Ошибка диагноза

Про свои удачные случаи врачи рассказывают охотно. Про неудачные молчат, и зря, потому что учат как раз вторые. Эта история из моей практики, детали изменены так, что узнать конкретного человека невозможно. Все остальное было ровно так.

Как это выглядело

Женщина, 74 года. Привезла дочь. Направление от невролога: подозрение на деменцию, рекомендована консультация психиатра.

По приезду в клинику дочь успела рассказать мне примерно все. Мама последние полгода стала другая. Забывает, где лежат вещи. Перестала готовить, хотя всю жизнь готовила по праздникам на двадцать человек. Не помнит, звонила ли внучке. Сидит целыми днями. Один раз не смогла вспомнить, какой сейчас месяц.

На приеме пациентка отвечала тихо, глядя в стол. Тесты выполнила плохо. По короткой шкале оценки психического статуса получилось 22 балла из 30. Ориентировалась во времени с ошибками, счет не дался совсем.

Все сходилось. Возраст, полгода нарастания, объективные данные от родственника, снижение по тесту, направление коллеги.

Я поставила предварительный диагноз когнитивного расстройства, назначила дообследование, дала рекомендации по режиму и безопасности дома и записала на повтор через месяц. И это была ошибка.

Почему я в нее поверила

Когда пациента приводят с готовым диагнозом от другого специалиста, происходит вещь, о которой мы редко говорим вслух. Мы начинаем не с вопроса «что здесь происходит», а с вопроса «подтверждается ли то, что написано в направлении». Это разные задачи. Первая заставляет смотреть широко, вторая заставляет искать подтверждения.

Это называется эффектом якоря, и он описан во всех учебниках по клиническому мышлению. Проблема в том, что описан он для других врачей. Про себя каждый из нас уверен, что уж он-то мыслит непредвзято.

Плюс возраст. Семьдесят четыре года плюс жалобы на память в голове врача складываются автоматически, и складываются в одну сторону.

Так, я опять залезла в общие рассуждения. Возвращаюсь к тому четвергу, когда они пришли на повторный прием.

Фраза, которая все изменила

Через месяц они пришли снова. Пока пациентка выходила, дочь сказала между прочим:

«Она ведь еще до всего этого сериал свой перестала смотреть. Раньше не пропускала ни одной серии, а тут просто выключила и больше не включала. Это где-то на месяц раньше было, чем она про месяц забыла».

И вот тут у меня внутри что-то щелкнуло.

Потому что порядок симптомов важнее их набора. Если сначала пропал интерес, а память поехала потом, это одна история. Если сначала поехала память, а потом человек перестал заниматься тем, что не получается, это совсем другая история.

Я вернулась к своим же записям с первого приема. И нашла там строчку, которую сама написала месяцем раньше и не связала ни с чем: «муж умер восемь месяцев назад, длительно болел, ухаживала сама».

Я это записала. И прошла мимо.

Что оказалось на самом деле

Тяжелая депрессия. У пожилых она часто выглядит не как тоска, а как остановка: человек перестает что-либо делать, замедляется, теряет память и внимание, потому что для памяти нужна концентрация, а для концентрации нужны силы. Это состояние называют депрессивной псевдодеменцией.

И самое обидное, что признаки, отличающие ее от настоящей деменции, были прямо передо мной на первом приеме. Я их видела. Я их просто не сложила.

Признаки депрессивной псевдодеменции

Начало — относительно четкое, часто можно назвать месяц и событие

Жалуется сам пациент, активно и обычно преувеличивая

Ответы на тесты: «Не знаю», без попытки. Сдается сразу

Хуже с утра, к вечеру немного легче

Ориентация обычно сохранена

Первым пропали интерес и удовольствие, потом память

Самообслуживание - может, но не хочет

Ранние пробуждения, тяжелое утро

Признаки деменции

Начало — незаметное, размытое, семья не может сказать когда

Семья жалуется. Пациент преуменьшает или отрицает

Ответы на тесты: старается, ищет, придумывает, отвечает приблизительно

Хуже к вечеру, бывает ночное беспокойство и блуждание

Ориентация страдает рано

Первыми пропали память и навыки, интерес позже

Самообслуживание - Хочет, но постепенно не может

Разрушение цикла сна и бодрствования

Особенно показательным был пункт про «не знаю». Она не пыталась угадать. Человек с деменцией обычно старается, ему важно справиться, он строит догадки. Человек в депрессии не старается, потому что заранее уверен, что не сможет, и потому что ему все равно.

Что было дальше

Мы начали лечить депрессию. Осторожно, с малых доз, с учетом возраста и сопутствующих препаратов. Плюс работа с горем, потому что восемь месяцев она хоронила мужа в одиночку и ни разу об этом ни с кем не говорила.

Через три месяца по тесту стало 27 баллов вместо 22. Она снова готовила. Про сериал я не спрашивала, но дочь сказала сама.

Скажу честно про прогноз, потому что сказки тут неуместны. Депрессия в пожилом возрасте не всегда безобидна: у части таких пациентов через несколько лет все-таки развивается настоящая деменция, и поздняя депрессия считается одним из факторов риска. Поэтому мы наблюдаем ее до сих пор. Но эти три года она прожила как человек, а не как диагноз, и это не мелочь.

Чего мне стоила эта ошибка

Месяц. Формально всего месяц, между первым и вторым приемом. Звучит немного.

Только вот дочь весь этот месяц жила с мыслью, что теряет мать. Она уже начала читать про пансионаты. Она уже разговаривала с матерью тем особым голосом, каким разговаривают с человеком, который больше не совсем здесь. И вот это, честно говоря, восстанавливается дольше, чем баллы по шкале.

А еще я думаю про то, что она попала ко мне на повторный прием. Многие не попадают. Люди получают диагноз, принимают его как приговор и больше не приходят, потому что зачем ходить, если это все равно не лечится. И я до сих пор думаю, сколько таких женщин сидят сейчас по домам с диагнозом, который на самом деле...

Что я поменяла в своей работе

• Всегда спрашиваю, что пропало первым. Не что беспокоит сейчас, а именно порядок. Интерес раньше памяти или память раньше интереса. Этот вопрос стоит секунд десять и разворачивает картину целиком.

• Диагноз, с которым пациента прислали, теперь для меня гипотеза, а не данные. Я стараюсь сначала собрать свою картину и только потом открыть направление. Получается не всегда, но правило есть.

• Смотрю не только на то, что человек не смог, а на то, как он не смог. Сдался или старался. Это иногда информативнее самих баллов.

• Если в анамнезе есть утрата в последние год-полтора, я ставлю себе мысленную галочку и не даю ей потеряться среди прочих строчек. Именно так я и потеряла ту строчку про мужа.

• И последнее, не смотря на то что звучит банально. На сложных случаях я задаю себе вопрос: а что, если ровно наоборот? Иногда ответ занимает три секунды. Иногда меняет все.

И еще одно

Я долго думала, стоит ли вообще писать такие тексты. Пациенты, читая про врачебные ошибки, могут начать доверять меньше. Но мне кажется, что происходит наоборот. Врач, который никогда не ошибается, существует только в рекламе. А тот, кто может назвать свою ошибку вслух и объяснить ее механизм, скорее всего, ловит их и у себя, и вовремя.

Если у кого-то из ваших близких недавно появились проблемы с памятью, а перед этим была утрата, переезд или тяжелая болезнь, скажите об этом врачу отдельно и прямо. Это может изменить диагноз.