Оформление амбулаторной карты пациента
Оформление амбулаторной карты пациентаСкачать файл - Оформление амбулаторной карты пациента
На сегодняшний день существуют три фактора, которые могут приводить к ошибкам при заполнении тех или иных медицинских документов. Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Чтобы правильно ее заполнять, недостаточно знания положений Приказа Минздрава России от Для правильного заполнения медкарт необходимо также знать положения Постановления Правительства РФ от 4 октября г. N 'Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг', Приказа Минздравсоцразвития России от То есть при заполнении медицинских карт необходимо учитывать совокупность факторов - механического восприятия тех или иных положений Приказа Минздрава России от Например, требование оформления добровольного согласия продиктовано тремя нормативными документами: Приказом Минздрава России от N 'Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг' и Приказом Минздравсоцразвития от 23 апреля г. Таким образом, необходимость ИДС продиктована федеральным законодательством. Но оформление ИДС, исходя из шаблонов нормативных документов, может оказаться недостаточным. Общие фразы об ознакомлении пациента с целями и методами оказания медицинской помощи не дают точных сведений о том, что именно сообщили пациенту об оказанной услуге. То же касается и заполнения медицинской карты, которая является основополагающим учетным документом в случае судебных разбирательств или следственных мероприятий. В таких случаях правильность заполнения медицинской карты и полнота отраженных в ней сведений имеют первостепенное значение. Заполнение же медкарты, исходя только из буквы нормативных документов, может оказаться недостаточным. При проверках Росздравнодзора и Роспотребнадзора максимальным наказанием в случае обнаружения нарушений этими органами может стать штраф. Так, например, на сегодняшний день многие эксперты и специалисты опираются на пункт 4 Приложения N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря г. Это положение трактуется как указание на ведение медсестрой по косметологии журнала без отражения действий в медицинской карте. Однако если медицинскую карту будет заполнять только врач, то она не будет содержать полного объема данных о проведенных медицинских манипуляциях. То есть, выполнив некую процедуру по назначению врача, медсестра не отразит этого в карте пациента, что противоречит сути первичного медицинского документа. Большинство экспертов, не имеющих базовых медицинских знаний, трактуют работу медицинской сестры в запертом кабинете и нахождение ее один на один с пациентом как самостоятельный прием. Однако это неверное, бытовое восприятие сути медицинской профессии, правильно рассматривать эти манипуляции как выполнение назначений врача. Таким образом, косметология не подразумевает как такового лечения заболеваний или состояний, а является лишь коррекцией последствий естественных или неестественных протекающих в организме процессов. Согласно распространенному среди специалистов мнению, все диагнозы в косметологии содержатся в разделах МКБ, посвященных непосредственной зоне ответственности косметологии, то есть заболеваниям кожи и ее придатков. На самом же деле в арсенале косметологов есть масса методик, позволяющих корректировать состояния, которые по области знаний но не по виду деятельности отнесены к различным разделам МКБ Полный список причин обращения в клинику косметологии 26 основных и соответствующих им диагнозов по МКБ в форме готовых рабочих материалов для практикующего врача-косметолога, а также комментарии и инструкции по выбору диагнозов представлены в Комплекте юридической защиты 'Разрешенные методики и диагнозы. Стандарты услуг по причинам обращения'. Например, косметология занимается удалением доброкачественных новообразований. Если пациент обращается к косметологу с такой проблемой, врач, прежде чем назначить лечение, которое заключается в удалении этого новообразования, должен провести его диагностику. Поэтому перечень диагнозов, которыми должен оперировать врач-косметолог, выходит далеко за рамки его непосредственной специализации. Ярким примером тому служит коррекция сосудистых образований на лице и нижних конечностях. Существует великое множество флебологических состояний, которые сопровождаются поверхностными внутрикожными повреждениями капиллярных сосудов или мелких вен. Какую-то часть этих состояний корректирует флеболог, другую — косметолог, в арсенале которого есть целый набор неинвазивных чрескожных методик. Поэтому специалисты по косметологии оперируют и диагнозами по флебологии. Немало вопросов возникает и при заполнении пункта 24 Лекарственные препараты, физиотерапия медицинской карты пациента. При этом в пункте В случае возникновения нежелательных реакций у пациента на ту или иную терапию врачу необходима полная информация о примененных средствах и методиках, поэтому в пункте 24 Лекарственные препараты, физиотерапия медицинской карты пациента следует указывать все без исключения средства вспоможения, которые применялись к пациенту. Только в таком случае врач и руководство клиники будут полностью защищены при возникновения судебных разбирательств, а также смогут контролировать качество оказываемых услуг, анализируя весь спектр назначенных средств и процедур. При цитировании или перепечатке материалов ссылка на Портал 1nep. Косметология, Эстетическая медицина, Пластическая хирургия. Интернет-издание индустрии красоты Professional. Руководителям Специалистам Законодательство Учебные курсы Магазин. Регистрация Войти как пользователь facebook. Войти по логину Портала 1nep. Подписаться на еженедельный дайджест Вы можете отменить подписку в любой момент. Регестрируясь, вы соглашаетесь с Условиями пользовательского соглашения. Статьи Ошибки при заполнении медицинских карт Незнание всех нормативных документов или неверная их трактовка Знание нормативного документа, даже очень глубокое, не позволяет нам правильно трактовать его положения. Для правильного составления и заполнения медицинской документации необходимо не только владеть нормативной документацией, но также точно знать, как организован порядок оказания медицинских услуг, и понимать цель оформления любого документа. Чтобы правильно заполнять медицинские карты, необходимо также обладать знаниями о сути медицинской специальности, видах медицинской деятельности и содержании медицинской помощи. Таким образом, суждение о том, что косметология занимается только диагнозами, касающимися заболеваний кожи и ее придатков, является следствием непонимания сути врачебной профессии. Это еще раз подтверждает необходимость наличия базового медицинского образования и юридических знаний для правильной трактовки нормативной документации. Комментарии 0 Подписаться на обновления. Войти по логину портала 1nep. Комментировать как пользователь 1NEP. Запомнить меня Забыли свой пароль? Регистрация Войти как пользователь: Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:. Используйте вашу учетную запись на Facebook. Используйте вашу учетную запись VKontakte для входа на сайт. О проекте Правила Конфиденциальность Реклама Для прессы Публичная оферта Контакты Подписка Карта сайта.
Медицинская карта
Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению. Отсутствие записи врача об обосновании назначения отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т. Рецепты на 'специфические' лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ. Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию. Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ. Медицинская карта больного состоит из:. В листках долговременной информации отражаются: К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных уточненных диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. Впоследствии карта дополняется листками оперативной информации — в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ. С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента приказ Минздрава России от Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности. Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с больным, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра МКБ В рекомендациях больному следует обозначить: Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов. Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена. В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача. При последующих осмотрах в медкарте отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы учебы , либо закрытие листка нетрудоспособности справки. При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие или отсутствие группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз с обоснованием. В меддокументации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство. Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:. В медицинской документации добровольное согласие больного на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:. При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции. При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения. Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом. В соответствии со ст. В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в амбулаторной карте производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив. Порядок хранения и движения медицинских карт больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней. Медкарта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Медкарта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. При одновременном введении новых медкарт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны паспортные данные привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры. Амбулаторная карта состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся в типографии к твердой обложке карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку карты в заполненном виде по мере обращения больного к специалистам на приеме и на дому. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т. В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки. Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования больного. В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники вне зависимости от специальности всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения. Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств п. В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карточка передается в стационар и хранится в медкарте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти карточка больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медкарты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения. Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от Карточка больного является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна карточка, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. Проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета СНиЛС гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг Федеральный закон от Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания. Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов больного. Далее карточка заполняется медработником участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики , осуществляющим наблюдения за больным. Заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карточки умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга , в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца , то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных уточненных диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Медицинская карта больного также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе. Медицинская документация — это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинской документации. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация в том числе, медицинская карта позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях. Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медкарточке больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности. Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения. Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени. Медкарта больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас. Для медработника страховой представитель — это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек. Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании. Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV. Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:. Чтобы скачать файл на портале ZDRAV. Скачать журнал Ввести код доступа. Юридическое сопровождение государственных закупок Квалификация, сертификация, аккредитация Учет и хранение лекарственных средств Аллергия Санэпидрежим, безопасность в МО Требования к качеству медицинской помощи Охрана труда, соцзащита, пенсионное обеспечение Скорая медицинская помощь Организация работы ЛПУ Заведующему КДЛ Заместителю главного врача Экономисту медицинской организации Лекарственные средства Кадры медицинской организации Организация лечебно-диагностической работы Все тем. Медицинская амбулаторная карта больного: Заместителю главного врача Организация амбулаторно-поликлинической помощи. Свежий номер журнала в подарок! На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты ведется журнал регистрации ф. Вложенные файлы Доступно только авторизованным пользователям. Подписка на статьи Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Мероприятия Повышаем квалификацию Посмотреть. Самое выгодное предложение Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас. Успешный опыт Внутренний аудит качества и безопасности: Мероприятия 13 октября Семинар. Получить демодоступ Получить демодоступ. Рекламодателям Обратная связь Контакты FAQ Официальные представители Информационные партнеры. При клике отсылаем событие GA Click jQuery ' yw0 a. Для вас будут доступны: У меня есть пароль. Пароль отправлен на почту Ввести. Сайт предназначен для медицинских работников! Указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС. В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у больного. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт
Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у)
Частное приглашение для иностранца в россию уфмс
Медицинская документация: требования меняются
Черных галина геннадьевна гинеколог где принимает