Обеспечение проходимости дыхательных путей при подозреваемой или подтвержденной травме шейного отдела позвоночника: систематический обзор и анализ - часть 2
https://t.me/survmed03Прим (ред.): Мы добавили к переводу несколько картинок из интернета для наглядности и удалили разделы "об авторах", "декларация конкурирующих интересов", "Благодарности" и финансирование". Мы также не переводили изображения и таблицы из источника.
Результаты
Идентификация исследований
Всего в базах данных найдено 25 669 документов. Среди этих опубликованных статей 324 были исключены путем удаления дубликатов, 13 статей оценивали пациентов в возрасте до 18 лет, а 25 258 публикаций были отфильтрованы по различным причинам после окончательной инклюзивной оценки или оценки приемлемости. Систематический обзор включал 73 статьи, на основе которых были сделаны выводы (рис. 1).
Характеристика включенных исследований
В общей сложности 73 статьи, каждая из которых имела отдельный дизайн исследования, были представлены в обзоре литературы, которая была использована для формулирования выводов ( таблица 2 ).
Обсуждение
Одной из наиболее частых задач, выполняемых анестезиологами, является обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмами шейного отдела позвоночника. Это может произойти, когда пациент впервые обращается за неотложной помощью, либо в качестве плановой эндотрахеальной интубации. Благодаря развитию новых технологий и методов мы можем обеспечить систематический подход к лечению травм шейного отдела позвоночника в этом систематическом обзоре и анализе.
Предоперационная оценка и стратификация риска травмы шейного отдела позвоночника
Рекомендуется собрать полный анестезиологический анамнез (17) . Хорошим алгоритмом является SAMPLE (allergies, medications, the past medical history, timings of the last meal, and the events leading to the anesthetic). Уточняются симптомы, наличие аллергии, прием лекарств, анамнез жизни, время последнего приема пищи и события, требующие анестезиологического вмешательства (18,19). Оценка по шкале Маллампати возможна, но часто ограничивается срочностью ситуации, положением пациента и ограниченным открыванием рта из-за шейного воротника (20). Признаками «трудных дыхательных путей» могут быть следующие анатомические изменения: маленький подбородок, ожирение, большой язык, выступающие зубы, высокое и узкое небо, травмы головы и шеи (27). Поддержание проходимости дыхательных путей, являясь наиболее важной частью ухода за пациентом, включает в себя мониторинг дыхательных путей пациента и является важной частью предоперационной оценки (21). Без дополнительных манипуляций с дыхательными путями пациент в полном сознании может поддерживать проходимость дыхательных путей, если в состоянии говорить (11,22). Согласно обновленному отчету, могут потребовать интубации следующие симптомы: сильное или неконтролируемое кровотечение в верхних дыхательных путях, носу или горле, изменение психического статуса, связанное с риском аспирации или черепно-мозговой травмой (ШКГ < 8), поражение спинного мозга с неадекватной механикой дыхания, остановкой сердца, тяжелой или продолжающейся гиповентиляцией (23). Пациенты с низкими (<8) баллами по шкале комы Глазго (Glasgow Coma Scale - GCS) имеют более высокий риск травм шейного отдела позвоночника (15). Повреждения выше уровня ключиц и возникающее в результате снижение функции мозга вызывают серьезную настороженность и могут потребовать восстановления проходимости дыхательных путей (24).
В обзорных статьях рекомендуется использовать тракционные штифты, твердую доску с мешками с песком, воротники и ручную линейную стабилизацию, чтобы обездвижить шейный отдел. Следует учитывать анкилозирующий спондилит и другие нетравматические патологии спинного мозга, поскольку они могут потребовать дополнительной подкладки под голову. Этот тип иммобилизации ограничивает возможности ларингоскопии (15,25).
Для пациентов с острыми травмами шейного отдела спинного мозга анестезиологи должны тщательно планировать свое вмешательство, чтобы сохранить нервную функцию и улучшить результаты лечения пациентов параллельно с обеспечением проходимости дыхательных путей (26).
Перед проведением обследования позвоночника всегда важно оценить состояние дыхательных путей, кровообращение и характер дыхания пациента, (27). Если у пациента PaO2 < 60 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа), PaCO2 > 45 мм рт. ст. или частота дыхания > 35 в минуту, несмотря на медикаментозное лечение, следует использовать интубацию и поддержку искусственной вентиляции легких (28).
Методы обеспечения проходимости дыхательных путей при травмах шейного отдела позвоночника
Иммобилизация шеи
Иммобилизация шеи значительно сводит к минимуму вторичное повреждение головного мозга, вызванное травмой шейного отдела позвоночника (29). Данные испытаний на здоровых анестезированных добровольцах показали, что использование ручной линейной стабилизации (manual in-line stabilisation - MILS) во время интубации снижает подвижность шейного отдела позвоночника на 50% (30). Снижается вероятность повреждения спинного мозга, которое может привести к фатальным неврологическим осложнениям, вызванное нестабильностью шейных сегментов (31). Использование картона, ошейника, мешков с песком, ленты или ремней в сочетании является лучшим методом иммобилизации шеи (32).
Шейные воротники
В обзорной статье Goutcher измерил среднее расстояние между резцами у добровольцев как до, так и после наложения жесткого пластикового воротника, получив 41 мм и 26–29 мм соответственно (33). Несмотря на эти результаты, полужесткие ошейники по-прежнему широко используются, скорее всего, из-за отсутствия практичной и подходящей замены (15,34). Prasarn и др. показали, что даже наложение и снятие шейных воротников может быть связано со смещением шейных позвонков, и предположили, что воротники следует устанавливать и снимать с помощью систем встроенной стабилизации (35). Второе исследование на трупах также показало, что ни цельные, ни двухкомпонентные воротники не были особенно эффективны в уменьшении сегментарных движений в стабильных или нестабильных шейных отделах позвоночника, при этом в нестабильном состоянии показатели были заметно хуже (36). Учитывая все обстоятельства, имеющиеся исследования предполагают использование шейного воротника только как один из компонентов ведения пациентов с ручной линейной стабилизацией и соблюдением особой осторожности при лечении пациентов, у которых могут быть травмы шейного отдела позвоночника.
Ручная линейная стабилизация
В обзоре опубликованной статьи говорится, что передняя часть шейного воротника часто снимается для ручной стабилизации во время интубации (37). Использование полужесткого шейного воротника может значительно свести к минимуму открывание рта. Это может сделать протезирование дыхательных путей менее точным. Это сравнительное исследование показало, что попытки интубации трахеи следует предпринимать после удаления передней части воротника (38). Nolan обнаружил, что использование эластичного роторасширителя значительно увеличивает вероятность успешной интубации пациента менее чем за 45 секунд, а воротник необходимо носить во время любых дополнительных движений (39). Хотя данные свидетельствуют о том, что некоторое сгибание и разгибание верхнего шейного отдела позвоночника допустимо, травмированных пациентов можно безопасно интубировать без стабилизации (40).
Золотым стандартом обеспечения проходимости дыхательных путей долгое время считалась эндотрахеальная интубация (endotracheal intubation - ETI), согласно систематическому обзору, в котором изучались три процедуры, используемые в экстренных ситуациях: вентиляция мешком Амбу (bag valve mask - BVM), надгортанные устройства (upraglottic airway devices - SGA) и ETI (41).
Масочная вентиляция больше, чем любой другой метод, приводит в движение шейный отдел позвоночника (42). На трупной модели крикотиротомия вызывает незначительное, но заметное движение в области нестабильной травмы шейного отдела позвоночника. Величина этого движения не считается клинически значимой (43).
Помещая обе руки по обе стороны от челюсти пациента и осторожно нажимая вверх, чтобы поднять челюсть, можно удержать шею в нейтральном положении. При этом методе шейный отдел позвоночника двигается как можно меньше, обеспечивая при этом достаточное открытие дыхательных путей (44).
Используя технику наклона головы, голову пациента осторожно откидывают назад, одну руку кладут на лоб, а другой поднимают подбородок. Поскольку эта техника может вызвать смещение шейного отдела позвоночника, ее не рекомендуется использовать пациентам с травмой шейного отдела позвоночника. При использовании другой техники подбородок пациента поднимается вверх путем помещения под него двух пальцев. Из-за возможности смещения шейного отдела позвоночника этот метод также не рекомендуется пациентам, перенесшим травму шейного отдела позвоночника (10).
Фиброоптическая интубация в сознании
Фиброоптическая интубация в сознании — отличный вариант для плановых и неотложных пациентов с травмами шейного отдела позвоночника, готовых к сотрудничеству. Это позволяет проводить неврологическую оценку как до, так и после интубации и хирургического вмешательства (45). Немедленное обеспечение проходимости дыхательных путей может иметь жизненно важное значение и спасти жизнь пациентам с катастрофическими травмами шейного отдела позвоночника. Все манипуляции на дыхательных путях как при стабильном, так и при нестабильном CSI приведут к смещению шейного отдела позвоночника (46).
Прямая ларингоскопия
Прямая ларингоскопия с использованием эластичного расширителя является отличным вариантом для обездвиженных пациентов, особенно при экстренной интубации, для быстрого и надежного обеспечения проходимости дыхательных путей при минимизации нагрузки на шейный отдел позвоночника (47). Кроме того, чтобы ввести эндотрахеальную трубку (ЭТ) через трахею с помощью прямой ларингоскопии, анестезиолог должен иметь возможность получить прямой обзор, охватывающий большую часть голосовой щели. Разгибание затылочного и атлантического промежутков является основной силой, оказываемой ларингоскопом, то есть подъемом вверх. Имеются доказательства того, что сгибание ниже оси и максимальное разгибание затылка и атланта являются результатом прямой ларингоскопии (direct laryngoscopy - DL) (48). Прямая ларингоскопия с помощью эластичного роторасширителя — наиболее быстрый и надежный метод обеспечения проходимости дыхательных путей у иммобилизованных больных.
Прямая ларингоскопия, выполняемая квалифицированным анестезиологом, является наиболее безопасным подходом и сводит к минимуму повреждение шейного отдела позвоночника, особенно во время экстренной интубации (32).
Видеоларингоскопия
Видеоларингоскопия (ВЛ) использует технологию видеокамеры для визуализации структур дыхательных путей и облегчения интубации трахеи (ETI). Учитывая достижения в области видеотехнологий, на рынке появляются более надежные, мощные и менее дорогие видеоларингоскопы с растущей доступностью (49). Видеоларингоскопы быстро завоевали популярность в качестве устройства для интубации в различных клинических ситуациях и условиях, а также в руках специалистов по дыхательным путям и не только. Их непрямой обзор верхних дыхательных путей улучшает визуализацию голосовой щели, в том числе при подозрении на трудную интубацию (50).
Мета-анализ РКИ, сравнивающий видеоларингоскопию с прямой ларингоскопией у пациентов с прогнозируемыми или смоделированными затрудненными дыхательными путями, сообщает о улучшении обзора гортани, более высокой частоте успешных интубаций и более высокой частоте первых попыток интубации при видеоларингоскопии; не было выявлено различий во времени интубации, частоте травм дыхательных путей, губ/десен, травм зубов или болей в горле (51-54).
Результаты, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о том, что оба устройства, а именно видеоларингоскоп C-MAC и ILMA, эффективны при интубации трахеи у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника после применения MILS. Частота успешных интубаций была выше при использовании видеоларингоскопа C-MAC. Хотя время интубации с помощью видеоларингоскопа C-MAC было значительно меньше, чем с ILMA, ILMA обеспечивает преимущество значительно более короткого времени апноэ и, как известно, позволяет проводить одновременную вентиляцию легких. ILMA обеспечивал значительно меньшую степень движения головы по сравнению с видеоларингоскопом C-MAC. Он также дешевле и может оказаться полезным устройством, когда видеоларингоскоп C-MAC недоступен (55).
Видеоларингоскоп GlideScope уменьшает движения шейного отдела позвоночника у пациентов с незафиксированным шейным отделом позвоночника и, следовательно, может снизить риск вторичного повреждения во время экстренной интубации пациентов с травмой шейного отдела позвоночника (56).
Мы пришли к выводу, что ВЛ у пациентов с травмами связана с более высокими общими показателями успеха, чем DL, особенно у пациентов с иммобилизацией шейного отдела позвоночника и после контроля других прогностических показателей сложных дыхательных путей. Эти данные позволяют предположить, что для пациентов с иммобилизацией шейного отдела позвоночника ВЛ должна быть предпочтительным методом интубации в отделениях неотложной помощи. Мы не хотим предлагать отказаться от DL, поскольку с точки зрения обучения необходимо приобрести опыт в этом методе, прежде чем видеоларингоскопия станет эффективной; операторы должны владеть обоими методами интубации, чтобы можно было выбрать подходящую технику (57).
Это исследование продемонстрировало, что движение шейного отдела позвоночника во время интубации трахеи значительно уменьшалось при использовании видеоларингоскопа C-MAC D-BLADE с применением шейного воротника для имитации иммобилизации шейного отдела позвоночника. Этот результат предполагает, что использование видеоларингоскопа C-MAC D-BLADE может быть полезным у пациентов с нестабильным шейным отделом позвоночника с точки зрения движения шейного отдела позвоночника во время интубации трахеи (58). Видеоларингоскопы могут снизить количество неудачных интубаций, особенно у пациентов с трудными дыхательными путями. Они улучшают обзор голосовой щели и могут уменьшить травмы гортани и дыхательных путей. В настоящее время нет данных, указывающих на то, что использование ВЛ снижает количество попыток интубации или частоту гипоксии или респираторных осложнений, а также нет доказательств того, что использование ВЛ влияет на время, необходимое для интубации (59).
Ларингеальная маска для обеспечения проходимости дыхательных путей
Устройства, обеспечивающие вентиляцию над голосовыми связками, называются надгортанными воздуховодами. Примерами таких устройств являются Combitube, ларингеальная маска (laryngeal mask airway - LMA), интубирующий гортанный воздуховод и новый воздуховод King® (Kingsystems; Nobelsville, IN). Эти устройства существуют в различных размерах и формах и могут быть расположены на голосовой щели, над или под ней (60). В обзорной статье 2014 года обсуждается, следует ли использовать воздуховоды с ларингеальной маской для пациентов с известной или предполагаемой травмой шейного отдела позвоночника, и некоторые исследования показали, что LMA вызывают большее смещение шейного отдела позвоночника, чем интубация. При использовании в сложных ситуациях с дыхательными путями, таких как иммобилизация шейного отдела позвоночника, одноразовые LMA AirTran и Fastrachie обеспечивают более быстрое время интубации и меньшее повреждение слизистой оболочки (15,61).
Медицинские работники должны знать преимущества и недостатки каждого подхода к обеспечению проходимости дыхательных путей, прежде чем выбирать его для пациента, который перенес или может испытать травму шейного отдела позвоночника. Преимущества и недостатки каждого метода обеспечения см Таблица 3.
Техника быстрой последовательной интубации (Rapid sequence intubation - RSI)
Систематический обзор и метаанализ показали, а рабочая группа согласилась с тем, что в RSI должны участвовать четыре опытных сотрудника со специальными функциями. Компромисс в этом вопросе исключает вероятность осложнений. Роли: 1) врач, занимающийся дыхательными путями, интубирует пациента, 2) ассистент, расположенный слева от него, у изголовья кровати для обеспечения MILS, 3) второй ассистент, оказывает давление на перстневидный хрящ правой рукой и помогает врачу с оборудованием с правой стороны пациента, 4) третий помощник для введения внутривенных индукционных агентов (20,62). В большинстве публикаций, посвященных преоксигенации во время RSI, основное внимание уделяется продолжительности безопасных периодов апноэ в анестезиологических контурах, которые могут обеспечить от 90% до 100% FiO2 при использовании с хорошо подогнанной маской. Несмотря на отсутствие одноходовых клапанов, закрывающих все порты, это оборудование ошибочно называют небризерной маской (NRB - non rebreather mask). Маски с настоящей технологией откалиброваны на поток 15 л/мин для пациентов с нормальной продолжительностью апноэ (63).
Индукция
1) Проверьте оборудование, наберите лекарства и промаркируйте шприцы. Особых правил относительно использования анестетика для индукции не существует. Следует с осторожностью применять во время индукции пропофол, бензодиазепины или барбитураты, поскольку эти препараты могут вызвать тяжелую гипотензию у пациентов с гиповолемией. Кетамин может повышать среднее давление, но этот эффект можно компенсировать параллельным применением седативных средств, таких как пропофол. В период от трех дней до девяти месяцев после CSI у пациентов следует избегать деполяризующих миорелаксантов, таких как сукцинилхолин, поскольку они могут вызвать фатальную гиперкалиемию. Недеполяризующие миорелаксанты предпочтительнее, поскольку они не повышают среднее давление и не вызывают фасцикуляцию. Раздражение дыхательных путей может привести к выраженной брадикардии, гипотонии и остановке сердца. Поместите аспиратор под подушку правой рукой и убедитесь, что подготовленная эндотрахеальная трубка находится в немедленном доступе. Распределите роли персонала (требуется четыре опытных сотрудника).
2) Предварительная оксигенация пациента в течение 5 минут или до тех пор, пока будет достигнут необходимый эффект;
3) Ослабьте или удалите переднюю часть жесткого шейного воротника, сохраняя при этом неподвижный шейный отдел позвоночника с помощью ручной линейной стабилизации шеи (MILS);
4) Быстро введите индукционный агент через периферическую венозную линию с промыванием с последующим введением миорелаксанта, промойте катетер;
5) Применение давления на перстневидный хрящ при индукции анестезии;
6) При остановке мышечных фасцикуляций, наличии других объективных признаков паралича или через 60 секунд выполнить ларингоскопию и интубировать трахею;
7) Раздуйте манжету ЭТТ и проверьте положение трубки с помощью капнографии, визуализации движений грудной клетки, аускультации с двух сторон и эпигастрия и наблюдения за состоянием пациента. Закрепите ЭТТ;
8) Прекратите давление на перстневидный хрящ после подтверждения интубации трахеи с надуванием манжеты и следуйте инструкциям врача;
9) Вставьте назо/орогастральный зонд;
10) Подтвердите положение трубки и проводите вентиляцию пациента с дыхательным объемом 5-7 мл/кг (64).
Дискуссия
В ходе опроса, проведенного Американским обществом анестезиологов, было установлено, что в случаях, когда пациент был гемодинамически стабильным, но имел неврологические симптомы из-за травмы шейного отдела позвоночника, респонденты предпочитали метод под контролем видеоларингоскопа (ВЛ) (65). Однако, по данным других когортных исследований, ВЛ была наиболее часто используемой стратегией первоначального контроля проходимости дыхательных путей (49,6%). В большинстве случаев фиброоптическая бронхоскопия под седацией проводилась либо изолированно (30,6%), либо в сочетании с ВЛ (13,5%). Как FOB (fiber-optic bronchoscopy) в сознании (2,3%), так и прямая ларингоскопия (2,8%) почти не использовались (66). Согласно исследованию канадских врачей-интенсивистов, лучшим вариантом было использование прямой ларингоскопии для интубации тяжелобольного пациента, у которого имелась травма шейного отдела позвоночника (67) . Для управления дыханием людей, страдающих серьезными травмами позвоночника, не существует лучшего метода (11,66,68,69). Недостаточно доказательств, чтобы сделать вывод о том, что лезвия Macintosh или Miller превосходят друг друга. Однако применение ручной линейной стабилизации (MILS) увеличивает максимальную силу, прикладываемую во время ларингоскопии, и может улучшить эффективность интубации трахеи с первой попытки (69,70). Сравнение движений шейного отдела позвоночника и визуализации голосовой щели с помощью ларингоскопов Macintosh и Miller с прямым клинком не выявило различий (11,71). Ларингоскоп Bullard обеспечивает превосходный обзор голосовой щели и меньшее разгибание головы и движение шеи по сравнению с клинками Миллера и Макинтоша (11). Давление на перстневидный хрящ может затруднить или сделать невозможным дыхание через маску и ларингоскопию. Напротив, более свежее исследование на трупах с использованием боковой рентгенографии шейного отдела позвоночника показало, что применение давления на перстневидный хрящ приводило к незначительному смещению шейного отдела позвоночника (72). В качестве наиболее безопасного способа поддержания проходимости дыхательных путей пациента при CSI многие анестезиологи рекомендуют интубацию в сознании (11). Интубация в сознании не является предпочтительной для быстрой последовательной интубации, а у пациентов, недавно перенесших травму, она может увеличить риск аспирации и повышения внутричерепного давления (73,74). Традиционно фиброоптическая бронхоскопия в сознании считается лучшим способом решения этих проблем у конкретной группы пациентов (75). За исключением пациентов, перенесших плановую операцию, пациенты, отказывающиеся сотрудничать, а также слизь или кровь в дыхательных путях могут затруднить правильное выполнение FOB. Кроме того, практикующие специалисты по обеспечению проходимости дыхательных путей часто имеют значительно больший опыт использования видеоларингоскопии (ВЛ), чем FOB (66).
Заключение и рекомендации
Видеоларингоскопия является отличной альтернативой методам прямой визуализации, особенно для пациентов, у которых ожидается менее оптимальный обзор дыхательных путей. Фиброоптическая интубация в сознании позволяет провести неврологическое обследование до и после интубации, чтобы гарантировать минимальное повреждение спинного мозга. Однако отбор пациентов является ключевым моментом и требует высокого уровня сотрудничества с пациентами, опыта и наличия местных анестетиков (лидокаиновый гель, лидокаиновый спрей и т. д.). У пациентов могут быть другие сопутствующие травмы, которые создают проблемы для обеспечения проходимости дыхательных путей. Например, назальные интубации относительно противопоказаны при наличии сопутствующих повреждений основания черепа. Надгортанные воздуховоды являются важным элементом оборудования, которое должно быть под рукой в экстренных ситуациях на дыхательных путях, поскольку они являются частью типичного алгоритма трудных дыхательных путей. Однако было показано, что они вызывают смещение верхнего уровня шеи ( рис. 2 ).
