Обзор глаукомы

МОНО - молодежное офтальмологическое научное общество

Глаукома объединяет большую группу заболеваний глаза с различной этиологией, но имеющих ряд общих особенностей в патогенезе, клинике и методах лечения. Для глаукомы характерно:

· ↑ ВГД за пределы ТВГД* для зрительного нерва

· глаукомная оптическая нейропатия с последующей атрофией ГЗН

· возникновение типичных дефектов поля зрения.

*ТВГД – толерантный уровень ВГД

NB! ↑ ВГД за пределы толерантного уровня приводит к повреждению аксонов как за счет механического сдавления, так и за счет понижения кровотока. Это ведет за собой отмирание ганглионарных клеток и последующую атрофию зрительного нерва с появлением «слепых» участков в поле зрения.

Классификация глаукомы

По происхождению:

По стадиям:

По уровню ВГД:

Первичная открытоугольная глаукома

ПОУГ характеризуется повышенным внутриглазным давлением относительно ТВГД, что ведет к повреждению зрительного нерва. Угол передней камеры при этом состоянии открыт.

Факторы риска

·      Пожилой возраст
·      Отягощенный семейный анамнез
·      Принадлежность к африканскому этносу
·      Уменьшение центральной толщины роговицы
·      Гипертоническая болезнь
·      Сахарный диабет
·      Миопия

Патогенез

Гипертензивная глаукома

Две трети больных с глаукомой имеют повышенное (> 21 мм рт.ст.) ВГД. Отток внутриглазной жидкости снижен, в то время как ее секреция цилиарным телом остается в норме.

Глаукома нормального давления или гипотензивная глаукома

По меньшей мере у трети больных глаукомой типичные для данного заболевания изменения зрительного нерва и дефекты поля зрения возникают при ВГД, не превышающем нормальных показателей. У таких больных чаще, чем в среднем в популяции, наблюдаются вазоспастические заболевания (мигрень, синдром Рейно), что позволяет предположить важную роль в патогенезе глаукомы первичного сосудистого заболевания, нарушающего кровоснабжение зрительного нерва. Глаукома со средними показателями ВГД является более распространенной среди азиатов.

Нормальный отток ВГЖ через трабекулярную сеть и увеосклеральный тракт.

Первичная закрытоугольная глаукома

ПЗУГ - это форма глаукомы, характеризующаяся сужением или закрытием угла передней камеры. В результате неадекватный отток ВГЖ приводит к повышению ВГД и повреждению зрительного нерва.

Факторы риска

·      Пожилой возраст
·      Отягощенный семейный анамнез
·      Принадлежность к азиатскому этносу
·      Гиперметропия
·      Прием определенных медикаментов (мидриатики, назальные антиконгестанты, антигистаминные, трициклические АД и др.)

Патогенез

При ПЗУГ хрусталик располагается слишком близко к радужной оболочке. Это приводит к зрачковому блоку - состоянию, при котором водянистая влага не может нормально проходить через зрачок. Давление в задней камере нарастает, в результате чего корень радужки прогибается вперед и полностью или частично закрывает угол передней камеры.

Длительный контакт между радужкой и структурами УПК могут привести к функциональному повреждению и фиброзированию трабекулярной сети.

Зрачковый блок и закрытие угла передней камеры

Клиническая картина

Ранние симптомы первичной глаукомы являются редкостью. Обычно пациент замечает наличие сужения или дефектов поля зрения только на стадии выраженной атрофии зрительного нерва.

Вид зрительного нерва

Диск зрительного нерва в норме представляет собой слегка вытянутую в вертикальном направлении окружность с центральным локальным вдавлением - называемым экскавацией. Ткань между краями экскавации и диска, состоящая из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, - нейросенсорный ободок.

Характерные изменения зрительного нерва при глаукоме включают:

·      Увеличение экскавации
·      Истончение нейросенсорного ободка
·      Вдавление или выемку ободка
·      Кровоизлияние в слой нервных волокон, не ограниченное областью ДЗН (перипаллярные, точечные кровоизлияния)
·      Вертикальное удлинение экскавации ДЗН
·      Резкие перекруты исходящих кровеносных сосудов (так называемая штыковая деформация сосудов)

Дефекты полей зрения

· Дефекты по типу назальной ступеньки (не пересекающие горизонтальный меридиан – воображаемую границу между нижним и верхним полями зрения)

· Дугообразные скотомы, распространяющиеся от области слепого пятна в назальную сторону

· Височные клиновидные дефекты

· Парацентральные скотомы

Диагностика

Раннее выявление глаукомы имеет важное прогностическое значение, определяющее эффективность лечения и состояние зрительной функции.

Анамнез

Как правило, у пациентов с ПОУГ жалобы возникают лишь на поздних стадиях болезни, когда они замечают сужение полей зрения и снижение остроты зрения. ЗУГ может проявить себя сразу с острого приступа. Зачастую глаукома обнаруживается случайно или при обследовании по поводу другой глазной патологии. Тщательный сбор анамнеза может помочь выявить вторичную глаукому (например, связанную с длительным приемом ГКС). Важен также семейный анамнез.

Тонометрия

Считается, что средним ВГД в популяции является 15 ±2,6 мм рт. ст.

Нормальный уровень ВГД - ниже 25 мм рт ст. Индивидуальная норма ВГД довольно вариабельна, зависит от индивидуальных особенностей, принадлежности к определенной расе и этнической группе, отчасти обусловлена генетическими факторами. Толщина роговицы является важным фактором, влияющим на результат тонометрического ВГД. В некоторых приборах учитывается цетральная толщина роговицы, либо можно внести поправку, потому что давление изменяется примерно на 1 мм рт. ст. при каждом изменении на 20 мкм толщины роговицы выше или ниже значения 540 мкм.

Методы тонометрии:

· Пальпаторный (ориентировочный)

· Аппланационный (Маклакова, Гольдмана, пневмотонометр)

· Импрессионный (Шиотца, Tono-Pen)

· Ocular Response Analyzer (двунаправленная аппланация роговицы воздухом с оценкой её биомеханических параметров)

· Динамический контурный тонометр Pascal

· Индукционный/импульсный (iCare, iCareHome)

· Транспальпебральный

Тонометры: Маклакова, Шиотца, пневмотонометр, Гольдмана

Осмотр с щелевой лампой, офтальмоскопия

Обращаем внимание на инъекцию конъюнктивы, ширину эписклеральных вен, состояние зрачка, наличие синехий, положение радужки (бомбаж, плоская радужка), глубину передней камеры, наличие псевдоэксфолиаций, признаки неоваскуляризации.

Проводится осмотр глаздного дна с оценкой состояния ДЗН, наличия новообразованных сосудов, другой глазной патологии.

Существует ориентировочный метод определения размера УПК – метод Ван Геррига.

Гониоскопия

Угол передней камеры (УПК) недоступен для осмотра без специальной линзы, потому что свет от структур УПК падает на границу раздела сред слезы и воздуха под углом 46 градусов и полностью отражается в строму роговицы. Помещая гониоскоп на роговицу мы устраняем этот оптический эффект.

Проводится в узком оптическом срезе.

При офтальмоскопии нормального УПК мы видим следующие стректуры:

1 – переднее пограничное кольцо Швальбе

2 – вырезка

3 – трабекулярная сеть

4 – склеральная шпора

5 – передняя поверхность цилиарного тела

6 – корень радужки

Классификация УПК по Ван Бойнингену:

Классификация УПК по Шафферу:

Степень IV – более 40 градусов

Степень III – 30-40 градусов (нет риска закрытия)

Степень II – 20-30 градусов (закрытие возможно)

Степень I – 10 градусов (значительный риск закрытия)

Щелевидный – менее 10 градусов (значительный риск закрытия)

Степень 0 – закрыт

Проба Форбса (динамическая компрессия) – внутриглазная жидкость отдавливает прикорневую часть радужки кзади, определяет органический или функциональный характер уменьшения УПК, выявляет передние синехии.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)

УБМ используется для оценки угла передней камеры и различных структур переднего сегмента и имплантированных устройств, которые не могут быть непосредственно визуализированы или полностью оценены с помощью биомикроскопии с щелевой лампой. Точно так же метод может быть полезен при оценке угла передней камеры глаза при помутнениях роговицы, которые мешают гониоскопическому исследованию.

УБМ демонстрирует закрытие УПК из-за периферической эпителиальной кисты радужки (стрелка)

ОКТ переднего отрезка глаза

Метод позволяет получать изображения переднего сегмента с высоким разрешением, включая угол передней камеры. По сравнению с УБМ, основным ограничением ОКТ является то, что он не позволяет визуализировать цилиарную борозду и цилиарное тело.

Периметрия

Позволяет выявить даже начальные изменения полей зрения, которые не замечаются самим пациентом. Основные цели:

1. Выявление и количественная оценка аномалий в поле зрения

2. Оценка прогрессирования глаукомы и измерения скорости изменений полей зрения

Пациенты с ранней глаукомой могут иметь нормальные поля зрения при тестировании. Было подсчитано, что должны быть потеряны 50% ганглиозных клеток, прежде чем дефект поля зрения станет заметным.

Оценка ДЗН и состояния нервных волокон

Клиническая оценка диска зрительного нерва по-прежнему считается золотым стандартом в диагностике глаукомы, хотя, как известно, метод довольно субъективный. Поэтому существует стремление к более объективной оценке ДЗН, такой как гейдельбергская томография сетчатки (HRT), лазерная сканирующая поляриметрия и специальные режимы ОКТ. Глаукому можно выявить на ранних стадиях, характерно нарушения правила "ISN’T".

Дифференциальная диагностика

Некоторые диагнозы, которые следует учитывать, включают:

· Офтальмогипертензия (повышенное ВГД, но без явных признаков нейропатии зрительного нерва)

· Глаукома нормального давления (все признаки ПОУГ, но ВГД всегда в пределах нормы)

· Первичная закрытоугольная глаукома (узкий угол дренирования при гониоскопии)

· Глаукома с пигментной дисперсией (веретено Крукенберга, трансиллюминация радужной оболочки, сильно пигментированный угол на все 360 градусов)

· Псевдоэксфолиативная глаукома (псевдоэксфолиативный материал виден на краю зрачка и хрусталике)

· Глаукома, индуцированная стероидами (использование местных или системных стероидов в анамнезе)

· Синдром Познера-Шлосмана (является редким острым глазным заболеванием с односторонними приступами легкого гранулематозного переднего увеита и повышенным внутриглазным давлением)

· Физиологическая экскафация ДЗН (нормальный большой диск зрительного нерва; должен быть симметричным)

· Миопия (диски зрительного нерва с миопическим серпом могут быть неверно оценены, обычно не прогрессируют)

· Синдром красного глаза

Лечение

П отеря зрения при глаукоме необратима, задача офтальмолога сдерживать прогрессию глаукомы. Единственным доказанным методом лечения является снижение ВГД.

«Целевое» внутриглазное давление – это максимальное допустимое давление, при котором глаукома прогрессирует настолько медленно, что в течение последующих лет качество жизни, связанное со зрением, остается достаточно стабильным.

Медикаментозная терапия может быть местной или системной. Однако важно понимать, что местные лекарства могут вызывать значительные системные побочные эффекты, особенно бета-блокаторы.

Системная терапия включает ацетазоламид (ингибитор карбоангидразы, вводимый перорально или внутривенно). Пероральные бета-блокаторы снижают ВГД, хотя и не используются по этому показанию. Однако важно понимать, что пациент, принимающий пероральные бета-блокаторы, например, от гипертензии, может иметь замаскированную глазную гипертензию.

Местные лекарственные средства: