Опухолевый асцит

Автор: Александр Шумков

Перед тем, как перейти к обсуждению столь необъятной темы необходимо немного ввести вас в курс дела.

Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости. Не все любят термин «опухолевый асцит», многие отдают предпочтение «опухоль-ассоциированному асциту», почему - вы поймете в ходе прочтения раздела по патогенезу процесса.

Из схемы становится ясно, что у онкологического пациента асцит может иметь различную природу. Поэтому было бы неплохо вкратце коснуться патогенеза опухолевых асцитов.

Патогенез опухоль-ассоциированного асцита.

Брюшина – это однослойный плоский эпителий (мезотелий) с суммарной поверхностью S~7500см2. Она образует путем ультрафильтрации из сосудов базальной мембраны транссудат. В норме способность реабсорбировать этот транссудат в разы выше:

У мужчин жидкость в брюшной полости почти не обнаруживается
У женщин в зависимости от фазы менструального цикла в брюшной полости можно обнаружить от 50 до 100 мл жидкости

Реабсорбция жидкости происходит в лимфатические коллекторы, которые разбросаны по всей брюшине, но основная их концентрация приходится на субдиафрагмальную часть брюшины, где открываются так называемые лимфатические стоматы (stomata), находящимися между клетками мезотелия.

В итоге в эти стоматы дренируется > 2/3 жидкости, которая уходит затем в грудной проток и в левую подключичную вену благодаря присасывающему действию сердца. Оставшиеся <1/3 дренируются в остальные участки брюшинных лимфатических сосудов.

Когда образование жидкости превышает дренирование возникает ее патологическое накопление.

4 патогенетических варианта опухоль-ассоциированного асцита:

Перитонеальный карциноматоз (данный вариант свойственен раку желудка, толстой кишки, яичников и мочевого пузыря).

Включает в себя 4 механизма образования асцита:

Апрегуляция VEGF

Увеличение проницаемости малых сосудов -> Транссудация

Неконтролируемый рост опухолевых сосудов -> Транссудация

Перитуморальное воспаление -> увеличивает проницаемость сосудов -> Транссудация
Потеря ОЦК в асцитическую жидкость -> активация РААС -> задержка Na+ -> Задержка воды
Микро- и макроинвазия лимфатических каналов -> нарушение дренажа

2. Крупный метастаз в печени/первичная опухоль печени на фоне цирроза/синдром Бадда-Киари: возникновение портальной гипертензии (свойственно для рака толстой кишки, рака желудка, рака предстательной железы, рака легкого).

3. Блок грудного протока, вызывающий хилезный асцит (свойственно для первичной выпотной лимфомы).

4. При терминальных стадиях заболевания свой вклад в развитие асцита может внести гипоальбуминемия.

Обследование пациента с асцитом.

Важно отметить, что при физикальном обследовании можно выявить > 1000 мл жидкости (если осмотр выполняет опытный врач, то >500 мл), а методы УЗИ/КТ способны обнаружить >100 мл.

Более того, считается, что физикальный осмотр имеет слабую чувствительность и специфичность:

Чувствительность = 50-94%
Специфичность = 29-82%

Опухолевый асцит при физикальном осмотре неотличим от неопухолевого.

Жалобы:

Увеличение живота
Боли в животе
Тошнота
Усталость
Раннее насыщение
Одышка (при больших объемах асцита)
Отеки лодыжек

К этому также могут добавляться симптомы основного заболевания, которое стало причиной асцита.

2. Физикальный осмотр:

3. Инструментальная диагностика: УЗИ / КТ или МРТ (не имеет смысла назначать ТОЛЬКО для обнаружения асцита).

Клиническое описание асцита.

Из всех источников, которые я использовал, я смог вытянуть только три классификации асцитов (не только опухоль-ассоциированных):

Классификация CTC-AE:

2. Классификация International Ascites Club (2003) – самая ходовая:

3. Старая система (считается слишком субъективной):

+1 – едва заметный асцит

+2 – умеренный асцит

+3 – массивный не напряженный асцит

+4 – массивный напряженный асцит

В следующей части мы разберем, что зарубежные коллеги предлагают делать после установки диагноза «Асцит неясной этиологии», как понять, что асцит возник из-за опухоли и как можно помочь пациенту с опухолевым асцитом.

Источники:

McGee, Steven R. / Evidence-based physical diagnosis
John E. Niederhuber et al / Adeloff's clinical oncology
DeVita, Hellman, and Rosenberg’s / Cancer. Principles and Practice of Oncology
Ann M. Berger, John L. Shuster Jr., Jamie H. Von Roenn / Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology
Mellar P. Davis MD FCCP, Petra Feyer, Petra Ortner, Camilla Zimmermann / Supportive Oncology
UpToDate:

Evaluation of adults with ascites
Malignancy-related ascites
Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Clinical features and diagnosis
Diagnostic and therapeutic abdominal paracentesis