Особенности организации и обеспечения сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста - Медицина дипломная работа
Главная
Медицина
Особенности организации и обеспечения сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста
Основные понятия, причины, этиология, патогенез и клинические проявления заболеваний. Характеристика стадий прогрессирующей деменции альцгеймеровского типа. Диагностика и профилактика старческой деменции. Основные методы лечения для поддержания больных.
посмотреть текст работы
скачать работу можно здесь
полная информация о работе
весь список подобных работ
Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края
Цикловая комиссия «Сестринское дело»
НА ТЕМУ: Особенности организации и обеспечении сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста
Руководитель дипломной работы Врач-невролог, преподаватель дисциплины «Сестринское уход в неврологии, психиатрии и наркологии
Дипломная работа содержит 62 страниц машинописного текста , имеет 3 таблицы, 1 приложение и список использованной литературы, который содержит 17 пунктов.
Проблема изучаемого материала достаточно актуальна и востребована.
· Изучение изменений со стороны психики у пожилых людей, и их клинических особенностей у лиц различных возрастных групп.
· Изучение причин психических нарушений при различных формах сенильных психозов, приводящих к деменции.
· Диагностика, выявление основных клинических проявлений деменции, степени их выраженности и возможности медикаментозной коррекции нарушений психики.
· Выявление оптимальных вариантов сестринской помощи лицам с различными проявлениями интеллектуально - мнестических нарушений.
· Выработка путей и методов устранения проблем и забот лиц пожилого и старческого возраста.
· Доказательство значимости данной проблемы в системе здравоохранения и в социальной сфере человечества путем исследования основных проблем пациента.
· Изучить клинику состояний, ведущих к изменениям со стороны психики у лиц различных возрастных групп.
· Детально ознакомиться с изменениями у лиц пожилого и старческого возраста, их заботами и проблемами.
· Провести анкетирование для сбора и обработки статистических данных для прояснения картины данного заболевания и выяснение количества людей, которые нуждаются в наблюдении по поводу этой патологии.
· Изучение материалов, касающихся вопросов медицинской и социальной реабилитации пожилых лиц, подчеркивающих актуальность данной темы не только в настоящее время, но и в обозримом будущем.
Объектом исследования в данной работе является процесс организации и обеспечения сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста.
Предметом исследования в данной работе являются пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие диагноз «сенильная деменция» или симптомы этого заболевания.
Работа содержит две главы, каждая из которых разделена на несколько разделов.
Первая глава (теоретическая часть) -«Старческая деменция. Её виды». В ней изложено полное описание деменции как самостоятельного заболевания и дается характеристика всем ее видам. Содержит 4 раздела:
§ Основные понятия, причины, этиология патогенез и клинические проявления заболеваний.
§ Диагностика и профилактика старческой деменции
§ Основные методы лечения для поддержания больных деменцией.
§ Общие принципы ухода и лечения за больными старческой деменции .
Вторая глава (практическая часть) - «Степень распространенности, анализ и статистические данные людей с признаками старческой деменции». Содержит 3 раздела:
§ Оценка мировой и государственной распространенности заболевания «старческая деменция».
§ Сбор и анализ данных людей с симптомами старческой деменцией и работы ученых и врачей, затрагивающих в своих трудах темы заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста.
§ Организация сестринской помощи при сенильных психозах у лиц пожилого и старческого возраста.
Выводы были сделаны в процессе проведенного статистического анализа, изучения литературы и проведения анкетирования.
Использование проведенного исследования и его результатов возможно в психоневрологических отделений стационаров и амбулаторий.
Снижение памяти приводит не только к потере трудоспособности вследствие утраты профессиональных навыков, но и, в далеко зашедших случаях, к утрате навыков самообслуживания, что заметно сказывается на уровне жизни людей пожилого возраста.
· Изучение изменений со стороны психики у пожилых людей, и их клинических особенностей у лиц различных возрастных групп.
· Изучение причин психических нарушений при различных формах сенильных психозов, приводящих к деменции.
· Диагностика, выявление основных клинических проявлений деменции, степени их выраженности и возможности медикаментозной коррекции нарушений психики.
· Выявление оптимальных вариантов сестринской помощи лицам с различными проявлениями интеллектуально - мнестических нарушений.
· Выработка путей и методов устранения проблем и забот лиц пожилого и старческого возраста.
· Доказательство значимости данной проблемы в системе здравоохранения и в социальной сфере человечества путем исследования основных проблем пациента.
Для достижения поставленных целей дипломной работы необходимо решить следующие задачи:
· Изучить клинику состояний, ведущих к изменениям со стороны психики у лиц различных возрастных групп.
· Детально ознакомиться с изменениями у лиц пожилого и старческого возраста, их заботами и проблемами.
· Провести анкетирование для сбора и обработки статистических данных для прояснения картины данного заболевания и выяснение количества людей, которые нуждаются в наблюдении по поводу этой патологии.
· Изучение материалов, касающихся вопросов медицинской и социальной реабилитации пожилых лиц, подчеркивающих актуальность данной темы не только в настоящее время, но и в обозримом будущем.
Объектом исследования в данной работе является процесс организации и обеспечения сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста.
Предметом исследования в данной работе являются пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие диагноз «сенильная деменция» или симптомы этого заболевания.
Работа содержит две главы, каждая из которых разделена на несколько разделов.
Первая глава (теоретическая часть) -«Старческая деменция. Её виды». В ней изложено полное описание деменции как самостоятельного заболевания и дается характеристика всем ее видам. Содержит 4 раздела:
1.Основные понятия, причины, этиология патогенез и клинические проявления заболеваний.
2. Диагностика и профилактика старческой деменции
3. Основные методы лечения для поддержания больных деменцией.
4. Общие принципы ухода и лечения за больными старческой деменции.
Вторая глава (практическая часть) - «Степень распространенности, анализ и статистические данные людей с признаками старческой деменции». Содержит 3 раздела:
1. Оценка мировой и государственной распространенности заболевания «старческая деменция».
2. Сбор и анализ данных людей с симптомами старческой деменцией и работы ученых и врачей, затрагивающих в своих трудах темы заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста.
3. Организация сестринской помощи при сенильных психозах у лиц пожилого и старческого возраста.
Учитывая вышеизложенное, я решила более детально изучить данную тему, роль и задачи среднего медперсонала в оказании помощи пожилым людям, страдающим изменениями со стороны психической сферы.
Глава 1. Старческая деменция. Виды
1.1 Основные понятия, причины, этиология патогенез и клинические проявления заболеваний
Деменцией называют слабоумие, которое является приобретенным и в основном, наступает у пациентов в пожилом возрасте. Деменция не может быть врожденной, поэтому ее не стоит путать с формами слабоумия от рождения.
Если рассматривать эту проблему с социальной стороны, то можно сказать, что человек до заболевания был вполне адекватен в поведении, умел производить простейшие логические операции, мог обслуживать себя самостоятельно. Но после того, как наступило данное заболевание, эти функции частично или полностью утрачиваются.
Деменция может возникнуть не только в процессе старения. Также на это могут повлиять воспалительные заболевания головного мозга, травмы, воздействия токсинов, инсульты. Это состояние может быть как самостоятельным явлением, так и следствием, признаком какой-то болезни (болезни Альцгеймера, болезни Пика, болезни Паркинсона).
Обычно под термином деменция понимают и сосудистые изменения, которые происходят в головном мозге и дают соответствующие симптомы.
Деменция, несомненно, сказывается на обычной жизни человека, изменяя при этом и жизнь окружающих.
Проявления ее многогранны - это не только беспричинные депрессивные состояния, отстраненность, но и нарушения со стороны речи, памяти, логики и внимания. Подобные изменения с людьми, страдающими деменцией, приводят к тому, что они вынуждены оставить работу, к необходимости в постоянном присмотре со стороны родственников или сиделки. При этом люди, страдающие деменцией, малообучаемы. Самое ужасное, что их практически невозможно заинтересовать чем-либо новым, чтобы компенсировать утраченные навыки.
Симптомы старческой деменции. Деменция может выражаться в различной форме по степени тяжести. Каждой форме присущи определенные симптомы.
§ Легкая форма - при этой форме заболевания происходит снижение социальной активности пациента (уход с работы в любое время, невозможность общаться с родными, друзьями), апатичности к внешнему миру (безразличие к новостями, отказ от привычных увлечений и хобби). При этом человек самостоятельно может обслужить себя, он обладает всеми гигиеническими навыками, может сам оставаться дома без негативных последствий. Может показаться, что человек просто чем-то озадачен, у него депрессия или ощущение простой замкнутости.
§ Умеренная форма - следующий, более тяжелый этап. Пациенты в значительной степени теряют привычные навыки (включить телевизор, любой прибор, газовую плиту самостоятельно становится невозможно). Они не могут оставаться сами в доме, страдают от одиночества, испытывают тревожно-депрессивные состояния, страх. В этом состоянии человек сохраняет гигиенические навыки, контролирует свои физиологические процессы и потребности, но нуждается в пассивном контроле со стороны близких. Выраженное слабоумие сопровождается развитием амнестической афазии, начальными явлениями сенсорной афазии и апраксии. Эти расстройства в некоторых случаях выражены резко, и клиническая картина начинает напоминать болезнь Альцгеймера. Характерны нарушения сна: больные засыпают и пробуждаются в неопределенное время, продолжительность (обычно глубокого сна) колеблется от 2--4 до 20 ч. Одновременно появляются периоды продолжительного бодрствования. Если они приходятся на ночное время, то больные бродят по квартире, выполняют привычные бытовые действия, например, зажигают газ, ставят на конфорку пустую кастрюлю, открывают краны. Если больные находятся в больнице, то поправляют постель соседей, деловито заглядывают под кровати и т.д. Часто подобная деятельность проявляется в форме «сборов в дорогу»; при этом больные собирают в узел постельное и личное белье, что-то ищут, сидят на кровати или топчутся около нее. На задаваемые вопросы часто отвечают, что им нужно ехать, нередко говорят «домой, к маме».
§ Тяжелая форма - последняя стадия деменции. В этой стадии пациент становится невменяемым, неконтролируемым, чем значительно усложняет жизнь близким и родственникам. Объяснить что-то, убедить такого человека невозможно. Он не может осуществить элементарных вещей - держать ложку, ходить на унитаз, пользоваться зубной щеткой. Ежедневные напоминания ни к чему не приведут. Близкие должны часть функций перенять на себя - кормление, уход, туалет, гигиена тела. При этом хорошо, если пациент не сопротивляется, в некоторых случаях дементные больные яростно воспринимают любую помощь со стороны.
Поскольку морфологической основой деменции является тяжелое органическое поражение центральной нервной системы, причиной данной патологии может быть любое заболевание, способное вызвать дегенерацию и гибель клеток коры головного мозга.
Прежде всего следует выделить специфические виды деменции, при которых деструкция коры головного мозга является самостоятельным и ведущим патогенетическим механизмом заболевания: болезнь Альцгеймера ,деменция с тельцами Леви, болезнь Пика, болезнь Крейтцфельтда - Якоба и конечно же ДЭП.
Клинически различают лакунарную и тотальную формы деменции:
Для лакунарной деменции характерны своеобразные изолированные поражения структур, ответственных за интеллектуальную деятельность. При этом, как правило, больше всего страдает кратковременная память, так что пациенты вынуждены постоянно делать заметки на бумаге. По наиболее выраженному признаку эту форму деменции нередко называют дисмнестическим слабоумием или нарушением памяти.
Однако критическое отношение к своему состоянию сохраняется, а эмоционально-волевая сфера страдает незначительно (чаще всего выражены лишь астенические симптомы - эмоциональная лабильность, слезливость, повышенная чувствительность).
Типичным примером лакунарной деменции являются начальные стадии наиболее распространенной формы слабоумия - болезни Альцгеймера.
Рассмотрим варианты развития деменции для полноты и ясности картины данного заболевания.
Врачи и философы Древней Греции и Рима считали, что старость наступает с ослаблением рассудка, однако лишь в 1901 году немецкий психиатр Алоис Альцгеймер отметил случай болезни и впервые описал клинику патологии у женщины в возрасте 56 лет. Врача насторожило то, что у пациентки возникли ранние признаки проявления старческого слабоумия. Он опубликовал клинический анализ данного заболевания в 1906 году, после того как пациентка, за которой он наблюдал, скончалась. Посмертное исследование показало своеобразные дегенеративные изменения в клетках коры головного мозга пациентки.
Впоследствии такого рода нарушения были обнаружены и в тех случаях, когда болезнь манифестировала значительно позже. Это стало переворотом во взглядах на природу старческого слабоумия - до этого считалось, что старческая деменция является следствием атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. И болезнь стала носить имя ее открывателя.
Диагноз болезни Альцгеймера на протяжении большей части двадцатого века ставили лишь относительно молодым пациентам, у которых первые симптомы деменции появились в возрасте от 45 до 65 лет. Постепенно диагноз стали ставить независимо от возраста, хотя какое-то время для описания болезни у лиц старше 65 лет всё ещё использовали термин «сенильная деменция альцгеймерского типа» (SDAT), приберегая «классический» диагноз болезни Альцгеймера для более молодых. В итоге термин «болезнь Альцгеймера» был формально принят в медицинскую номенклатуру как название заболевания, диагностируемого независимо от возраста при наличии соответствующих симптомов, развивающихся характерным образом и сопровождающихся появлением типичных нейропатологических признаков.
Деменция альцгеймеровского типа сегодня является самым распространенным видом старческого слабоумия, и составляет, по разным данным, от 35 до 60% всех случаев органической деменции.
· возраст (наиболее опасный рубеж - 80 лет);
· наличие родственников, страдающих болезнью Альцгеймера (риск многократно повышается, если патология у родственников развилась до 65 лет);
· повышенный уровень липидов в плазме крови;
· заболевания, протекающие с хронической гипоксией (дыхательная недостаточность, тяжелые анемии и т.п.);
· отсутствие активной интеллектуальной деятельности в течение жизни;
Встречается реже болезни Альцгеймера, и среди заболевших больше женщин, чем мужчин. Патологический субстрат -- изолированная атрофия коры в лобных, реже в лобно-височных отделах мозга.
· Изменения в эмоционально-личностной сфере: грубые расстройства личности, полностью отсутствует критика, поведение характеризуется пассивностью, аспонтанностью, импульсивностью; грубость, сквернословие, гиперсексуальность; нарушена оценка ситуации, отмечаются расстройства воли и влечений.
· Изменения в когнитивной сфере: грубые нарушения мышления; автоматизированные навыки (счёт, письмо, профессиональные штампы и т. д.) сохраняются довольно долго. Расстройства памяти появляются значительно позже, чем изменения личности, и не столь грубо выражены, как при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
Болезнь Крейцфельдта-Якоба -- прогрессирующее дистрофическое заболевание коры большого мозга, базальных ганглиев и спинного мозга. Считается основным проявлением губчатой энцефалопатии (прионная болезнь).
Заболевание впервые описано в 1920 году Гансом-Герхардом Крейцфельдтом. В 1921 году Альфонс Якоб отметил сочетание при этой патологии психических нарушений с симптомами поражения передних рогов спинного мозга, экстрапирамидной и пирамидной системы, и определил заболевание как спастический псевдосклероз или энцефалопатию с рассеянными очагами поражения ткани мозга.
Так, возраст дебюта классической формы варьируется от 17 до 87 лет (средний возраст -- 64 года), в то время как средний возраст новой формы значительно меньше и составляет 29 лет.
· около 40 % больных со спорадической формой имеют подострое течение с прогрессирующими когнитивными нарушениями, в 40 % случаев встречаются мозжечковые нарушения, в 20 % -- их комбинация.
· клиническая картина включает расстройства поведения, нарушения высших корковых функций, корковые нарушения зрения (вплоть до корковой слепоты), мозжечковую дисфункцию, сочетание пирамидной и экстрапирамидной симптоматики
· эпилептические припадки -- практически у всех больных развиваются фокальные, в том числе миоклонус века, миоклонус губы и/или вторично-генерализованные миоклонические припадки, которые могут провоцироваться фоно- и фотостимуляцией, тактильным раздражением (прикосновением). У большинства больных во время ЭЭГ-исследования выявляются характерные периодические или псевдопериодические пароксизмы острых волн и/или спайков на общем замедленном низкоамплитудном фоне биоэлектрической активности головного мозга.
Болезнь возникает в семьях, где наследуется повреждение гена для прионового белка. Дефектный прионовый белок является намного более подверженным спонтанному превращению в прион. Признаки и ход болезни подобны классической форме.
Новая форма болезни появилась впервые в 1995 году в Великобритании и с того момента от нее умерло не более 100 человек. Вероятнее всего, что они заразились мясными продуктами, содержащими бычьи прионы из мозга «бешеных коров». В отличие от «классической» формы болезнь поражает и молодых людей в возрасте около 20 лет. В первую очередь она проявляется в изменении личности. Люди теряют интерес к своему хобби, сторонятся своих самых близких людей, поддаются депрессиям. Далее следует похудание, нарушение координации движений. Пациент не способен сам о себе позаботиться, не соблюдает основные правила гигиены, не может без чужой помощи поесть. Повреждение мозга все больше и больше нарушает основные жизненные функции, и, наконец, пациент умирает. В отличие от классической формы при новом варианте болезни Крейцфельдта -- Якоба отдалено наступление слабоумия, и пациент очень долго осознает свое ухудшающееся состояние.
· психические расстройства и сенсорные нарушения,
· характерны глобальные когнитивные нарушения и атаксия.
· описано несколько случаев заболевания, дебютировавшего с корковой слепоты (вариант Heidenhain).
· эписиндром представлен также миоклоническими припадками.
· мозжечковая симптоматика выявляется в 100 %
Клиническими критериями деменции при БКЯ являются:
· быстро прогрессирующая -- в течение 2 лет -- («опустошающая») деменция с дезинтеграцией всех высших корковых функций; пирамидные нарушения (спастические парезы);
· экстрапирамидные нарушения (хореоатетоз);
1. Продромальный период -- симптомы неспецифичны и возникают примерно у 30 % больных. Они появляются за недели и месяцы до возникновения первых признаков деменции и включают астению, нарушения сна и аппетита, внимания, памяти и мышления, снижение массы тела, потерю либидо, изменение поведения.
2. Инициальный период -- для первых признаков заболевания обычно характерны зрительные нарушения, головные боли, головокружение, неустойчивость и парестезии. У основной части больных постепенно развивается, реже -- острый или подострый дебют. В некоторых случаях, как при так называемых амиотрофических формах, неврологические знаки могут предшествовать началу деменции.
3. Развернутый период -- обычно отмечается прогрессирующий спастический паралич конечностей с сопутствующими экстрапирамидными знаками, тремором, ригидностью и характерными движениями. В других случаях может отмечаться атаксия, падение зрения или мышечная фибрилляция и атрофия верхнего двигательного нейрона.
1. Терминальный период -- тяжелая деменция вплоть до маразма. Все прионозы -- быстро прогрессирующие заболевания. Течение может быть подострым, но обычно приводит к смерти не более чем через 1-2 года от момента четко очерченной клинической манифестации. Средняя длительность спорадической -- около 8 месяцев. Длительность новой формы больше и достигает в среднем 16 месяцев. Средняя длительность наследственной формы -- 26 месяцев, после чего наступает смерть.
Дисциркуляторная энцефалопатия (сосудистая деменция)
Слабоумие сосудистого генеза занимает второе место по распространенности после деменции альцгеймеровского типа, и составляет около 20% от всех видов слабоумия.
При этом, как правило, отдельно рассматривают деменцию, развившуюся после сосудистых катастроф, таких как:
1. Геморрагический инсульт (разрыв сосуда).
2. Ишемический инсульт (закупорка сосуда с прекращением или ухудшением кровообращения в определенном участке).
В таких случаях происходит массивная гибель клеток головного мозга, и на первый план выступает так называемая очаговая симптоматика, зависящая от локализации пораженного участка (спастические параличи, афазия, агнозия, апраксия и т.п.).
Так что клиническая картина постинсультной деменции весьма разнородна, и зависит от степени поражения сосуда, ареала кровоснабжаемой области головного мозга, компенсаторных возможностей организма, а также от своевременности и адекватности медицинской помощи, оказанной при сосудистой катастрофе.
Деменции, возникающие при хронической недостаточности кровообращения, развиваются, как правило, в пожилом возрасте, и демонстрируют более однородную клиническую картину.
Наиболее часто причинами деменции сосудистого типа становятся гипертоническая болезнь и атеросклероз - распространенные патологии, для которых характерно развитие хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Вторая большая группа заболеваний, приводящих к хронической гипоксии клеток головного мозга - поражения сосудов при сахарном диабете (диабетическая ангиопатия) и системных васкулитах, а также врожденные нарушения строения сосудов головного мозга.
Острая недостаточность мозгового кровообращения может развиться при тромбозе или эмболии (закупорке) сосуда, что нередко происходит при мерцательной аритмии, пороках сердца, при заболеваниях, протекающих с повышенной склонностью к тромбообразованию.
Факторы риска. Наиболее значимые факторы риска развития деменции сосудистого генеза:
· гипертоническая болезнь, или симптоматическая артериальная гипертензия;
· повышенный уровень липидов в плазме крови;
· сердечные патологии (ишемическая болезнь сердца, аритмии, поражение клапанов сердца);
· системные васкулиты (заболевания сосудов).
-афазия - разного рода нарушения уже сформировавшейся речи;
-апраксия (буквально "бездеятельность") - затруднения при выполнении целенаправленных действий при сохранности способности к движению;
Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Методы предупреждение травм и несчастных случаев у таких пациентов. Профилактика осложнений у лежащих больных. Использование коммуникативных навыков при взаимодействии с пациентом. реферат [28,8 K], добавлен 23.12.2013
Определение людей пожилого и старческого возраста. Рассмотрение особенностей хирургического лечения грыж у возрастных групп. Летальность при плановых операциях; частота сопутствующих заболеваний. Зависимость уровня летальности от возраста пациентов. презентация [1,5 M], добавлен 05.02.2015
Предрасполагающие факторы заболевания. Клинические проявления болезни. Возможные осложнения. Особенности диагностики рака желудка. Методы лечения и профилактика. Основные проблемы пациентов с синдромом новообразований. Особенности ухода за больными. курсовая работа [27,4 K], добавлен 12.02.2015
Понятие психического расстройства и заболеваний в предстарческом и старческом возрасте, их клинические особенности. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга. Судебно-психиатрическая экспертиза при психозах старческого возраста. контрольная работа [35,6 K], добавлен 03.02.2011
Морфологическое строение и физиологические особенности органов дыхания у детей первых лет жизни. Этиология и патогенез острого стеноза гортани. Клинические проявления, диагностика, лечение и профилактика. Работа фельдшера при оказании помощи пациенту. дипломная работа [959,5 K], добавлен 21.06.2015
Понятие пролежней, причины и места их возникновения у пациентов; факторы риска, клинические проявления. Характеристика стадий пролежней; осложнения, осмотр, диагностика и лечение. Уход и профилактика пролежней у больных в деятельности медицинского брата. курсовая работа [36,4 K], добавлен 27.04.2014
Основные особенности больных пожилого и старческого возраста, принципы ухода за ними. Анализ возрастных изменений сердечнососудистой системы. Клиника, диагностика и лечение гипертонической болезни, а также основы организации ухода и лечения больных ею. курсовая работа [457,7 K], добавлен 24.09.2010
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу .
© 2000 — 2021
Особенности организации и обеспечения сестринской помощи при сенильных психозах (старческой деменции) у пациентов пожилого и старческого возраста дипломная работа. Медицина.
Сочинение По Русскому 9 Класс Огэ
Реферат по теме Бионеорганическая химия
Курсовая работа по теме История развития отечественного гражданского права в XVIII - начале XX вв.
Дипломная работа: Маркетинговые коммуникации
Эссе Значение Психологических Знаний Для Педагогической Практики
Курсовая работа по теме Анализ проблем закупочной логистики в ООО ПКФ 'Спецсталь'
Дипломная работа по теме Анализ развития творческих способностей учащихся на внеклассных занятиях
Ответ на вопрос по теме Подробные ответы на билеты по предмету 'Экология человека'
Сочинение На Тему День России 12 Июня
Историческое Сочинение Александр 1
Реферат: «Использование информационных технологий для изучения детерминант экономического развития»
Дипломная работа по теме Пульсометрия как метод оценки восстановления легкоатлетов-бегунов в тренировочном периоде
Реферат: Занятость населения и проблемы ее регулирования в рыночном хозяйстве. Скачать бесплатно и без регистрации
Сочинение 9.3 Список Понятий
Реферат: Греко-перські війни. Афінська демократія за Перікла
Реферат: К вопросу о вентиляции
Реферат по теме Новый передел мира на пороге III тысячелетия: геополитический и историософский аспект
Конспекты лекций: Математическая статистика
Роль Воспитания Эссе
Этические Проблемы Науки Эссе
Интеграция логистического оператора ЗАО "СТС-Логистикс" в сеть поставок фокусной компании - Маркетинг, реклама и торговля дипломная работа
Экологические преступления: понятие, виды, особенности квалификации и назначения уголовного наказания - Государство и право курсовая работа
Опека и попечительство как формы правовой защиты граждан - Государство и право дипломная работа