ОН ПСИХ ИЛИ Я ПСИХОФОБ?

EQUALITY

Во-первых, заметим, что человеческая агрессия — это крайне сложный, комплексный и недостаточно конкретизированный феномен, что делает изучение агрессии или насилия чрезвычайно сложными.

ВОЗ определяет насилие, как «преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против другого лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб» [1].

Несмотря на широкий и всеобъемлющий характер, насилие определяется с точки зрения его воздействия на здоровье и благополучие, а не с точки зрения его характеристик как конструкта, определяемого социальными или культурными факторами.

Если вы поищите в сети упоминания связи ментальных расстройств с насилием, скорее всего вы наткнетесь на статьи связи шизофрении с агрессией. К примеру, в статье помимо таких факторов как более молодой возраст, мужской пол, принудительная госпитализация, отсутствие брака, большее количество предыдущих госпитализаций, саморазрушающее поведение и злоупотребление психоактивными веществами, включают и диагноз «шизофрения» [2]. 

Несмотря на то, что агрессия действительно может быть ассоциирована с некоторыми ментальными расстройствами, именно шизофрении уделяется наибольшее количество внимания не только в медиа, но и в академ-среде. Большая часть научных исследований направлена на изучение связи агрессии именно с шизофренией. Поэтому и в этой заметке мы больше внимания уделяем диагнозу «шизофрения» и его связи с агрессией.

Для начала следует заметить, что расстройства шизофренического спектра представляет собой гетерогенный клинический синдром, и люди с этим расстройством сильно различаются по параметрам, связанным с насильственными действиями. Агрессивное поведение само по себе также имеет гетерогенное происхождение, что затрудняет его изучение как в исследованиях, так и в клинической практике [3]. 

Новые исследования говорят нам, что люди с диагнозом «шизофрения» подвержены повышенному риску стать жертвами насилия в обществе, а риск стать жертвой насилия в 14 раз выше, чем риск быть арестованным в качестве преступника. При этом большая часть научной литературы, опубликованной с 1990 года о насилии при тяжелых психических заболеваниях, сосредоточена на совершении преступления, а не на виктимизации: 31 исследование было посвящено совершению актов насилия, и только 10 исследований были посвящены лицам с тяжелыми психическими заболеваниями как жертвам насилия.

Около 10% пациентов с шизофренией или другими психотическими расстройствами ведут себя агрессивно, по сравнению с менее чем 2% населения в целом. Хотя это говорит о том, что психические заболевания действительно способствуют риску насилия, важно отметить, что годовой популяционно-атрибутивный риск (PAR) насилия, связанного только с серьезными психическими заболеваниями, составляет всего 4% в исследовании ECA (эпидемиологический охват). Это означает, что даже если агрессивное поведение среди людей с психическими заболеваниями будет снижено до среднего по населению в целом, то 96% насилия, которое происходит сейчас, будет продолжаться. Хотя статистическая связь с насилием была продемонстрирована при некоторых тяжелых психических расстройствах, таких как шизофрения, тем не менее, лишь небольшая часть социального насилия может быть приписана лицам, страдающим психическими расстройствами [4].

Несмотря на то, что, казалось бы, статистически люди с тяжелыми ментальными расстройствами действительно с большей вероятностью совершат насильственное преступление, действительность более комплексна. Помимо самого заболевания, существует много факторов, влияющих на проявление агрессии или совершения насильственных действий [5]. 

В исследовании MacArthur Violence Risk Assessment Study — одном из наиболее строгих и широко цитируемых исследований по этой теме на сегодняшний день — только два клинических симптома были связаны с насильственными действиями среди пациентов психиатрического стационара через 20 недель после выписки: «командные галлюцинации» или психотические голоса, говорящие человеку причинить вред другим; и психопатия (характеризующаяся отсутствием эмпатии, плохим контролем импульсов и антисоциальными отклонениями), которая обычно не считается серьезным психическим заболеванием. Столь же вероятно, что сыграли роль история предшествующего насилия, история физического насилия в детстве, наличие отца, который злоупотреблял психоактивными веществами или был преступником, демонстрировал антиобщественное поведение и имел высокие баллы по шкале гнева.

Один из самых поразительных выводов оригинального исследования MacArthur по оценке риска насилия связан с окружающей средой: когда группа сравнила выписанных пациентов психиатрических больниц без расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, с людьми из тех же районов, их уровни насилия были примерно одинаковыми. Другими словами, когда район небезопасен, беден и преступен, насилие равновероятно, независимо от того, есть у человека психическое заболевание или нет.

При этом люди с расстройствами шизофренического спектра особенно уязвимы перед насильственными преступлениями [5, 6].

А в этом небольшом исследовании сообщают, что люди, страдающие тяжелыми ментальными заболеваниями, имеют повышенные риски стать жертвами насилия не только в обычной жизни, но и находясь внутри системы здравоохранения (имеются в виду любые услуги по оказанию психиатрической помощи, такие как психиатрические больницы, программы психосоциальной реабилитации или амбулаторное лечение). Внутри системы чаще всего сообщалось о кражах, сексуальном и физическом насилии со стороны других пациентов или персонала [7]. 

Также отметим, что люди с расстройством шизофренического спектра с большей вероятностью навредят себе, чем другим людям. Например, исследование пациентов с шизофренией, впервые поступивших в больницу в юном возрасте, показало, что у 48% из них был один или несколько эпизодов самоповреждения в течение 14-17-летнего периода наблюдения, а исследование пациентов с хронической шизофренией показало, что 38% имели по крайней мере один подобный эпизод в течение 2-12 лет наблюдения.

Также, люди с подобным диагнозом демонстрируют высокие уровни суицидального поведения или попыток суицида, а также смертность от суицида в данной группе значительно выше общемировой. 

К примеру, в исследовании 2017 года из Нью-Дели около 10% пациентов амбулаторного отделения имели попытку суицида [8]. Другие исследования говорят, что 40-79% людей с диагнозом «шизофрения» думали о совершении суицида хотя бы раз с момента установления диагноза.

Различные исследования могут давать разные цифры, так как данные могут различаться по кросс-культурному аспекту. Также в некоторых исследованиях включают людей как с диагнозом «шизофрения», так и с шизоаффективным расстройством.

Помимо повышенного риска самоубийства, больные шизофренией подвержены повышенному риску преждевременной смерти, связанной с сопутствующими соматическими заболеваниями. Помимо побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, шизофрения может спровоцировать каскад социально-экономических факторов, которые, в свою очередь, могут привести к неблагоприятным последствиям для физического здоровья. Эти сопутствующие физические состояния способствуют повышению риска смертности среди людей с шизофренией.

В следующем исследовании были рассмотрены статьи за период 1990-2006 года и подсчитан стандартизированный коэффициент смертности (СКС), который позволяет сравнить смертность людей с диагнозом «шизофрения» со средней смертностью населения [9]. СКС рассчитывается путем деления наблюдаемых коэффициентов смертности в данной популяции (например, числа смертей в группе лиц, страдающих шизофренией) на ожидаемые коэффициенты смертности в той же группе, прогнозируемые по стандартным коэффициентам смертности для населения в зависимости от пола и возраста. Таким образом, СКС, равный 2.0, указывает на то, что у больных шизофренией вероятность умереть вдвое выше, чем у населения в целом. СКС можно рассчитать для общей смертности (от всех причин) или для более конкретных, широко используемых категорий (например, рак, сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные расстройства или суицид).

Согласно этому исследованию, медианный СКС для смертности от всех причин составил 2.58 Самоубийство было связано с самым высоким СКС, при этом большинство основных категорий причин смерти у людей с шизофренией повышены.

Авторы также замечают, что несмотря на улучшение медицины в 21 веке, коэффициент смертности вырос, то есть вероятность умереть у людей с диагнозом «шизофрения» стала еще выше.

Более современный мета-анализ за 2018 года дает значение общего СКС в 3.08 для шизофрении и также других психологических заболеваний. Однако, авторы также замечают, что анализ показывает высокий уровень неоднородности, и если мы уверены, что коэффициент не снижается, то того же самого про повышение сказать нельзя [10]. 

Некоторые крупные исследования виктимизации людей с ментальными расстройствами применяли метод сравнения людей внутри одной семьи. В Швеции были обследованы более 250 000 пациентов с диагностированными психическими расстройствами и проведено их сравнение с почти 195 000 их родных братьев и сестер без психических расстройств. Было обнаружено, что люди с психиатрическими диагнозами примерно в три раза чаще, чем их братья и сестры, подвергаются насилию [11].  

Также заметим, что среди всего населения существует статистическая связь между совершением насильственного преступления и статусом жертвы такого преступления. Жертвы насильственных преступлений с большей вероятностью, чем не жертвы, прибегают к насилию и наоборот [12]. Рассмотрим исследование того, как триггеры (родительская утрата и воздействие насилия, самоповреждения, черепно-мозговая травма и непреднамеренные травмы, отравление психоактивными веществами) влияли на совершение насильственных преступлений в течении недели после происшествия среди общей популяции и среди людей с ментальными расстройствами. Хотя и было выявлено, что абсолютный риск насильственных преступлений был выше среди людей с ментальными расстройствами, относительный риск практически не отличался среди рассматриваемых групп. Исключением была потеря родителей, где были обнаружены более высокие относительные риски у пациентов с шизофренией. Объясняться это может тем, что повышенный уровень социальной поддержки со стороны членов семьи и близких в контрольной группе может защищать от насилия. В более общем плане эти результаты показывают, что вмешательства, направленные на минимизацию риска насилия в отношении лиц, перенесших травмы и отравления психоактивными веществами, должны быть нацелены не только на психиатрических пациентов, но и на население в целом, так как мы видим, что в случае травматичных ситуаций риск совершить насильственное преступление не сильно отличается для разных групп людей [13].

ВЫВОД

Как мы видим из этой заметки, у людей с тяжелыми психическими расстройствами, которые в обществе принято связывать с проявлением агрессии, больше вероятности навредить себе, чем кому-либо другому.

Люди с тяжелыми расстройствами также чаще становятся жертвами насилия, чем насильниками. При этом СМИ и различные медиа чаще фокусируются на втором случае, а первый упускают.

Люди сталкиваются с проявлением физического, сексуального насилия или краж даже внутри системы здравоохранения, в месте, где они должны получить помощь, а не травму.

Насилие или агрессия  — комплексные, гетерогенные феномены, которые крайне сложно изучать или категорировать. То же самое можно сказать и про тяжелые психические заболевания. При этом на насилие или агрессивное поведение влияет крайне большое количество факторов.

Средства массовой информации рассказывают нам о людях, с которыми мы обычно не общаемся. Этот постоянный поток данных дает нам непрекращающиеся социальные сигналы о природе других групп людей, в том числе о том, какие группы людей следует хвалить или презирать.

Изображения в СМИ людей с психическими заболеваниями часто склонны либо к стигматизации, либо к тривиализации.

Называя преступника «сумасшедшим», вы помогаете распространять опасный стереотип и опровергаете сложную взаимосвязь между преступностью и психическим заболеванием. У преступника может как присутствовать, так и отсутствовать ментальное расстройство, но автоматически навешивая ярлык «псих» вы только усложняете жизнь людям с ментальными расстройствами.