Об ограничениях и путях к росту в ТФП

На недавнем конгрессе ОППЛ в Санкт-Петербурге в ходе секции по ТФП (терапии, фокусированной на переносе) наша коллега Екатерина Лаврова делала доклад об ограничениях техники ТФП. По мотивам её размышлений у меня накопились свои.

Точнее было бы сказать, наверное, что речь не об ограничениях техники ТФП, а о возможных интерпретациях учебника и учебных материалов. Но правда и в том, что ТФП, задавая структуру, принципы, приёмы работы также не раскрывает всей многогранности психоаналитической техники, которая в ней непосредственно и применяется. Те примеры, которые есть в руководстве и статьях, довольно ограниченные и "каноничные", они дают пример работы в стерильной ситуации, но не раскрывают всех возможных вариантов.

Начать хотя бы с молчания, с того, откуда терапевт вообще начинает рабочий процесс. В ТФП приходят терапевты из самых разных направлений, где приняты очень разные варианты техники и терапевтической позиции, которую характеризует степень открытости терапевта, его эмоциональной вовлечённости, стиля, самораскрытия и т.д. Руководство и дидактический курс по ТФП описывает основные инструкции и задачи терапевта и пациента в такой работе, но многим специалистам, не имеющим аналитического образования (а я в начале обучения тоже был в их числе) может быть крайне сложно представить и реализовать эту самую обычную нашу задачу - дать пациенту возможность начинать сессию, выбирать тему, наблюдать процессы в переносе и так далее. Это требует от терапевта очень хорошего знакомства с состоянием внешней пассивности - тебе должно быть комфортно в молчании и ничегонеделании. Это не значит, что терапевт ничего не делает. Это значит лишь, что для того, чтобы замечать всю самую движуху - невербалику, контрперенос, переключения состояний и т.д. - нужно не отвлекаться на разговоры и "поддержание диалога". А "поддержание диалога" - это глубоко вшитая в нас функция социального взаимодействия, где мы постоянно вынуждены реагировать на имплицитное ожидание сигналов о контакте и взаимной заинтересованности. Вам улыбнулись - вы улыбнулись, вас спросили - вы ответили, вам кивнули - вы кивнули в ответ. Это происходит автоматически и запускает в нас разные программы социального взаимодействия, которые нам непосредственно-то и нужно наблюдать в ходе работы! Если в них рефлекторно вовлекаться, их крайне сложно заметить. Если о них не знать, то вообще не будешь понимать что искать. Короче говоря, практика молчания и созерцания за общением - неизбежно важная часть обучения ТФП.

Из этого происходит следующий пункт, который в ТФП лаконично называется "утилизация контрпереноса", то бишь его использование. О чём речь? О том, что в ходе сессии пациенты бессознательно загружают в терапевта разные свои эмоциональные процессы через механизмы косвенной коммуникации (типа проективной идентификации), и терапевты начинают частично их проживать в себе. Терапевты чувствуют эмоциональные реакции, телесные ощущения, у них в голове возникают разные фантазии, ассоциации, картинки, порой внешне совершенно не релевантные повествованию пациента. Задача терапевта - замечать их, осмыслять и использовать для построения интерпретаций. Но чтобы всё это замечать, нужно, во-первых, иметь на это ресурс времени и внимания (не отвлекаться!), а во-вторых, знать, чёрт побери, что там есть что заметить, что внутренние отклики вообще могут иметь отношение к пациенту, к процессу, к полю, могут сообщать нечто важное о другом человеке. И есть подходы, где об этом не говорится, где работа строится на очень близких к сознанию когнитивных процессах. В этом плане мне вспоминается вопрос, который мне задают коллеги по поводу того, как мне удаётся сочетать в работе гипноз и ТФП. Вообще говоря, эриксоновский подход в гипнозе в очень значительной степени полагается на использование внутреннего отклика терапевта, и практика гипноза - это прекрасная тренировка для знакомства с собственным бессознательным, с воображением и с ассоциативным мышлением. Но в рамках психоаналитической терапии этот внутренний отклик может быть, во-первых, более медленным, во-вторых, более незаметным и замаскированным, в-третьих, распределённым во времени и "спрятанным" по разным малоосознаваемым сферам опыта. В общем говоря, терапевт должен уметь выдержать и пронаблюдать в самом себе очень странные вещи, а потом ещё их как-то оформить в слова и попытаться использовать в построении интервенции. А поскольку контрперенос с пограничными пациентами зачастую чуть ли не основной канал передачи информации, то без этих навыков может быть очень сложно. И если с классическим пограничным расстройством контрперенос довольно сложно не заметить, то при других вариантах расстройств, менее заряженных внешне, задача по исследованию собственного контрпереноса может ещё усложниться.

Следующий довольно продвинутый пункт, который крайне мало рассматривается в рамках базового обучения ТФП и который очень важно освоить терапевтам, - понятие о тотальном переносе. Идея в том, что есть определённая дискуссия вокруг вопроса - перенос развивается постепенно в ходе работы или присутствует с самого начала? Я придерживаюсь позиции, что объектные отношения и перенос активны уже на момент первой встречи и работают постоянно, определяя то, что делает, говорит и как реагирует пациент на происходящее. Если мы исходим из того, что переносу нужно время развиться, то мы можем потратить время и силы на ожидание каких-то очевидных реакций пациента на происходящее в кабинете. Но если мы исходим из того, что перенос активен постоянно, то самая первая беседа становится уже окном во внутренний мир человека, и каждая сессия наполнена указаниями на активные объектные отношения.

Здесь есть ещё одна параллель с гипнозом (а я сейчас говорю о том гипнозе, которому учился сам и учу других, основанному во многом на эриксоновских принципах). Мы различаем текст и подтекст коммуникации. Текст - это слова, которые произносятся, "телеграфное сообщение", а подтекст - это всё остальное. Интонации, намёки, пресуппозиции, подразумевания и прочие коммуникативные элементы многоуровневой коммуникации - все они составляют подтекст, в котором пациент передаёт что-то о себе--здесь-и-сейчас. Например, после какой-нибудь успешной интервенции и инсайта пациент может задать такой простой вопрос: это очень интересно, но что мне теперь с этим делать? На уровне текста этот вопрос требует ответа по существу. На уровне же подтекста он может означать уйму разных вещей: 1) памагите, я маленький и хочу на ручки, 2) вы доктор конечно умный, но какой толк с ваших идей, если вы не даёте к ним инструкцию, 3) дайте мне больше идей и мыслей, мне всё мало, 4) я вам благодарен, но мне неловко это признать, поэтому давайте ка оставаться на уровне интеллектуальной дискуссии, 5)... и многое другое. И без представления о подтексте коммуникации, обо всех этих вещах вроде невербалики и контрпереносе, а ещё - о временнОм измерении коммуникации, где процессы разворачиваются ещё и в виде последовательностей и паттернов, такой простой вопрос "и что теперь делать" может поставить терапевта в тупик. И в ТФП последнее, что мы пытаемся делать в таком случае, - ответить по существу на текст, потому что всё самое важное происходит как раз на уровне подтекста. И здесь бесценной бывает такая техника "расшифровки вопроса", которую я затрудняюсь даже отнести к какому-то определённому этапу интерпретативного процесса, потому что она содержит уже и прояснение, и конфронтацию и пробную интерпретацию: "думаю, что, задавая этот вопрос, вы на самом деле имеете ввиду следующее..."

Да, вероятно, опытные аналитики на этом этапе ухмыльнулись бы в усы и сказали, что это всё очевидно и хорошо им известно. Но я говорю именно о ситуации, где мы изучаем ТФП с нуля, не имея всего этого аналитического бекграунда. Поэтому у нас ещё остаётся огромный простор для уточнения и расшифровки многих важных элементов техники ТФП.