ОПУХОЛИ ИЗ КРАСНОЙ КНИГИ: СИНОВИАЛЬНАЯ САРКОМА

HSO talks

Автор: Алина Рассолова

Администратор: Полина Петрова

Литературный редактор: Олеся Губина

Фактчекер: Гузель Рафикова

Верстальщик: Ксюша Кутчер

Синовиальная саркома (СС) — редкая мезенхимальная опухоль, встречающаяся в 5-10% случаев среди сарком мягких тканей.

Наименование «синовиальная саркома» появилось в начале XX-го века, когда исследователи выдвинули гипотезу о ее синовиальном происхождении: благодаря микроскопическому сходству данной опухоли и синовиальной оболочки, а также склонности СС возникать рядом с суставами. Однако на данный момент не существует единого мнения относительно гистогенеза СС. В международной классификации сарком мягких тканей СС относится к саркомам с неясной дифференцировкой.

Как правило, CC встречаются у пациентов до 50 лет, при этом треть из них младше 30 лет, у мужчин – несколько чаще, чем у женщин.

Причастность внешних или наследственных факторов к развитию СС на текущий момент не доказана, но в литературе описываются случаи радиационно-индуцированной синовиальной саркомы – крайне редкого явления. 

Какие симптомы?

СС примерно в 70% случаев поражают мягкие ткани около крупных суставов конечностей (коленных, тазобедренных), лодыжек. Реже СС возникают в области туловища (16%), грудной клетки (5%) и шеи (6%). 

Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли. Часто первым проявлением является безболезненное уплотнение. Если СС развивается рядом с нервом, то по мере роста могут нарастать боль и онемение. В конечностях пациент обычно обнаруживает глубоко расположенное образование, увеличивающееся в диаметре, плотное по консистенции, слегка подвижное (если не прикреплено к кости или фасции). Учитывая неспецифическую клиническую картину, молодой возраст и схожесть с такими заболеваниями, как миозит, тендинит, бурсит, время от манифестации симптомов до постановки диагноза в среднем составляет два года.

Метастазы развиваются у 30-60% пациентов. Самая типичная их локализация при СС - легкие (94%), далее по частоте - лимфатические узлы (4-18%) и кости (8-11%).

Как диагностировать?

Диагноз СС обычно верифицируется на основании гистологического заключения и подтверждается наличием хромосомной транслокации t(X;18), ранее известной как SYT. Это транслокационное событие между геном SS18 на хромосоме 18 и одним из трех генов SSX (SSX1, SSX2 и SSX4) на хромосоме X приводит к наличию гена слияния SS18-SSX. Белки слияния SS18:SSX1 и SS18:SSX2 (редко SS18:SSX4) экспрессируются у 95 % пациентов с СС и играют важную роль в диагностике. Слитые белки связываются с комплексом BAF и приводят к активации Sox2, необходимого для пролиферации клеток СС. 

Гистологически выделяют 2 подтипа СС: монофазный и бифазный. Монофазный подтип может быть представлен  либо веретеновидными клетками, расположенными в виде листов, с минимальным количеством цитоплазмы и темными атипичными ядрами (наиболее распространенный), либо эпителиальными, образующими железистоподобные структуры (более редкий и недостаточно изученный). Двухфазный подтип включает как веретеноподобные клетки, так и эпителиальные. Описаны также плохо дифференцированные (круглоклеточные), оссифицирующие и миксоидные подтипы.

Более 90% СС имеют очаговую экспрессию цитоплазматических цитокератинов (CK) и мембранную экспрессию EMA (эпителиального мембранного антигена). К другим маркерам относятся: 

• BCL-2 (диффузная экспрессия присутствует у 98% пациентов);
• CD-99 (чаще всего цитоплазматический, в некоторых случаях мембранный, присутствует у 60% пациентов);
• кальпонин (может помочь дифференцировать СС с мелкокруглоклеточными опухолями, в которых кальпонин отсутствует).

Антитела SS18-fusion и SSX-CT высокочувствительны и специфичны к антигенам синовиальной саркомы, при совместном применении могут избавить от необходимости молекулярного тестирования (в большинстве случаев). 

Методы визуализации

КТ: визуализируется хорошо очерченное образование, обычно с точечными периферическими кальцинатами.

• Обязательно выполнение КТ грудной клетки для стадирования.

МРТ: на Т2-взвешенных изображениях могут определяться гипо-, изо- или гиперинтенсивные жировые участки. Области с высокой интенсивностью Т1-сигнала представляют собой кровоизлияния. Небольшие образования (менее 5 см) обычно периферические и выглядят как доброкачественные (с ровным контуром, не инфильтрируют окружающие ткани, однородные).

МРТ помогает выявить такие признаки “агрессии” СС, как поражение прилегающих костей, инвазия сосудов и мышц. В связи с этим проведение МРТ зачастую значимо для оценки  резектабельности опухоли.

Как лечить? 

При локализованной СС методом выбора является хирургическое лечение (широкое иссечение с краем 1-2 мм) на первом этапе. Достижение микроскопически отрицательного края резекции (резекция R0) – благоприятный прогностический фактор, и 40-70% пациентов (в зависимости от конкретного исследования) не столкнутся с рецидивом. Положительные края резекции (R1) требуют назначения лучевой терапии для снижения риска местного рецидива.

Лучевая терапия при локализованном заболевании может быть рекомендована как до, так и после операции. Проведение неоадъювантной ЛТ связано с более высокой частотой послеоперационных осложнений, в то время как ЛТ в адъювантном режиме может вызвать развитие фиброза и контрактур, ухудшающих долгосрочные функциональные результаты.

Учитывая высокую чувствительность к цитостатикам, СС является одним из подтипов сарком мягких тканей, при которых на первом этапе может быть проведена неоадъювантная ХТ. Она рассматривается для пациентов с размерами опухолевого очага >5 см и высокой степенью злокачественности с целью уменьшения размеров опухоли и возможности проведения органосохраняющего лечения. Было продемонстрировано влияние неоадъювантной химиотерапии на основе доксорубицина и ифосфамида на общую выживаемость, хотя такая тактика лечения не является стандартной.

Пациентам с местнораспространенной нерезектабельной или метастатической СС рекомендована системная лекарственная терапия. Основные препараты первой линии – доксорубицин и ифосфамид. Ожидаемая частота ответа – от 25 до 60%. Альтернативой при наличии сопутствующей кардиальной патологии, не позволяющей проводить терапию антрациклинами, является комбинация гемцитабина и доцетаксела. Однако данная комбинация уступает по эффективности доксорубицину и ифосфамиду.

Что касается 2-ой и последующих линий, ретроспективные исследования продемонстрировали частоту ответов до 15 % при терапии трабектедином. Также есть ограниченные данные по эффективности эрибулина, дакарбазина и высокодозного ифосфамида.

Единственным ТКИ, одобренным FDA и доступным на рынке для пациентов с синовиальной саркомой, является пазопаниб. Его эффективность была оценена в исследовании PALETTE (включало 38 пациентов с СС). Было отмечено улучшение медианы PFS на 3 месяца при назначении пазопаниба, по сравнению с плацебо. Также встречаются данные об ограниченной эффективности регорафениба.

В августе 2024 года в США был одобрен для медицинского применения афамитресген аутолейцел (Tecelra). В исследовании SPEARHEAD-1 у предлеченных (медиана количества линий – 3) пациентов удалось достичь частоты ответа 39% при медиане длительности ответа 6 месяцев.

Прогноз

Ожидаемая 5-летняя выживаемость у взрослых составляет 50-60%, а 5-летняя выживаемость без отдаленных метастазов – от 40 до 60%. 10-летняя выживаемость – около 25%. 

К благоприятным прогностическим факторам относятся молодой возраст, локализация первичной опухоли на конечностях, меньший размер первичной опухоли.

Take-home message 

• СС – редкая мезенхимальная опухоль, встречающаяся в 5-10% случаев всех мягкотканных сарком.
• СС чаще поражает мягкие ткани около крупных суставов рук и ног, реже возникает в области туловища, грудной клетки и шеи. 
• Диагноз СС обычно ставится на основании гистологического исследования и подтверждается наличием хромосомной транслокации t(X;18), она же SS18, SYT.
• Хирургическое лечение – метод выбора при локализованной СС.
• Основные препараты при системной лекарственной терапии – доксорубицин и ифосфамид. Также могут быть использованы гемцитабин, доцетаксел, трабектедин, эрибулин и пазопаниб.
• СС относится к опухолям с неблагоприятным прогнозом, 5-летняя выживаемость составляет 50-60%.