Обсуждение и вывод авторов

В нейрохирургической литературе описано множество случаев инородных тел, проникавших в полость черепа через верхнюю глазничную щель (СОФ). Проникающие черепно-мозговые ранения встречаются относительно редко — около 0,4% всех черепно-мозговых травм. Хотя трансорбитальный путь составляет лишь небольшую их часть, сообщения об инородных телах, попадающих в мозг через СОФ, представляют особый интерес. Это связано с тем, что СОФ по размеру уступает только большому затылочному отверстию и представляет собой путь к мозгу, который может быть использован без перелома костей черепа. Наличие твёрдой костной оболочки — одна из наиболее консервативных эволюционных защитных особенностей позвоночных. Поэтому случаи, когда инородные тела обходят эту защиту, подчёркивают уязвимость мозга даже к механизмам с относительно слабой силой воздействия.

Настоящее клиническое наблюдение не только дополняет перечень искусственных предметов, внедрившихся в мозг живого человека, но и привлекает внимание к уникальной траектории и механизму проникновения, а также к вопросам хирургической тактики и профилактики инфекции.

Сообщения о повреждениях мозга зубной щёткой встречаются крайне редко. Помимо сообщений о судорожных приступах, возникших вследствие непроникающего травмирования зубной щёткой, в литературе описан лишь один случай проникновения ручки зубной щётки в мозг. В том наблюдении ручка вошла в глазницу и остановилась в медиальной части средней черепной ямки, тогда как щетинистый конец оставался вне орбиты. Имеются описания попадания щетинок зубной щётки в среднюю орбиту, однако в том случае предмет избежал проникновения в межчелюстную перегородку и локализовался экстракраниально — в решётчатых пазухах.

Большинство сообщений о внутричерепных инородных телах, проходящих через СОФ, описывают предметы клиновидной или стилусной формы, что позволяет им относительно легко скользить по стенкам орбиты и проходить через щелеобразный просвет СОФ. Среди таких объектов — ручки и карандаши, палочки для еды, ручки кистей и ножи. Тупой и расширенный конец зубной щётки формирует нетипичную «головку», что требует особого внимания при удалении. Во многих наблюдениях трансорбитальных проникающих ранений подчёркивается необходимость осторожного орбитального доступа и извлечения предмета по траектории входа после получения необходимой визуализации. В ряде случаев применялись более широкие хирургические доступы, однако их целью также оставалось сохранение критических структур и минимизация костных препятствий для аккуратного удаления инородного тела через орбиту с последующей герметизацией дефекта твёрдой мозговой оболочки.

Случаи антероградного удаления трансорбитальных внутричерепных инородных тел встречаются редко. Хотя отношение диаметра головки к диаметру стержня в описываемом наблюдении значительно меньше, чем у охотничьей стрелы, антероградный метод удаления по траектории входа, предложенный О’Нилом и соавторами, по мнению авторов, был наиболее безопасным. Это связано с тем, что увеличенный передний конец зубной щётки создавал риск повреждения паренхимы, сосудисто-нервных структур и зрительного нерва при попытке извлечения в обратном направлении.

Состояние пациента соответствовало травматическому синдрому верхней глазничной щели (синдрому Рошон-Дювинье), что требовало срочной декомпрессии СОФ путём удаления инородного тела. Модифицированный орбитофронтальный вариант лобно-височного орбитозигоматического доступа позволил декомпрессировать орбиту, оптимизировать траекторию извлечения и обеспечить отклонение мозга от основания височной кости, тем самым минимизируя необходимость ретракции при обработке основания черепа.

Большинство зарегистрированных инородных тел, проникающих через СОФ, входят по типу колото-режущих ранений при относительно низкой скорости. Проникновение по типу снаряда встречается значительно реже и чаще сопровождается переломом костей, а не их смещением при прохождении через вершину орбиты. В данном случае лёгкая головка зубной щётки приобрела свойства снаряда после отделения от более тяжёлой аккумуляторной батареи при ударе о стену. Повреждение сочетало черты низкоскоростного колотого ранения, при котором анатомия костей определяет траекторию, и высокоскоростного ранения, при котором инородное тело минимально взаимодействует с костными структурами. Траектория соответствовала модели зоны входа, описанной Турбином и соавт., где точка входа в нижнемедиальной части нижнего века (зона 3с) прогнозирует повреждение височной доли и большого крыла клиновидной кости.

Этот случай также подчёркивает, что результаты первичного осмотра при трансорбитальных ранениях могут быть крайне обманчивыми. Если стержень инородного тела заметно выступает из глазницы, он привлекает достаточное внимание вне зависимости от истинного объёма внутричерепного повреждения. Однако если предмет полностью расположен в глазнице и не выступает за плоскость лица, начальная клиническая картина может маскировать тяжёлую внутричерепную травму. Это ярко демонстрируется наблюдением, в котором диагноз трансорбитального внутричерепного ушиба был установлен лишь при вскрытии.

Любое инородное тело, проникающее в паренхиму головного мозга в нестерильных условиях, создаёт высокий риск церебрита, менингита или абсцесса даже при быстром удалении предмета. В обзоре Шрекингера и соавт. рекомендуется раннее назначение антибиотиков широкого спектра с хорошей проникаемостью в ЦНС, хотя стандартизированных рекомендаций по послеоперационной антибактериальной терапии не существует. В обзоре 1977 года, включавшем 42 случая сохранённых внутричерепных деревянных инородных тел, почти у половины пациентов развился абсцесс головного мозга. В другом исследовании, проведённом до внедрения КТ, у 13 из 44 пациентов (30%) выявлены инфекционные осложнения. Важно отметить, что у 16 пациентов (36%) диагностика была отложена более чем на 24 часа, а у большинства — более чем на неделю. В современной нейрохирургии раннее выявление и полное удаление инородного тела значительно снижает риск серьёзной инфекции. Тем не менее даже в эпоху частой нейровизуализации следует помнить о необходимости высокого уровня настороженности при периорбитальных травмах. Согласно обзору Турбина и соавт. 2006 года, среди скрытых (с задержкой диагностики) трансорбитальных ранений внутричерепных инородных тел инфекционные осложнения (абсцесс или менингит) возникли у 21 из 24 случаев (19%), тогда как при своевременно диагностированных травмах — лишь в 1 из 16 случаев (6%).

В представленном наблюдении щетинки зубной щётки, содержащие флору полости рта другого человека, проникли в глазницу и паренхиму головного мозга пациента. Известно, что использованная зубная щётка содержит широкий спектр аэробных и анаэробных микроорганизмов, происходящих из кожной и ротовой флоры. Поэтому, несмотря на отсутствие убедительных данных в пользу рутинной послеоперационной антибиотикопрофилактики, по рекомендации службы инфекционных заболеваний было назначено профилактическое лечение клиндамицином и ципрофлоксацином в течение 1 недели.

Заключение

Мы представляем уникальный случай трансорбитальной травмы головного мозга, вызванной проникновением щетинистой головки зубной щётки, действовавшей как метательный снаряд. При выборе тактики хирургического лечения трансорбитальных внутричерепных повреждений необходимо учитывать уровень внутриглазного давления, наличие синдрома верхушки орбиты или синдрома верхней глазничной щели, риск дополнительного повреждения нервных или сосудистых структур, а также возможную необходимость костной декомпрессии и восстановления твёрдой мозговой оболочки.

Современные доступы к основаниям черепа, позволяющие одновременно выполнять орбитальную декомпрессию и обеспечивать оптимальную экспозицию мозга и удобную хирургическую траекторию, могут быть особенно подходящими при проникающих орбитальных ранениях. Форма инородного тела и его взаимоотношения с окружающими нейроваскулярными структурами должны определять выбор антероградного либо ретроградного (через орбиту обратно) способа удаления.

Хотя деревянные предметы традиционно рассматриваются как высокие по риску инфицирования, щетинистые предметы для ухода за полостью рта также должны рассматриваться как потенциально опасные в отношении инфекции при нарушении ими естественных барьеров организма.

Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению трансорбитальных внутричерепных повреждений с ранним участием специалистов по офтальмологии, нейрохирургии, инфекционным заболеваниям и, при необходимости, специалиста по пластической хирургии лица. Учитывая высокую распространённость психических расстройств и/или насильственных обстоятельств, сопровождающих подобные травмы в литературе, следует также настоятельно рассмотреть необходимость консультации психиатра или специалиста по социальной работе.
Немедицина