Общение с пациентом в детской практике

Автор текста: Влада Богородова, редактор: Даша Моргачева, верстка: Рита Гилева

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics) в 2007 году сформулировала следующие профессиональные принципы врача- педиатра: 

• честность и принципиальность; 
• надежность и ответственность;
• уважение к другим;
• эмпатия/сочувствие;
• самосовершенствование;
• самоанализ и самоограничение;
• первоочередное соблюдение интересов пациента;
• коммуникация и сотрудничество.

Неслабый список, правда? Именно о последнем пункте сегодня пойдет речь. Коммуникация в педиатрии занимает особое место, ведь общаться врачу нужно всегда не только с пациентом, но и с его родителями. Педиатр должен уметь сообщать ребенку о том, что с ним происходит, в то же время с уважением относясь к культурным и личным ценностям его семьи. 

Вот несколько полезных советов:

• Первый и главный — ГОВОРИТЬ с ребенком. Говорить честно, открыто и своевременно, не откладывая разговор надолго, отвечать на все возникающие вопросы.
• Давать информацию по кусочкам, прощупывая почву и определяя понимание ребенком ситуации. Например, спросить: «Как ты думаешь, почему мы находимся в больнице?». 
• Исходя из уровня понимания и обратного запроса от ребенка, формировать ход разговора. Возможно, ему захочется знать, как долго он не попадет домой или как часто ему будут делать уколы. 
• Использовать простые термины и выбирать информацию, исходя из возраста. Про это хорошо написано на ресурсе Together от St. Jude Children’s Research Hospital. Почитать можно тут и вот тут.
• Если ребенок достаточно большой и хочет знать, чем он болеет, то лучше не говорить обобщенно — рак. Этот термин имеет негативную социальную окраску или может быть ассоциативно связан с болезнью родственника. Лучше назвать диагноз — лейкоз, нейробластома, саркома — и объяснить его значение.
• Возвращаться к разговору о болезни, проговаривать шаги и смотреть за реакцией: поэтапно рассказывать ребенку, почему он идет на это обследование, зачем ему делать капельницу, почему ему часто дают наркоз и т.д. Задача близкого в этом аспекте — успокоить ребенка, помочь ему прожить неприятный момент и поделиться эмоциями. 
• Ребёнку проще воспринимать информацию через призму сказки. За рубежом часто пишут книги, делают комиксы и рисуют мультфильмы на тему различных заболеваний. В русскоязычном пространстве есть похожая история— благотворительная серия «Книга в помощь». Помимо справочных материалов для родителей, здесь есть книжки и комиксы для детей, например «Про храброго мальчика Петю, доблестных врачей и злобного колдуна Лейкоза». Такой формат позволяет донести информацию до ребенка в доступной форме, при этом не напугав его.

Первый пункт в этом списке самый главный, он же и самый непростой. Почему бы не соврать? Почему бы не вывернуть и не исказить информацию, если можно извлечь небольшую выгоду, смягчить ситуацию? Почему бы не отвернуться хотя бы тогда, когда смотреть слишком больно? 

Причина проста. Сначала одна маленькая ложь, потом еще несколько, затем – искаженное мышление, чтобы избежать стыда, порожденного этой маленькой ложью. А потом происходит трансформация этой теперь уже необходимой лжи в убеждения и действия. Такой подход долго не может давать желаемые результаты. Все начнет разваливаться. 

Если вы не верите в кирпичные стены, вы все равно получите травму, с разбега ударившись о них головой. 

Любой экзистенциальный вызов может быть усилен и доведен до серьезного кризиса с помощью обмана – личного, семейного, культурного. 

Гораздо более тяжелая ситуация — разговор о смерти

В этом случае нет никаких волшебных слов и приемов, разговор будет тяжелым в любом случае. Универсального алгоритма здесь быть не может, все зависит от возраста ребенка, его открытости и эмоциональности, отношений с родителями и восприятия своей болезни. Что можно сделать базово: 

• работают уже описанные методы: честный и своевременный разговор, использование открытых вопросов, преподнесение информации в соответствии с возрастом ребенка;
• убедиться, что ребенок понимает саму концепцию смерти. Дети дошкольного возраста могут вовсе не понимать, что это за явление. В этом случае можно провести аналогию с найденным мертвым насекомым или смертью домашнего животного. Важно не использовать термины «ушел», «уснул», поскольку это может лишь сильнее запутать ребенка. Дети 5-9 лет воспринимают смерть как нечто абстрактное и мистическое, иногда связанное с призраками и привидениями. В возрасте 10-12 лет у ребенка уже сформировано понимание смерти, ее неизбежность. Восприятие смерти у подростков может быть особенно острым, учитывая глубину понимания и эмоциональные переживания в этом возрасте;
• постоянно давать ребенку почувствовать поддержку взрослого и готовность выслушать ребенка, разделить его эмоции, возвращаться к разговору по необходимости и запросу.

Вот на этом ресурсе написано подробнее про оговоренные аспекты. Еще тут есть ссылки на книги и мультики, которые могут помочь начать с ребенком тяжелый разговор о смерти. А здесь можно почитать про то, как говорить с ребенком о терминальном заболевании и смерти близкого человека 

Родители чаще жалеют, что не поговорили с ребенком о смерти заранее, чем о том, что сказали ему правду. 

Теперь немного поговорим про общение врач-пациент

Что доктор может сделать для улучшения качества общения с ребенком?

• Нужно помнить, что хоть это и трехсторонняя беседа, пациентом все же является ребенок. Начинать общение нужно с обращения к ребенку, можно спросить, хочет ли он рассказать о себе самостоятельно, или это сделают его родители.
• Родители часто перебивают ребенка в процессе беседы, считая, что из внимания упускаются важные детали. Очень важно в этот момент дать родителю понять, что врач его слышит, считается с его позицией, но в то же время не обидеть ребенка невниманием. Например, можно сказать: «Спасибо за это очень важное уточнение, мы обязательно обсудим этот момент, когда N закончит свой рассказ».
• Если речь идет о подростке и о родителях, склонных постоянно его перебивать, то две эти беседы можно провести отдельно. В этом случае есть еще и вероятность того, что подросток расскажет вам больше, когда он один, чем когда присутствуют родители. Кстати, при беседе с подростком хорошим решением перед началом разговора будет спросить его, хотел бы он поговорить в присутствии мамы/папы, или ему комфортнее говорить одному. При этом надо заверить родителей, что с ними вы также обсудите все волнующие вопросы.
• Начинать разговор лучше с немедицинской части, можно обратить внимание на красивую игрушку, яркую книгу или элемент одежды ребенка. Это поможет привлечь внимание и повысит вероятность того, что ребенок пойдет на контакт.
• Не нарушать границы без предупреждения. Даже если ребенок маленький, стоит сначала предупредить его о предстоящем осмотре, объяснить, что и зачем вы будете делать. Некоторых детей успокаивает, если сначала дать им подержать стетоскоп и «послушать» им себя/родителя. Если ребенок реагирует на осмотр резко негативно, то лучше поискать положение, в котором он успокоится, например, на коленях у мамы.
• В процессе осмотра/беседы нужно продолжать поддерживать контакт с ребенком, можно похвалить его или рассказать шутку.

Эти приемы неспецифичны именно для онкологической практики, а универсальны для общения в педиатрии в целом. Для сообщения плохих новостей, объяснения процесса обследования и терапии врач может использовать вышеописанные приемы для взаимодействия «родитель-ребенок». 

В идеале в процессе лечения ребенка с тяжелым заболеванием, не только онкологическим, к взаимодействию нужно привлекать психолога. Специалист может работать как с ребенком, так и с его родителями, помогая наладить контакт в трехстороннем общении.

Источники: 

Берман, Ричард Э. "Педиатрия по Нельсону." (2009).

Питерсон, Джордан. "12 правил жизни. Противоядие от хаоса." (2019).