Обсуждение

Инъекционные филлеры для увеличения груди позволяют женщинам и хирургам самостоятельно принимать решения и достигать желаемого размера груди. Эта процедура проводится под местной анестезией, без госпитализации и длительного периода восстановления. Гиалуроновая кислота изначально тестировалась как альтернатива коллагену из-за ее более длительного действия. Поскольку процедура не является хирургической, воздействие на ткани и травмы снижаются, это приводит к снижению риска инфицирования и сокращению сроков выздоровления, так что пациент может быстро вернуться к привычному образу жизни. Кроме того, обезболивание менее требовательно и с ним можно легко справиться с помощью обычных НПВП.

Macrolane (Q-Med AB, Уппсала, Швеция) - это гель с гиалуроновой кислотой на основе технологии NASHA (стабилизированная гиалуроновая кислота неживотного происхождения). Его структура включает в себя высокую степень сшивки, что увеличивает срок его действия в тканях до рассасывания. Еще одной особенностью филлеров на основе гиалуроновой кислоты является то, что разрушение продукта происходит изоволемически, так что по мере разрушения продукта оставшаяся гиалуроновая кислота связывает дополнительное количество воды для поддержания постоянного общего объема. Macrolane, который первоначально использовался в других областях тела для коррекции фигуры и восстановления объема, в 2008 году получил разрешение на использование в области груди, но в 2011 году был отозван с рынка из-за нескольких выявленных проблем.

Согласно Chaput и соавт., были найдены четыре основных аргумента: во-первых, инвазивность процедуры приводит к воспалению, которое может увеличить риск развития рака; во-вторых, узелки, образовавшиеся в результате инъекции, могут помешать клиническому обследованию; в-третьих, это может привести к искажению изображений инструментальных исследований; кроме того, Макролан все еще является новым материалом, с которым не знакомы радиологи, и который может имитировать заболевания молочной железы с ненужными дальнейшими исследованиями или возможным чрезмерным лечением. Наконец, следует сказать, что скрининг и ранняя диагностика рака молочной железы являются приоритетом общественного здравоохранения.

Описано его применение для уменьшения рубцов и коррекции контурных деформаций после липосакции, увеличения груди, ягодиц, коррекции фигуры на икрах, а также для увеличения выступа сосков у пациенток, перенесших реконструкцию груди.

Процедура обычно заключается во введении (под контролем ультразвука) различного количества макролана между грудной мышцей и молочной железой. Хотя, согласно исследованию Ямагучи и соавт., примерно в 20% случаев материал был обнаружен в грудной мышце или позади нее. Кроме того, большое их количество сохраняется в тканях молочной железы в течение длительного времени, стимулируя иммунный ответ с последующим образованием капсул, которые окружают и обволакивают узелки.

Общепризнано, что у некоторых пациентов время рассасывания (хотя и с большой индивидуальной вариабельностью) может быть быстрым, что делает относительно низкую стоимость процедуры бесполезной и часто вынуждает женщин менять характер увеличения с помощью имплантатов. Анализ послеоперационных результатов показал, что макролан присутствовал в 78% молочных желез через три месяца, в 57% молочных желез через шесть месяцев и только в 34% молочных желез через 12 месяцев.

Другое исследование, проведенное Ямагучи, показало, что в целом 79% пациенток заметили, что их грудь улучшилась, значительно улучшилась или очень сильно улучшилась через шесть месяцев после лечения, в то время как только 48% из них придерживались того же мнения через 12 месяцев. В настоящее время золотым стандартом диагностики заболеваний молочной железы считается ультразвуковое исследование, маммография и магнитно-резонансная томография. Несмотря на то, что все они описаны, по-прежнему недостаточно данных об использовании этих методов при проведении увеличивающей маммопластики с использованием гиалуроновой кислоты.

Ультразвуковое исследование имеет неоспоримое значение при диагностике аугментационной маммопластики, особенно при оценке целостности грудных имплантатов. На ультразвуковом исследовании макролановые узелки выглядят как гипоанэхогенные кисты. При маммографии узелки проявляются в виде крупных дольчатых просветов с полициклическими контурами. КТ и МРТ могут быть полезны для дальнейших исследований. Было продемонстрировано, что даже по прошествии более четырех лет магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование могут выявить у некоторых пациентов небольшое количество макролана, аналогичного постоянным имплантатам; как следствие, присутствие геля Макролана может повлиять на интерпретацию результатов маммографии.

В последние годы для создания инъекционного наполнителя с идеальными характеристиками были изучены и внедрены в практику различные биологические и небиологические материалы, но ни один из них не оказался безопасным или вызывал побочные эффекты. У некоторых пациентов неизбежно развиваются осложнения. Осложнения при инъекциях Макролана связаны с миграцией и инфекциями. При миграции макролана могут быть обнаружены подкожные узелки за пределами зоны инъекции. Хотя считается, что гиалуроновая кислота рассасывается медленно, следуя тем же механизмам, что и эндогенная гиалуроновая кислота, иногда она образует подкожные узелки, деформирующие поверхность кожи. Наличие таких узелков не только ухудшает эстетический вид, но и может повлиять на интерпретацию маммограммы, что часто затрудняет раннюю диагностику рака молочной железы. Более того, разрушенный макролид может проникать в железу и, скорее всего, выходить из молочных желез через лимфатическую систему. Разные авторы ставили под сомнение распространение препарата и риск связанных с ним осложнений и в итоге в 2011 году Макролан был запрещен для увеличения груди в Европе.

Макролан, как и любой другой наполнитель, должен вводиться в асептических условиях для обеспечения стерильности, тем не менее, имеются сообщения о случаях заражения. Этот риск всегда следует учитывать и разъяснять пациенту, а хирургам следует разъяснять важность своевременного обращения в клинику при появлении таких симптомов, как боль, покраснение и отек. В таких случаях требуется незамедлительное лечение. Если инфекция возникает только в одной молочной железе, то после лечения антибиотиками часто возникает необходимость в удалении гиалуроновой кислоты и, следовательно, разница в форме и объеме каждой молочной железы становится очевидной. Поскольку многие пациентки прибегают к увеличению груди с помощью имплантатов из-за потери объема после разрушения макролита, как утверждают McCleave и соавт. мы твердо убеждены, что грудные имплантаты следует размещать в кармане, свободном от макролита, чтобы избежать повышенного риска инфицирования протеза.

Удаление гиалуроновой кислоты и установка имплантата могут быть выполнены в одно и то же время, уделяя особое внимание возможному остаточному наполнителю, который со временем может снова рассосаться, уменьшая объем груди. Такую возможность следует обсудить с пациентками.

В нашем случае, несмотря на то, что серьезных осложнений не возникло, мы хотели бы обратить внимание на уникальный случай смещения и накопления гиалуроновой кислоты в подмышечном лимфатическом узле. Инъекции гиалуронидазы используются для расщепления гиалуроновой кислоты, когда она образует подкожные узелки, но при поражении лимфатических узлов это лечение может оказаться неуместным.

Более того, в этом отчете о случае мы хотели исключить другие причины увеличения лимфатических узлов. По этой причине мы сделали выбор в пользу хирургического удаления пораженного узла с последующим полным регрессом клинических признаков и симптомов у пострадавшего пациента. О накоплении гиалуроновой кислоты в лимфатических узлах в литературе пока не сообщается, но это может быть еще одним доказательством небезопасности использования филлеров Macrolane для увеличения груди.