О психотерапии БАР

Сегодняшняя заметка посвящена ответу на вопрос подписчика по поводу терапии биполярного аффективного расстройства (БАР).

"Можно ли провести какие-то параллели между уровнями организации личности и психическими заболеваниями? Например, БАР развивается преимущественно на изначально пограничном уровне, шизофрения на психотическом, а у невротиков - окр ) Или нет такого? Если нет, тогда, наверное, можно сказать, что после начала заболевания уровень организации проседает, а в ремиссии восстанавливается, если повезёт?"

Об уровнях

Прежде всего, нужно разграничить понятие уровня организации и уровня личностного функционирования. Организация личности - это как бы тот уровень динамического равновесия, которого личность достигла эволюционно и который характеризует общий фон личностного функионирования и личностную структуру. С точки зрения теории объектных отношений, уровень организации личности относится к тому, в какой степени идентичность диффузна или интегрирована, в какой степнени интернализованные объектные отношения расщеплены или интегрированы. Расщеплённая структура подразумевает бессознательное отщепление всецело хороших и всецело плохих объектных отношений, то есть, проще говоря, "чёрно-белое мышление", которое характеризует восприятие себя, мира, людей и отношений. Интегрированная структура подразумевает наличие устойчивых интегрированных репрезентаций и развитой способности к рефлексии, что позволяет видеть сложность, нюансированность и двойственность (и хороший, и плохой в зависимости от контекста и обстоятельств, но в целом больше хороший) себя, людей и мира.

В интегрированной структуре человек иначе проживает стрессовые ситуации и утраты. В случае расщеплённой картины обычно мы видим принцип - если мне плохо, то другой в этом виноват (вариант - я сам всегда во всем виноват), а если мне что-то нужно - мне это нужно прямо сейчас, я не выдерживаю фрустраций, если я что-то теряю - это травма, трагедия, которая навсегда остаётся во мне. В случае интегрированной картины - если мне плохо, у этого может быть множество причин и способов это преодолеть, если мне что-то нужно - я могу потерпеть или отказаться от этого, если необходимо, если я что-то теряю - я горюю и нахожу замену.

Кроме того, есть ещё одна ось эволюции, которую психоаналитики обозначают как "доэдипальный - эдипальный". Если перевести это на человеческий язык, доэдипальный этап развития характеризуется тем, что в нём у человека не сформировано преёдставление о "внутреннем мире" и неразвита наблюдающая позиция. В нём отношения проживаются либо как "Я - Среда" (в самых тяжёлых случаях), либо как "Я - Ты". Эдипальный этап характеризуется тем, что человек имеет представление о существовании у каждого собственной внутренней психической жизни, недоступной ему, и способности к рефлексии, наблюдению и самостоятельно принимать решения. Каждый человек - это отдельный автономный субъект. Отношения проживаются в треугольном виде "Я - Ты - Другие".

На доэдипальном уровне "Я - Среда" не существует ещё полноценных объектных отношений, как мы их понимаем в пограничной структуре. Мы полагаем, что в психике существуют перцепции - следы восприятия, "тени" мира, которые живут пока что как голоса, ощущения, слова, звуки, образы. Они могут соединяться в частичные объекты - фрагментированные психические репрезентации, которые далее объединяются в полноценные внутренние объекты. Это уровень психотического функционирования. При этом у большинства из нас также есть психические сегменты такого низкодифференцированного доэдипального уровня. Психика использует мощные защитные механизмы, чтобы эти процессы оставались под контролем и не дезорганизовали наше функционирование. Это проявляется, например, в некоторых формах соматизации, в некоторых вариантах депрессии и личностных расстройств. Но в целом, если у человека достаточно сложных высокодифференцированных внутренних объектов, в нём как бы формируется "здоровая часть", кототрая может поддерживать функционирование на высоком уровне.

Уровень "Я-Ты" - это уровень пограничного функционирования. Это характерно для расстройств личности наподобие ПРЛ, НРЛ, параноидного, гистрионного и некоторых других. Однако такой режим функционирования также знаком всем нам, мы в нём бываем довольно часто, например, в состоянии влюблённости, в массовых мероприятиях, в гипнотических состояниях и др.

И, наконец, если мы способны к треугольным отношениям, то речь об эдипальном этапе развития. Это уровень функционирования обычного взрослого человека, на котором мы можем поддерживать длительные отношения, регулировать свои эмоции, справляться со стрессами, фрустрациями и утратами. Обычно мы называем этот уровень функционирования невротическим.

Состояния, в которых человек теряет контакт с внешней реальностью (т.е. путает восприятие внешней реальности с фрагментарными перцепциями, которые живут в его психике), он функционирует в режиме "Я - Среда". Он видит не внешний мир и реальных людей, а проекции собственных фрагментов психического ландшафта. Хронические психозы наподобие шизофрении - пример такого состояния. Там тоже многое зависит от течения и тяжести состояния. Есть пациенты, у которых фрагментация психики развивается стабильно и прогрессирует. Они могут терять способность к поддержанию психического функционирования на высоком уровне - любые и минимальные стрессы, даже внутренние эмоциональные турбулентности легко могут нарушить их функционирование.

Однако пациенты, функционирующие стабильно на пограничном уровне, могут регрессировать к психотическому при стрессах. Это же касается и людей невротической организации, которые стабильно функционируют на невротическом уровне. Некоторые серьёзные стрессы могут вызывать у них регрессию к пограничному и иногда психотическому уровню.

Как всё это понять?

Условно представим, что наш мозг имеет два этажа. Подкорковый этаж - на нём живут эмоциональные процессы, центры эмоционального реагирования, мотиваций и потребностей. Там же функционирует наша память, там накапливается наш эмоциональный опыт. Там формируются мощные сети, которые кодируют разные мотивационные системы и накапливают опыт от разных видов взаимодействий с миром. Перцепции и репрезентации коренятся именно там - в центрах подкорковых ядер и лимбической системы.

На втором этаже живёт наша кора и высшие центры, которые интегрируют работу тех, кто живёт на первом этаже. По мере взросления второй этаж обрастает всё более мощной аппаратурой, которая может регулировать нижние уровни и собирает оттуда информацию, строит карты мира, карты отношений и карту себя самого. Это такой аналитический дата-центр, тогда как нижний этаж - это большое хранилище "сырых" данных. Если второй этаж работает исправно, то все данные проходят через него, и он принимает исполнительные решения, а на нижнем этаже всё относительно спокойно. Если наверху происходит сбой - молния попала в серверную, наступило переутомление или, скажем, в крови много "гормонов стресса", сервера начинают барахлить и пропускать наружу "сырые данные" с нижнего этажа. Корковые нейросети теряют контроль над эмоциональным разумом, и тот начинает пытаться ррешать ситуацию своим способом (обычно малоэффективным). В этом, по сути, и проявляется психическая регрессия.

Так что хронические психотические состояния - это психотический уровень функционирования и психотическая организация. Шизофрению мы обычно относим сюда, но есть важная оговорка: нет одной единственной шизофрении, их много и они разные. Разные варианты шизофрении могут протекать совершенно по-разному и иметь разные прогнозы. Некоторые формы даже поддаются психотерапии и могут излечиваться. Биполярное расстройство 1 типа - это обычно специфическая форма пограничного функционирования со склонностью к психотическому регрессу, который происходит в результате действия мощных примитивных защитных механизмов. Биполярное расстройство 2 типа в этом плане поустойчивее, в нём мы не ввидим таких психотических регрессов, оно больше похоже на расстройство личности пограничного уровня, но со специфическими защитами, которые запускают аффективвные декомпенсации (депрессии или гипомании).

ОКР и тревожные расстройстсва (в отсутствие иных нарушений) развиваются, насколько я успел заметить, как форма регресса к пограничному функционированию у в целом невротически структурированных людей. Однако не стоит путать их с ананкастным типом личности (обсессивно-компульсивным типом) и с другими вариантами личностого устройства, где тревожные симптомы становятся выражением стабильно пограничного функционирования.

В плане психотерапии БАР я бы рассматривал как специфическую форму личностного расстройства. Поскольку ТФП это трансдиагностический подход, т.е. оно работает с механизмами, лежащими в основе расстройства, для него не принципиально, с каким именно видом расстройства мы имеем дело, покуда механизмы поддержания расстройства завязаны на объектные отношения. Специфика БАР заключается в том, что мы можем видеть колебания настроения, которые отражают работу защитных механизмов, и требуется время для того, чтобы определить, почему и как возникают переключаются аффективные фазы и как это связано с процессами в переносе. Кроме того, при БАР обычно необходима поддерживющая лекарственная терапия, чтобы стабилизировать настсроение и предотвратить серьёзные нарушения функционирования. Но практика показывает, что психоаналитическая терапия помогает достичь серьёзной стабилизации настроения и даже помогает пациенту научиться отслеживать триггеры, запускающие переключение настроения, и постепенно их переработать.

Также особенность БАР в том, что поблизости всегда присутствует "сырой" аффективный материал доэдипального уровня ("Я - Среда"), который и даёт риск аффективных колебаний, но также может давать спецэффекты в виде соматизации, диссоциативных эпизодов и трудноконтролируемых аффективных вспышек. Поэтому для работы с БАР недостаточно модели объектных отношений - мы имеем дело с дообъектными феноменами, с фрагментированными репрезентациями, которые нам долго необходимо связывать для их последующей интеграции и проработки.