Обсуждение и выводы авторов

Частота разрыва влагалища после любого типа тазовой операции составляет 0,03 %, при этом сообщаемая частота расхождения культи после гистерэктомии выше после лапароскопической гистерэктомии по сравнению с абдоминальной или вагинальной гистерэктомией. В обзоре из 7286 гистерэктомий, приведённой Хуром, была зарегистрирована частота 0,14 % (тотальной и субтотальной), с максимальным показателем 4,93 % после лапароскопической гистерэктомии. Другое исследование в одном учреждении (Локо, 3593 гистерэктомии) сообщает частоту 0,28 %, без статистически значимой разницы между различными доступами (трансабдоминальным, трансвагинальным или лапароскопическим) или наличием ушитой или неушитой культи.

Влагалищная эвисцерация после трансабдоминальной гистерэктомии является редким явлением. Обзор литературы за многие годы связывает её в первую очередь с вагинальными, а не с абдоминальными операциями. Разрыв свода влагалища с пролапсом тонкой кишки во время полового акта после абдоминальной гистерэктомии у женщин в пременопаузе является крайне редким осложнением.

Группы риска для трансвагинальной эвисцерации кишечника включают пожилых, постменопаузальных женщин и пациенток после вагинальной или лапароскопической гистерэктомии. Рамирес, в обзоре литературы, выделил следующие факторы риска: постменопаузальный статус, трансвагинальная гистерэктомия и повышение внутрибрюшного давления.

Этиология влагалищной эвисцерации может быть разделена в зависимости от пременопаузального или постменопаузального состояния. У постменопаузальных женщин эвисцерация может происходить спонтанно или чаще в связи с повышением внутрибрюшного давления, вызванного кашлем, дефекацией или падением. У пременопаузальных пациенток эвисцерации обычно предшествует вагинальная травма, вызванная изнасилованием, коитусом, акушерскими инструментами или введением инородных тел. Дополнительные факторы риска включают предыдущие вагинальные операции и энтероцеле. У молодых пациенток половое сношение до полного заживления культи влагалища считается основным провоцирующим фактором, тогда как у пожилых пациенток эвисцерация чаще возникает спонтанно.

Установить диагноз коитальной вагинальной травмы часто бывает трудно, поскольку пациентки нередко предоставляют вводящую в заблуждение информацию. Коитальная травма влагалища ассоциирована с многорожавшими женщинами. Тем не менее стенки влагалища имеют значительную растяжимость, и проникновение полового члена само по себе маловероятно приведёт к разрыву.

Существует несколько факторов, которые могут способствовать слабости в области верхушки влагалища. К ним относятся: неадекватная хирургическая техника, послеоперационная раневая или культевая инфекция, гематома раны, возобновление половой жизни до полного заживления, пожилой возраст, предыдущая лучевая терапия, длительное применение стероидов, травма, предыдущие вагинальные операции, манёвр Вальсальвы или натуживание при дефекации. Гистерэктомия может повысить риск разрыва как осложнения вагинальной травмы, поскольку матка больше не поддерживает влагалище.

Кроак отмечает различные места разрыва при абдоминальной и вагинальной гистерэктомиях: при абдоминальной — преимущественно в области культи, а при вагинальной — через заднюю стенку в области энтероцеле, что может происходить после радикальных операций на органах малого таза при онкологических заболеваниях. Большинство зарегистрированных травм происходило в области заднего свода, поскольку именно туда чаще всего направлено давление во время коитуса, а верхняя часть влагалища не имеет опоры, кроме соединительнотканных структур. Эвисцерация может происходить даже после субтотальной гистерэктомии через задний свод.

Эвисцерация кишечника может приводить к серьёзным последствиям, включая перитонит, повреждение кишечника, некроз и сепсис. Чаще всего выпадает терминальный отдел подвздошной кишки, хотя описаны случаи выпадения сальника, маточных труб и сальниковых отростков. Для предотвращения осложнений требуется немедленное хирургическое и медикаментозное лечение.

У нашей пациентки не было кровотечения или свободного газа в брюшной полости, предположительно потому, что разорванная область влагалища была сразу же герметично закрыта выпавшей кишкой, которая оставалась во влагалище с момента происшествия. Со временем мог произойти дальнейший пролапс при повышении внутрибрюшного давления во время опорожнения кишечника.

Первичное вмешательство при влагалищной эвисцерации включает стабилизацию состояния, инфузионную терапию, укрытие кишечника влажными салфетками с физраствором, раннее назначение антибиотиков, рентгенографию для исключения инородных тел и срочное хирургическое вмешательство.

Все авторы сходятся во мнении о необходимости экстренного вправления и восстановления тканей. Операция может быть выполнена трансабдоминальным (открытым или лапароскопическим) способом, трансвагинальным доступом или комбинацией этих методов, в зависимости от состояния пациентки и жизнеспособности кишечника на момент лечения.

Если эвисцерация сопровождается жизнеспособным, легко вправляемым кишечником, отсутствуют признаки инструментального вмешательства как по анамнезу, так и по данным радиографии, следует рассмотреть трансвагинальный подход, включающий двухслойное ушивание брюшины и влагалища. На сегодняшний день все зарегистрированные случаи, потребовавшие резекции кишечника, были выполнены через лапаротомию с последующим восстановлением дефекта влагалища.

У нашей пациентки наблюдались признаки перитонита, поэтому была выполнена диагностическая лапаротомия с последующим вправлением кишечника и восстановлением тканей.

Связанный с влагалищной эвисцерацией уровень смертности составляет 5,6 %. Однако уровень заболеваемости значительно выше, если кишечник оказывается ущемлённым в дефекте влагалища.

Заключение

Влагалищная эвисцерация — потенциально опасное для жизни, редкое и тяжёлое осложнение довольно распространённой гинекологической процедуры. Согласно опубликованным данным, случаи влагалищной эвисцерации у пременопаузальных женщин встречаются реже, чем у постменопаузальных, и чаще ассоциированы с сексуальной или акушерской травмой. Она требует активной реанимации и неотложного хирургического вмешательства для снижения уровня заболеваемости и смертности.

Хирурги редко сталкиваются с подобными необычными осложнениями после гистерэктомии, поэтому общий хирург должен быть осведомлён об этом крайне редком, но потенциально жизнеугрожающем состоянии.

Немедицина