Опухолевый асцит: часть 3

Автор: Шумков Александр

Всем снова привет. Это заключительная часть по опухоль-ассоциированным асцитам. В предыдущих частях мы разобрали, что это вообще такое, как он возникает, как его правильно обозвать и как уточнить его причину. Сегодня мы узнаем, как помочь такому пациенту.

Существует проблема, что никто толком не знает, как вести опухолевый асцит, и каждый специалист видит это по-своему. На сегодняшний день нет критериев начала лечения и четких рекомендаций.

Врачи в вопросах опухолевого асцита опираются на данные лечения неопухолевых асцитов, но многие тактики, заимствованные оттуда, не возымеют должной эффективности здесь.

Итак, как ведут “другие” асциты:

Grade 1 -> общие правила (наблюдение, рекомендации в ограничении Na+)

Grade 2 -> Grade 1 + низконатриевая диета (70-90 миллиэквивалент/д) + диуретики

Grade 3 -> Grade 2 + терапевтический парацентез с синтетическими экспандерами плазмы или альбумин (8г на литр удаленной асцитической жидкости)

Рефрактерный асцит -> Grade 2 ± шунтирование или трансплантация печени

С опухоль-ассоциированными асцитами логика, в принципе, такая же: как только он начинает мешать пациенту - с ним нужно что-то делать. Цель - улучшение качества жизни.

Варианты подхода:

Диета

Предлагается по аналогии с лечением цирротического асцита, однако нет общего мнения насчет ограничения поваренной соли у пациентов с опухоль-ассоциированным асцитом (некоторые считают, что это ухудшит их качество жизни, не прибавив пользы).

В действительности, опухолевый асцит, как правило, высокоустойчив к низкосолевой диете, за исключением случаев, где причинный фактор - портальная гипертензия. В последнем случае можно расчитывать на незначительное облегчение состояния.

Важно помнить, что пациенты с асцитом имеют плохой аппетит, поэтому важно восполнить калорический дефицит.

Диуретики (средняя эффективность 43%)

В случае болезни печени комбинированная терапия “спиронолактон+фуросемид” считается эффективной на основе множества РКИ. К сожалению, таких данных нет для опухоль-ассоциированных асцитов, поэтому некоторыми специалистами диуретики могут считаться даже опасными.

Предполагается, что диуретики будут иметь максимальную полезность, когда асцит развивается через работу РААС, то есть они работают у определенных групп “злокачественного асцита”:

при перитонеальном карциноматозе эффективность ~40%
при портальной гипертензии (СААГ > 11г/л) эффективность наивысшая

В условиях дефицита доказательной базы клиницистам рекомендуют опираться на значения СААГ, отталкиваясь от наличия портальной гипертензии. В этом случае подойдет комбинированная терапия:

Спиронолактон 100 мг/сут + Фуросемид 40 мг/сут

с последующим повышением доз при неэффективности, чтобы достичь натриуреза и потери веса.

Лечебный парацентез

Главный подход в симптоматическом лечении асцита при перитонеальном карциноматозе, не вызванном раком яичника. Считается очень эффективным, облегчение одышки возникает в 90% случаев, и пациент отмечает это уже после нескольких литров слитой жидкости.

Важно понимать, что, за некоторыми исключениями, процедура является нетрудной в исполнении. Исключением являются ситуации, когда пациент уже имел много повторных курсов парацентеза - в этом случае рекомендовано УЗИ-наведение из-за риска припаивания кишечника к местам вкола.

Как правило, процедура требуется 1 раз в 1-2 недели (~10 сут) и за раз в среднем удаляется до 5 литров (считается, если удаляется до 5 литров жидкости, то в/в инфузия не требуется, за исключением случаев обезвоживания и пациентов с нестабильной гемодинамикой).

В отличие от пациентов с портальной гипертензией, пациенты с опухолевым асцитом способны выдерживать удаление огромных объемов жидкости (до 21 литра за раз), сохраняя при этом гемодинамическую стабильность. Поэтому на сегодняшний день остается противоречивым использование коллоидных растворов на фоне парацентеза: РКИ нет, а клинический опыт показывает, что это необязательно. Хотя важно понимать, что повторные курсы парацентеза приведут к гипоальбуминемии, поэтому пациентам необходимо рекомендовать белковые диеты.

Далее важно понимать, что в отсутствии лечения первичной опухоли карциноматоз по брюшине продолжит распространяться и в первую очередь могут попасть в зоны выполнения парацентеза, осложнив выполнение его как такового. В этих случая рекомендована УЗИ-навигация.

Повторные процедуры увеличивают риск кровотечения, боли, перфорации кишечника и перитонита -> УЗИ-навигация позволяет минимизировать риск осложнений.

Перитонеальные катетеры.

Главным недостатком опухолевого асцита является его рецидивность. Если ожидаемая продолжительность жизни пациента более 2-3 месяцев, а потребность в лечебных парацентезах чаще 1-го раза в неделю, то рекомендуют к использованию перитонеальный катетер. Он удобен в обращении, а главным его преимуществом является возможность к самодренированию, большая экономическая выгода как для учреждений, так и для пациента.

Существует 2 типа перитонеальных катетеров:

нетунеллированные
тунеллированные

Последние рекомендованы к использованию из-за меньшей частоты осложнений: так тунелированные имеют ~3% частоту перитонитов, а нетунеллированные ~25%. Также нетунелированные катетеры имеют склонность к подтеканию асцитической жидкости, целлюлитам, инфицированию, спонтанному закрытию; частота осложнений высокая - до 25%.

Контроль над асцитом достигается в 83-100% случаев с средней длительностью работы в 52 дня.

Перитонеовенозные шунты.

Они позволяют вернуть асцитическую жидкость в одном направлении в циркуляцию. Все вроде круто, шунт имитирует физиологический механизм возвращения транссудата в венозное русло. Однако очень много трудностей возникает перед, во время и после постановки шунта.

Проблемы перед постановкой шунта:

Во-первых, не существует проспективных РКИ по шунтам при опухоль-ассоциированных асцитах. Во-вторых, должны быть соблюдены определенные условия постановки шунта:

ожидаемая продолжительность жизни >3 месяцев
быстрое накопление жидкости после парацентеза

Противопоказания к процедуре:

портальная гипертензия
концентрация белка в асцитической жидкости >4,5г/л (риск окклюзии шунта)
болезни сердца, ХБП
локализованный асцит
геморрагический асцит
желтуха
плевральный выпот
расстройства свертывающей системы крови

Асцит, возникший на фоне ЗНО желудочно-кишечного тракта очень плохо реагирует на лечение шунтом (ответ лишь в 1-15% случаев)

2. Проблемы в момент постановки шунта:

требуется специалист, способный поставить шунт (процедура непростая)
периоперационная смертность 10-20% (в основном ДВС-синдром)

3. Проблемы после постановки шунта:

очень высокая частота (25-40%) осложнений: перегибы и окклюзии шунта у трети пациентов, а также другие осложнения: ДВС-синдром, инфекционные осложнения, ТЭЛА, отек легких
существует риск метастазирования опухоли по шунту; в кейсах посмертно это доказано не было, но и масштабных исследований никто не проводил - этот момент может быть недооценен

Другие подходы в опухолевым асцитам:

(к сожалению темы очень большие, думаю, что про них нужно писать отдельно)

региональное лечение
реинфузия бесклеточной и концентрированной асцитической жидкости (CART)
интраперитонеальная химиотерапия, циторедукция, гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC)
цитокины (TNF и INF)
инфекционные агенты (усиливают работу цитотоксических Т-клеток)
анти-VEGF

Итак, за 3 небольших статейки мы с вами окинули взглядом такую проблему, как опухоль-ассоциированный асцит. Тема, к сожалению, не пестрит РКИ и мета-анализами, поэтому на сегодняшний день множество тактик покрыто мраком “недоказательности”.

Литература:

John E. Niederhuber et al / Adeloff's clinical oncology
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s / Cancer. Principles and Practice of Oncology
Ann M. Berger, John L. Shuster Jr., Jamie H. Von Roenn / Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology
Mellar P. Davis MD FCCP, Petra Feyer, Petra Ortner, Camilla Zimmermann / Supportive Oncology
UpToDate

Evaluation of adults with ascites
Malignancy-related ascites
Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis