ОКР и РАС: сходства и различия

Выборочный любительский перевод одной из глав книги 'Handbook of Autism and Anxiety'.

Обсессивно–компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется наличием повторяющихся навязчивых идей и/или компульсивных состояний, которые занимают более 1 часа в день (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). ОКР, по оценкам, затрагивает 1-2% детского населения и 1% взрослого населения с нормальным развитием (Кесслер и др., 2005; Геллер, 2006). ОКР связано со значительными нарушениями в различные сферы жизни, включая социальные отношения, профессиональные требования и семейную жизнь.

Обсессии - это навязчивые мысли, образы, побуждения или звуки, которые постоянно проникают в сознание пострадавшего человека и часто вызывают стресс.

Распространенные примеры навязчивых идей:

· чрезмерный страх быть зараженным;

· ответственность за то, что происходит что-то ужасное;

· чрезмерная озабоченность определенными числами или словами;

· навязчивые религиозные / щепетильные опасения (чрезмерная озабоченность тем, что правильно/неправильно, или оскорбление религиозных объектов);

· сексуальные навязчивые идеи (например, тревожные образы половых актов);

Компульсии - это действия, которые человек обычно совершает, чтобы уменьшить беспокойство или дистресс, возникающие в результате навязчивых идей (Rahman et al., 2011). Навязчивые действия могут принимать форму явного, наблюдаемого поведения или скрытых ментальных ритуалов.

Распространенные проявления компульсий:

· повторяющиеся действия по проверке, подсчету, упорядочиванию или уборке;

· многократное совершение действий в своем уме;

· повторение одних и тех же фраз;

Расстройством аутистического спектра (РАС) страдает примерно 1 из 88 молодых людей и около 1% взрослых и характеризуется выраженными нарушениями в различных областях развития. Люди с РАС часто испытывают трудности в социальных взаимодействиях, коммуникации и / или ограничительном и стереотипном поведении, деятельности или интересах (Американская психиатрическая ассоциация, 2013).

В рамках социальных взаимодействий люди с РАС часто испытывают трудности. Им тяжело поддерживать отношения со сверстниками и они не обладают навыками взаимного социального взаимодействия. Что касается общения, то у таких людей часто наблюдается задержка в развитии речи, и у них могут возникать проблемы с поддержанием разговора с другими людьми.

Полное описание всех диагностических критериев РАС по DSM-5 (расстройства нейроразвития, перевод на русский язык) будет опубликовано в комментариях к посту в виде ссылки.

В контексте РАС часто наблюдается ограниченное и повторяющееся поведение и интересы, которые характеризуются стереотипными двигательными движениями, специальными интересами, фиксацией на определенных объектах и жестким распорядком дня. Люди с РАС также часто испытывают трудности с тем, чтобы отвлечься от своего постоянного интереса к разговорам с другими людьми. К примеру, молодые люди с РАС могут проявлять особый интерес к спортивной статистике, проводя слишком много времени за изучением цифр и постоянными разговорами о них. Так же они могут проявлять жесткость в соблюдении определенных графиков и могут быть негибкими к любым изменениям в распорядке дня, а сбои в нем обычно причиняют большое беспокойство.

Навязчивые идеи, зацикленные интересы, принуждения и повторяющееся поведение характерны как для ОКР, так и для РАС. Хоть симптоматика может и отличаться, когда речь идет о "чистом" ОКР или РАС, их схожее внешнее проявление может поставить врача в тупик при попытке поставить точный диагноз.

Таким образом, важно учитывать различные факторы при попытке выявить совпадение симптомов.

Пересечение симптомов и дифференциальная диагностика

Проведение точной дифференциальной диагностики у человека с определенной симптоматикой, например, с фиксациями или ритуалами, может быть затруднено из-за сходных фенотипических проявлений ОКР и РАС и требует умения правильно различать эти расстройства. Например, навязчивые идеи при ОКР и специальные интересы при РАС, казалось бы, разные, но оба этих симптома связаны с постоянными повторяющимися мыслями. Компульсии в контексте ОКР и стереотипное поведение у людей с РАС связаны с симптомами в виде повторяющихся форм поведения, которые необходимо доводить до конца, иначе они вызывают стресс.

· Навязчивые идеи при ОКР обычно рассматриваются как противоречащие самооценке человека и его системе убеждений (Американская психиатрическая ассоциация, 2013). Они часто вызывают стресс, считаются навязчивыми и не приносят удовольствия. Человек, как правило, не хочет погружаться в такие повторяющиеся мысли, что приводит к значительному стрессу.

· Напротив, люди с РАС со специальными интересами часто получают удовольствие от своих повторяющихся мыслей и могут обладать значительными знаниями в определенной области. И да, эти мысли обычно не рассматриваются как причиняющие беспокойство.

· Компульсии у людей с ОКР обычно направлены на уменьшение дистресса или тревоги, возникающих в результате обсессий.

· В рамках РАС же повторяющееся поведение часто преследует альтернативные цели, выступая в качестве оперантного (например, социального/несоциального подкрепления) или самостимулирующего поведения.

Компульсивное поведение при ОКР и РАС может быть трудно различимо из-за их внешне схожего проявления, поэтому может быть полезно исследовать, какая у этого поведения цель и контекст. К примеру, у человека может возникнуть потребность несколько раз постучать по столу. Если это человек с ОКР, то у него скорее возникнет потребность постучать по столу ровно семь раз, чтобы отогнать навязчивые мысли о катастрофических последствиях. Повторяющееся постукивание направлено на противодействие конкретной навязчивой идее и желанию избавиться от стресса.
Люди с РАС, которые ведут себя подобным образом, могут постукивать пальцами, чтобы успокоить себя или отвлечься от чего-либо. Внешне поведение может выглядеть точно так же; однако последний индивид использует это поведение в качестве успокаивающего механизма.

Обзор лечения

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является хорошо зарекомендовавшим себя видом терапии при ОКР для молодых людей и взрослых. Педагогические и когнитивные стратегии, направленные на проверку реальности навязчивых тревог, как правило, используются в качестве дополнения к программам КПТ.

Фармакологическое лечение, обычно СИОЗС, получило поддержку в литературе, а метаанализ продемонстрировал умеренную эффективность. Тем не менее, только КПТ рекомендуется при легких и средних формах ОКР, в то время как при более тяжелых случаях рекомендуется комбинация КПТ и фармакотерапии.

На данный момент КПТ представляет собой наилучшую на сегодняшний день практику для лечения частично совпадающих ОКР и РАС.

КПТ очень комфортно для людей с РАС, так как использует упрощенные когнитивные методы, наглядные пособия, социальные истории, более широкое вовлечение родителей и учителей и так далее.

DSM-5: изменения и помощь в дифференциальной диагностике между РАС и ОКР

Изменения в DSM-5 включают исключение ОКР из классификации тревожных расстройств и переклассификацию его в категорию обсессивно–компульсивных и связанных с ними расстройств, так как характеристики могут быть в большей степени связаны и иметь общие неврологические корреляты с другими расстройствами ОКР-спектра, к примеру, трихотилломанией, чем с тревожными расстройствами.

Так же один из критериев был расширен, чтобы включать дополнительные диагнозы, которые следует отличать от ОКР (например, стереотипии при стереотипном двигательном расстройстве, озабоченность объектами при расстройстве накопления, повторяющиеся паттерны при РАС). Эти изменения направлены на то, чтобы сделать диагностику ОКР более объективной.

Изменения в DSM-5 также направлены на пересмотр диагностических критериев РАС. Аутистическое расстройство, синдром Аспергера и первазивное расстройство развития должны быть объединены в единый диагноз “РАС”. Люди должны демонстрировать симптомы из двух областей вместо трех текущих областей для аутистического расстройства.

Должны быть соблюдены три социальных/коммуникативных критерия, а также два критерия фиксированных интересов и повторяющегося поведения, степень тяжести которых определяется с помощью уровней (1-3) в зависимости от степени нарушения.

Учитывая совпадение симптомов, про которые было написано выше, изменения в DSM-5, вероятно, повлияют на дифференциальную диагностику РАС и ОКР, а включение дополнительных характеристик может позволить большему числу людей получить диагноз ОКР.

Заключение

Обсессии, компульсии и/или повторяющееся поведение являются основными признаками, которые обычно присутствуют у людей с РАС и ОКР. Проведение дифференциальной диагностики может оказаться трудным из-за схожести симптомов. К примеру, обсессии при ОКР и РАС сопровождаются повторяющимися мыслями, которые занимают большее количество времени, а компульсии проявляются в виде репетативного поведения при обоих расстройствах. Тогда необходимо оценить мотивацию и когнитивные способности, стоящие за поведением, цель, которой оно служит, и контекст, в котором оно происходит.

Симптомы ОКР одновременно наблюдаются у 72% людей с РАС, что еще больше усложняет клиническую картину.

Точные дифференциальные диагнозы являются начальными шагами к эффективному планированию лечения, будь оно медикаментозным или нет.