Обсуждение

Сифилис - это инфекционное венерическое заболевание, вызываемое спирохетовой бактерией Treponema pallidum. При отсутствии лечения у 30% пациентов с латентным сифилисом развивается третичный сифилис. Третичный сифилис можно подразделить на поздний доброкачественный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис и нейросифилис. Однако Ннорука и Эзеоке обнаружили, что кожно-слизистое гумматозное поражение при третичном сифилисе и запущенном вторичном сифилисе может наблюдаться одновременно, что указывает на быстрое прогрессирование сифилитического заболевания в течение очень короткого промежутка времени. Это подтверждает заявление Гонсалеса и Роудса (цитируемое в работе Ннорука и Эзеоке7) о том, что пациенты с третичным сифилисом и запущенным вторичным сифилисом могут наблюдаться одновременно. При наличии коинфекции ВИЧ-инфекцией первичный сифилис может перейти в третичный за считанные недели.

В исследовании естественной истории сифилиса, проведенном в Осло до открытия антибиотикотерапии, поздний доброкачественный сифилис наблюдался примерно у 17% из 1147 пациентов с сифилисом и был наиболее распространенным проявлением третичного сифилиса. В этом исследовании заболевание в основном поражало кожу (70%), затем поражаются кости (10%) и слизистая оболочка (10%). Поражение верхних дыхательных путей не было редкостью. Гуммы наблюдались через 1-46 лет после инфицирования, но обычно в первые 15 лет, и позже могли пройти и рецидивировать. В эпоху антибиотиков доброкачественный гумматозный сифилис на поздних стадиях является необычной находкой.

Гумма вызывает максимальную воспалительную реакцию. Она не заразна и спирохеты встречаются очень редко. Сифилитическое воспаление, как правило, протекает в легкой форме, но может иметь место хроническое разрушение тканей, приводящее к фиброзу. Раннее поражение является гранулематозным и напоминает туберкулез. Гумматозный очаг обычно имеет узловатую форму и имеет размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Такие очаги называются гуммами, поскольку некротический материал имеет клейкую консистенцию. При гистологическом исследовании эти поражения демонстрируют облитерирующий эндартериит с центральным бессосудистым некрозом; внутренняя оболочка артерии окружена фиброзной капсулой, содержащей плазматические клетки и лимфоциты. Гуммы, по-видимому, возникают у людей, которых не лечили или лечили неадекватно, или возникают при повторном заражении у ранее леченных лиц. Кожные поражения проявляются двумя различными способами и могут быть как поверхностными узловато-язвенными, так и более глубокими, более разрушительными, гумматозными. Через недели или месяцы повреждения могут изъязвляться, оставляя атрофический рубец. Рентгенологически костные гуммы проявляются как участки лизиса кости с окружающей плотной склеротической реакцией, как это видно на костях носа у описанного здесь пациента.

Постановка диагноза в значительной степени зависит от учета сифилиса как части дифференциальной диагностики. Сифилис не зря известен как "великий имитатор".Следует также иметь в виду, что ВИЧ повышает вероятность атипичного проявления сифилиса и необычной картины заболевания. Серологические скрининговые тесты обычно являются реактивными, а неспецифические тесты могут выявить высокие титры, как в данном конкретном случае. Серологический анализ может быть отрицательным при единичных поражениях костей.

Лечение обычно включает введение бензатина пенициллина G (Bicillin® L-A) в дозе 2,4 млн единиц внутримышечно еженедельно в течение 3 недель. Лечение дает хороший результат и это может быть использовано для уточнения диагноза.

У пациента, участвовавшего в данном исследовании, была гумма, которая затронула кости носа, щеки и губы, а также верхние дыхательные пути. У четырех зарегистрированных пациентов с сопутствующей инфекцией гуммы были на ногах у двух человек, в паху у одного и на половом члене у другого.

Хотя пациент, участвовавший в данном исследовании, был ВИЧ-инфицирован, у него сохранился кластер клеток четвертой дифференцировки, и не было никаких доказательств того, что его ВИЧ-статус влиял на клиническое течение или реакцию на лечение позднего доброкачественного гумматозного сифилиса. Несмотря на более чем 25-летний клинический опыт работы с коинфицированными пациентами, взаимосвязь между сифилисом и ВИЧ остается неясной. Более агрессивные и необычные проявления наблюдаются у нескольких человек и могут представлять собой обычные вариантные проявления, а не быть непосредственно связанными с ВИЧ. Тот факт, что так мало сообщений о позднем доброкачественном сифилисе, связанном с ВИЧ-инфекцией, свидетельствует об отсутствии взаимосвязи между этой формой сифилиса. У 11 ВИЧ-инфицированных людей были зарегистрированы мозговые гуммы, которые, как считается, относятся к группе нейросифилиса и также встречаются редко. Как отмечают другие исследователи, ко всем ВИЧ-позитивным пациентам, коинфицированным сифилисом, следует относиться так, как если бы у них был нейросифилис, независимо от стадии, на которой он находится.

Вывод

Это тематическое исследование служит напоминанием клиницистам о необходимости учитывать сифилис при дифференциальной диагностике необычных заболеваний кожи, костей и других органов тела. Кроме того, у пациентов, коинфицированных ВИЧ, необходимо продолжать тестирование на сифилис, даже если первоначальные результаты серологических тестов отрицательные.