Об «интерпретации» в терапии, фокусированной на переносе (TFP).
Александр Левчук (IARPP-Russia)Об «интерпретации» в терапии, фокусированной на переносе (TFP). С примерами интервенций и виньетками.
[Коллеги, кому интересно подробнее почитать про современный взгляд на расшифровывающие интерпретации в тех школах, где их активно применяют, рекомендую учебник Алессанды Леммы «Введение в практику психоаналитической психотерапии» (2-е изд.), Главу 6, скину информацию в конце текста.
А тем, кому интересно прочитать про то же самое, но в тех школах, где их почти не применяют, я рекомендую статью Антонино Ферро и ко., посвященную этой теме, а также их учебник 2018-го года «Современная бионианская теория и техника в психоанализе», главу 3, все подробности также скину в конце текста]
Возвращаясь к Кернбергу и ко.
_______________
Кернберг и ко. повторяют, что прояснение и конфронтация направлены на «что» опыта, а интерпретация – на «почему».
Интерпретация предполагает установление связи между сознательным или наблюдаемым поведением, мыслями и чувствами пациента и бессознательными факторами, которые могут лежать в их основе.
Когда терапевт предлагает интерпретацию, он представляет клиенту гипотезу о бессознательных психологических мотивах и значениях, которые могут помочь осмыслить аспекты его речи, поведения и опыта, которые на первый взгляд кажутся нелогичными или неадаптивными.
Интерпретации носят объяснительный характер, они касаются наблюдений, выявленных в процессе прояснения и конфронтации, и предположений, почему клиент может что-то переживать так, как он это переживает, или почему он может вести себя так, как ведет.
Авторы подчеркивают, что интерпретации не являются констатацией факта, это всего лишь гипотезы. Это – предположения со стороны терапевта (а иногда и клиента) на фоне непрерывного процесса исследования. Важно, чтобы терапевт предлагал интерпретацию как один из многих возможных взглядов, допуская, что всегда существуют и другие ракурсы.
Интерпретация это своего рода символический нарратив, который объединяет данные в рамках организованной системы отсчета.
В то время как прояснение и конфронтация направлены на сознательный и предсознательный материал, интерпретация обращается к бессознательным аспектам внутренней жизни клиента, от контакта с которыми он может по разным причинам защищаться.
Способность клиента извлекать пользу из интерпретаций зависит от его способности наблюдать и размышлять о своем внутреннем опыте, выдерживать соприкосновение с инаковостью внутри себя и возможную временную дестабилизацию идентичности.
_______________
Ниже они приводят несколько примеров интерпретаций:
_______________
Терапевт: Вы много раз говорили, что хотели бы получать больше внимания от мужчин и что считаете себя непривлекательной. Но когда вам написал Джон, который вам нравится, вы решили, что вы ему точно не интересны, и он просто хочет получить от вас номер вашей подруги. Я сейчас не говорю, так ли это на самом деле или нет; я не про это. Скорее, я удивлен вашим предположением. Как будто вам трудно даже просто допустить, что вы можете нравиться мужчине, который нравится вам, как будто сама эта возможность вызывает тревогу. Как если бы в глубине души какая-то часть вас верила, что не заслуживает ничьего внимания [интерпретация]
_______________
Терапевт: Кажется, вам сегодня здесь очень комфортно, и вы с оптимизмом смотрите на нашу работу. И все же мне интересно, можете ли вы вспомнить ваши чувства с последней встречи: я имею ввиду, ваши безнадежность и отчаяние, что это неподходящий для вас подход в терапии, и что в вашей жизни ничего никогда не изменится.
Клиент: Я не думал об этом, но да, мне было очень плохо. Но сейчас мне намного лучше. На самом деле не важно, что я чувствовал в прошлый раз. Оно прошло – не нужно сейчас на этом зацикливаться.
Терапевт: Я удивлен, насколько это два разных состояния – то, как вы переживаете себя и терапию. В прошлый раз вы чувствовали, что все потеряно и мне нечего вам предложить, а сегодня есть надежда, что я смогу вам помочь. Когда вам плохо, и вы чувствуете безнадежность – это все, что есть, и вы не можете думать ни о чем другом, но когда вы в другом состоянии, то, наоборот, не существует ничего плохого. [конфронтация]
Клиент: Это правда; я так себя и чувствую. Порывисто. Но когда мне хорошо, то я правда не хочу думать о плохих временах.
Терапевт: Да, я вижу, что не хотите. Интересно, может быть, это потому, что вы беспокоитесь, что если вспомните о тяжелых чувствах – например, о ваших сомнениях во мне и моей способности вам помочь, – ваш оптимизм рухнет; и вам снова станет очень плохо? Как будто единственный способ защитить хорошее состояние – это полностью изолировать его от любого намека на тяжелые чувства или сомнения [интерпретация]. Что вы думаете по этому поводу?
_______________
Ниже будет виньетка из работы с клиентом с невротическим уровнем организации личности. Это продолжение примера из прошлых постов (клиент с разводом). В прошлых постах были примеры прояснения и конфронтации, здесь будет интерпретация.
_______________
Авторы уже описали как клиент оплакивал потерю семьи после развода с Джулией. В этом состоянии он чувствовал себя неполноценным и ответственным за распад брака.
Терапевт предположил, что ему сейчас комфортнее считать, что вся ответственность лежит на нем, чем разделить ее с супругой. Клиенту от этого стало тревожнее, он стал беспокоиться об одиночестве и о том, поддержат ли его близкие друзья. Он продолжал фокусироваться на собственных недостатках, удерживая образ супруги как исключительно добропорядочной.
Дальнейшие ассоциации клиента были связаны с представлениями о себе как о ребенке, а о своей жене как о безупречной материнской фигуре. Опираясь на знания о клиенте и его истории, терапевт молча предположил, что (1) такой взгляд защищал клиента от чувств потери и изоляции и позволял избежать переживания безвозвратности. Но на еще более глубоком уровне (2) он защищал клиента от чувства гнева на Джулию; если все дело было в его недостатках, то не было причин на нее гневаться, весь гнев мог быть направлен на самого себя. И еще – (3) агрессия клиента было спаяна с глубокой тревогой, что его враждебность настолько сильна, что оттолкнула бы всех от него, оставив его в одиночестве.
Про все это терапевт думал внутри, а теперь давайте посмотрим на конкретные формулировки.
Терапевт решил начать с более доступной для клиента динамики. «Похоже, после нашего разговора о том, как вы защищаете Джулию, вам стало еще более одиноко. Словно если вы позволяете себе разделить с ней ответственность, вам становится только хуже, больше боли и изоляции».
Клиент согласился и спросил, как терапевт это понял. Терапевт высказал гипотезу в более полной форме: «Мне кажется, что когда вы обвиняете себя и защищаете Джулию, вы тайно надеетесь, что вы с ней когда-нибудь воссоединитесь. Если это ваша вина, то тогда вы сможете это исправить, и тогда у вас появится шанс все вернуть. А если вы посмотрите на ситуацию более реалистично, то все закончится, все будет завершено».
Клиент сказал, что не думал об этом раньше, но это имеет смысл, он действительно чувствовал, что на каком-то уровне «держался», не позволяя себе признать, что все закончилось.
На последующих встречах они продолжали исследовать этот взгляд (клиент плохой, супруга хорошая). Через пару недель клиент поделился наблюдениями, что каждый раз, когда у них с бывшей женой возникал спорный момент, он отступал. Он начал замечать, что когда, Джулия, на его взгляд, обращалась с ним несправедливо, он начинал чувствовать злость, но как только он открывал рот, то тут же возникала тревога, и он отступал (хотя и не хотел это делать, но не мог иначе). И снова чувствовал себя ребенком рядом с могущественной женщиной.
Терапевт: «Интересно, что как только вы чувствуете злость или даже просто право на то, что вы в принципе можете злиться, вы тут же тревожитесь и отступаете. Как мы уже говорили, в такие моменты у вас резко меняется представление о себе – вы внезапно становитесь маленьким, словно ребенок, чувствуете себя неполноценным и что вы во всем виноваты».
Т.е. терапевт «собрал» и резюмировал то, что им удалось прояснить за последние встречи, чтобы идентифицировать активизирующуюся модель объектных отношений. Клиент ответил: «Да, я знаю, что это странно, это меня расстраивает. Я не могу вести себя как взрослый. Я просто впадаю в панику из-за того, что остаюсь один, просто в отчаянии. Это бессмысленно».
Терапевт заметил, что этот паттерн у клиента становится эго-дистонным («это странно»), а тревоги, стоящие за ним (страх изоляции), постепенно начинали проникать в сознание.
И здесь терапевт решил сделать интерпретацию, которая связывала бы наблюдаемое поведение и сознательный опыт клиента (он не может отстоять себя; он чувствует себя изолированным и одиноким) с бессознательными силами.
«Я впечатлен, как конфликт с Джулией у вас сразу перетекает в страх остаться в одиночестве, и вы тут же чувствуете себя маленьким, испуганным ребенком».
Терапевт сделал паузу, клиент с ожиданием посмотрел на него.
«Как будто во время конфликта с Джулией вам невыносимо видеть себя обладающим какой-то властью – или, если уж на то пошло, даже просто видеть себя взрослым. Я понимаю, что это звучит странно, но я задумался, а не уменьшаете ли вы себя, потому что в глубине души боитесь почувствовать себя сильным. Как будто тогда вы можете сделать что-то разрушительное, из вас может выйти что-то уродливое, что оттолкнет Джулию и всех остальных, и вы останетесь совсем один. Как будто в вашей психике есть только два варианта – быть ребенком, но зато иметь связь с другими, или быть взрослым и совершенно одиноким».
_______________
Комментарий авторов.
_______________
Кербнерг и ко. описывают свой взгляд на то, что и зачем делал терапевт. А затем предостерегают от преждевременных интерпретаций. Они пишут, что такие интерпретации могут быть точными, но бесполезными, и часто приводят не к аутентичному эмоциональному опыту и углублению материала, а к пустым интеллектуальным спекуляциям или прямому неприятию со стороны клиента.
Так, с их слов, в приведенном примере терапевт двигался вслед за тем, что было доступно клиенту, сначала уделяя время прояснению и, если понадобится, конфронтации (расширению сознательного опыта) и лишь затем обращаясь к бессознательным компонентам.
Он интерпретировал более глубокие тревоги клиента только тогда, когда они «показывали нос» и становились потенциально доступными.
Конечная цель интерпретаций была не в том, чтобы раскрыть и показать клиенту его бессознательные тревоги и мотивы, а в том, чтобы помочь ему лучше их контейнировать и контекстуализировать.
Например, когда терапевт говорит клиенту про его неосознаваемую агрессию, он делает это не для того, чтобы клиент просто осознал, что он злится (это важная цель, но недостаточная). А для того, чтобы помочь ему развить более «широкое» самоощущение, в рамках которого он мог бы контекстуализировать и контейнировать «злящиеся части себя», где они не брали бы верх над всей личностью.
Также терапевт пытается «отвязать» чувство утраты от обреченности на изоляцию и вечное одиночество, а также «отвязать» переживание гнева от неизбежной, мучительной потери, потому что у клиента эти вещи были «спаяны» друг с другом, как будто одно обязательно подразумевало другое.
Эта работа также смогла помочь клиенту более комфортно переживать свою силу в человеческих отношениях и видеть женщин более сложным образом.
Авторы напоминают, что это длительная работа, которая иногда требует возвращаться к одной и той же теме месяцами, с переключением внимания с текущих отношений клиента на историю его развития и обратно. Например, в данной ситуации терапевт с клиентом также обращались к его детскому опыту с депрессивной, замкнутой и недоступной матерью, а также со строгим, временами враждебно настроенным отцом, и тому, как клиент идентифицировался с этими аспектами родительских фигур, и как это все влияло на его опыт в текущих отношениях.
_______________
В следующих постах будет продолжение про анализ переноса и контрпереноса. Но кому интересно, рекомендую ознакомиться с книгой целиком, там много полезных моментов. Информацию по книге напомню внизу текста.
1. Вот книга Кернберга и ко.
https://www.appi.org/Products/Psychotherapy/Psychodynamic-Therapy-for-Personality-Pathology
2. Классный учебник Алессандры Леммы по основам психоаналитической терапии (с некоторым уклоном в современный фрейдистский и кляйнианские подходы). Там глава 6 посвящена бессознательной коммуникации и интерпретации. Больше всего внимания она уделяют расшифровывающим интерпретациям переноса.
Alessandra Lemma – Introduction to the Practice of Psychoanalytic Psychotherapy (2nd Edition). Wiley-Blackwell. 2015
https://www.wiley.com/en-us/Introduction+to+the+Practice+of+Psychoanalytic+Psychotherapy,+2nd+Edition-p-9781118788837
3. Важная статья Антонино Ферро и его коллег про то, почему в своей практике они отошли от расшифровывающих интерпретаций переноса (которые они называют «насыщенными») к «ненасыщенным» интерпретациям.
Bezoari, Michele; Ferro, Antonino; Politi, Pierluigi (1994). Listening, Interpreting and Psychic Change in the Analytic Dialogue. International Forum of Psychoanalysis, 3(1), 35–41. doi:10.1080/08037069408411005
4. Один из моих любимых учебников пост-бионианцев, чего там только нет. Глава 3 называется «Психоаналитическая интерпретация и клинический диалог», где автор (Джованни Форести) описывает различные психоаналитические интервенции, но больше всего внимания уделяет «ненасыщенным» интерпретациям (с большим количеством примеров).
Antonino Ferro (ed.) – Contemporary Bionian Theory and Technique in Psychoanalysis. Routledge, Abingdon and New York, 2018.