Опухолевый асцит: часть 2

Автор: Шумков Александр

Итак, в прошлый раз мы остановились на том, что диагноз “Асцит неясной этиологии” был установлен и правильно классифицирован. Теперь нужно разобраться, что с этим делать и как плыть дальше.

Как правило, диагноз “опухолевый асцит” появляется после установки ЗНО, однако в 20% случаев найти первичную опухоль так и не удается, и изучение асцитической жидкости может быть отличным подспорьем в диагностическом поиске. [1]

Определение причины асцита.

Первым этапом является диагностический парацентез, который выполняется:

всем пациентам с впервые выявленным асцитом
больным с ухудшением состояния и подозрением на инфицирование асцита
больным с подозрением на злокачественную опухоль

Как вы понимаете, в практике РФ это не самая ходовая тактика.

Диагностический парацентез (всегда лучше делать под контролем УЗИ):

Подготовить место и инструменты:

Игла 22G, желательно 2-3 см; для пациентов с ожирением можно использовать “спинальную” иглу 22G
Пробирки для забора материала (красная -> БХ, фиолетовая (c ЭДТА) -> для оценки количества клеток + пробирки для посевов, если нужно)

Главная задача не контаминировать образцы; стерильные перчатки необязательны, однако внимательным быть нужно.

2. Позиция пациента:

лежа с поднятым головным концом
очень редко на четвереньках или лежа лицом вниз на 2 каталках. Такая позиция нужна, если получение асцитической жидкости невероятно важно для диагноза, а самой жидкости немного (например, туберкулез). На деле такая позиция увеличит объем полученной жидкости всего на несколько миллилитров.

3. Выбор места укола:

По классике предпочтительнее брать материал в левом нижнем квадранте живота выше или ниже пупка, избегая рубцов (к ним может быть припаяна кишка в брюшной полости) и сосудов передней брюшной стенки.

Считается, что там более тонкая стенка, а объем жидкости, скапливающейся там больше. Более того в правом квадранте, как правило, проводится аппендэктомия (рубец), там есть слепая кишка, которая часто расширена в случае приема пациентом препаратов лактулозы.

Также потенциальным местом укола может быть 2 см ниже пупка. [3]

Если выбран левый квадрант, то можно немного повернуть пациента на левый бок, чтобы накопилась жидкость. Далее ориентировочно оценить область, куда колоть, по схеме и проперкутировать ее - убедиться, что там тупой звук (жидкость).

4. Обезболивание кожи по схеме “Z-track”, чтобы избежать подтекания асцитической жидкости после парацентеза (пункт необязательный, процедура не слишком болезненная).

Техника “Z-track” позволяет уменьшить вероятность развития нечастного, но неприятного осложнения парацентеза, как “подтекание асцитической жидкости”. Методика Z-track: перед вколом немного натянуть кожу, незначительно надавив на нее. Возникает нелинейный путь , что уменьшает вероятность утечки.

5. Установка иглы для парацентеза и забор жидкости также с использованием Z-track методики.

Париетальная брюшина очень эластичная, поэтому она вполне может не проколоться, а оператор получит сухой аспират, заключив, что жидкости там нет. Для избежания подобных ситуаций рекомендовано прокрутить шприц на 90 градусов и более.

Для анализа хватит 10-20 мл жидкости [3].

6. Удаление иглы.

Можно попросить параллельно покашлять: считается, что во время кашля, боль переносится легче.

Осложнения процедуры.

Встречаются очень редко:

утечка/подтекание асцитической жидкости (5%)
кровотечение (тяжелое <1%)
инфицирование (0,58-0,63%)

Итак, асцитическая жидкость у нас в руках. Что с ней делать дальше? Неплохо было бы ее поизучать.

Исследование асцитической жидкости.

Исследование должно ответить на следующие вопросы:

инфицирована ли жидкость?
есть ли портальная гипертензия?

На эти вопросы может ответить рутинное исследование.

Визуальная оценка асцитической жидкости

чистая с желтоватым отливом (наиболее частый вариант); а также может быть полностью прозрачной или бесцветной, если билирубин нормальный, а концентрация белка слишком мала. Обычно встречается при циррозе.
мутная, с прожилками - встречается при спонтанном бактериальном перитоните с 98% чувствительностью и 23% специфичностью.
опалесцирующая - встречается при циррозе с небольшим увеличением триглицеридов в асцитической жидкости. По сути своей особого клинического значения не имеет, случайно можно спутать с гноем.
молочная (хилезный) - встречается, когда триглицериды асцитической жидкости >> триглицериды плазмы. Это пример хилезного асцита, по некоторым данным его причиной может быть злокачественная опухоль [1].
кровавая - встречается в 22% опухоль-ассоциированных асцитов. Важно понимать, что в случае асцита неясного генеза, каждый пятый “кровавый” парацентез может объясняться случайным попаданием в расширенную коллатераль сосуда.
коричневая - тяжелая желтуха

2. Оценка сывороточно-асцитического-альбуминового градиента (СААГ).

Позволяет оценить наличие портальной гипертензии у пациента; метод более точен чем простое разделение асцитической жидкости на категории экссудат/транссудат.

СААГ = альбумин сыворотки - альбумин асцитической жидкости

Анализы должны быть взяты в один день!

СААГ ≥ 11 г/л - 97% вероятность, что асцит обусловлен портальной гипертензией [3].
СААГ < 11 г/л - портальной гипертензии нет с точностью 97% [3].

Важно помнить, что СААГ не распознает причин портальной гипертензии.

3. Подсчет клеток.

Важный момент в диагнозе спонтанного бактериального перитонита и начала своевременной антибактериальной терапии. Необходимо попросить лабораторию дать ответ как можно быстрее.

> Нейтрофилы 250/мм3 - старт АБ-терапии [3]

Если асцит “кровавый”, то необходимо выполнить коррекцию из расчета на количество эритроцитов.

У 75% пациентов с перитонеальным карциноматозом общее количество лейкоцитов ≥500/мм3. Клеточный состав асцитической жидкости при карциноматозе отличается от спонтанного бактериального перитонита: в первом будет преобладание лимфоцитов (преобладание нейтрофилов также может наблюдаться при карциноматозе (8% случаев) и объясняется некрозом опухолевых клеток и соответственно реакцией брюшины на это), а также негативные посевы.

4. Общий белок асцитической жидкости.

Раньше использовалось для деления жидкости на экссудат (>25 г/л) или транссудат (<25 г/л). Сегодня такая традиция сходит на нет, так как появляются более точные методы.

Однако значение белка может быть полезно для оценки вероятности возникновения спонтанного бактериального перитонита: общий белок < 10г/л - высокий риск СБП - требуется профилактика

Также общий белок асцитической жидкости позволяет различить цирротический асцит и асцит, связанный с сердечной недостаточностью. И тот, и другой имеют СААГ ≥ 11 г/л, но при циррозе ОБ < 25 г/л, в то время как при ХСН ≥ 25 г/л.

Нефротический асцит: СААГ < 11 г/л, общий белок < 25 г/л.

Около 95% пациентов с перитонеальным карциноматозом будет иметь общий белок > 25 г/л.

5. Дополнительные исследования асцитической жидкости по необходимости:

посевы
глюкоза
ЛДГ
концентрация амилазы
тесты на туберкулезный перитонит
цитология: ~95-100% с карциноматозом имеют положительную цитологию (специфичность ~100% [4], чувствительность ~60% [4]), однако по ней не сказать, какая именно опухоль вызвала асцит. Разные лаборатории просят фиксировать материал по-разному (стоит уточнить у своей лаборатории).

Более того, цитология будет отрицательной в случае массивного метастатического поражения печени или обструкции лимфатических коллекторов. Важно понимать, что отрицательная цитология не исключает опухоль-ассоциированный асцит [3].

уровень РЭА (клинически не доказано)
оценка уровня ТГ
уровень билирубина

Бессмысленные тесты: холестерол, pH, лактат, фибронектин (по другим источникам, фибронектин является очень чувствительным методом в поиске опухоль-ассоциированного асцита [1][2]).

Итак, всеми правдами-неправдами, мы сошлись на том, что у пациента высока вероятность опухоль-ассоциированного асцита. Если это первое проявление опухоли, тогда начинается уже диагностический поиск этой опухоли. Нашей задачей теперь становится поиск ответа на вопрос "как помочь больному", так как асцит может сильно снижать качество жизни. Об этом мы поговорим в третьей и заключительной части по опухоль-ассоциированным асцитам.

Источники:

John E. Niederhuber et al / Adeloff's clinical oncology
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s / Cancer. Principles and Practice of Oncology
Ann M. Berger, John L. Shuster Jr., Jamie H. Von Roenn / Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology
Mellar P. Davis MD FCCP, Petra Feyer, Petra Ortner, Camilla Zimmermann / Supportive Oncology
UpToDate

Evaluation of adults with ascites
Malignancy-related ascites
Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis