Наблюдай и жди? О назначении антибиотиков и подходе "watchful waiting"

Эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра рекомендовано для снижения риска неэффективности стартовой антимикробной терапии и последующего риска смерти у пациентов с тяжелыми инфекциями. Как следствие, большинство критических больных получает антибактериальную терапию. Если генерализовать данные из исследования EPIC II, то 70% реанимационных пациентов в текущий момент времени получают хотя бы один антибиотик, а в половине случаев антибактериальная терапия назначается без наличия подтвержденной инфекции. В одних случаях это спасает жизнь, в других – ставит неинфицированных пациентов под угрозу осложнений, связанных с антибиотиками. Осложнения всем известны – побочные эффекты, риск вторичных оппортунистических инфекций и развитие резистентности.

Трудности диагностики

Сепсис – органная дисфункция, вызванная ответом организма на инфекцию. Если выявить дисфункцию органа относительно несложно, то установить инфекцию как причину органной дисфункции сложнее. Диагностика сепсиса у критических больных с разнообразной сопутствующей патологией осложняется тем, что клинические признаки (гипертермия, тахикардия, вазоплегия) и лабораторные данные (лейкоцитоз, лейкопения, гиперлактатемия) зачастую имеют неинфекционное происхождение. Получение микробиологических данных занимает время, а предыдущее использование антибиотиков ставит под угрозу достоверность результатов. Посевы остаются отрицательными у 30–80% пациентов, клинически признанных инфицированными.

Польза доступных в настоящее время биомаркеров (прокальцитонин, С-реактивный белок, различные цитокины и пр.) для принятия решения о начале антибиотикотерапии по-прежнему ограничена.

Как уменьшить чрезмерное применение антибиотиков?

Деэскалационная стратегия, выступающая в роли компромисса между конкурирующими задачами эффективного лечения потенциальной инфекции и снижения чрезмерного использования антибиотиков, остается предметом разногласий в интенсивной терапии из-за отсутствия единого определения деэскалации и недостаточном количестве качественных исследований о влиянии этой стратегии на антибиотикорезистентность и клинические исходы.

Для уменьшения использования антибиотиков в реанимации в последнее время предлагается консервативная стратегия «бдительного ожидания» («watchful waitng»), которая заключается в откладывании назначения антибиотиков пациенту до момента четкой уверенности в наличии инфекции и определении ее источника. 

Допустимо ли «смотреть и ждать»?

Рекомендации Surviving Sepsis Campaign рекомендуют начало антибиотикотерапии в течение часа после распознавания сепсиса. Данные по этой рекомендации, особенно для пациентов без шока, неоднозначны и не лишены предвзятости из-за дизайна исследований. Кроме того, во многих работах по этой теме отсутствует ключевая информация о том, как была подтверждена инфекция, был ли выбор антибиотиков подходящим, когда был достигнут (и был ли достигнут) контроль над источником инфекции. 

Продемонстрировано, что изначальная неадекватная антибиотикотерапия является независимым фактором риска смерти в реанимации. Однако, если учесть, что неадекватная терапия является эмпирической, она не всегда действует на причинный патоген. 

В большом обсервацинном исследовании Bloos et al. назначение антибиотиков в течение часа после органной дисфункции, связываемой с инфекцией, не привело к снижению летальности; в то же время неадекватный контроль источника инфекции увеличил 28-дневную летальность с 26,7% до 42,9%. Возможно, что важность раннего эмпирического назначения антимикробной терапии переоценена, и разумен более гибкий подход с кратковременной задержкой на время поиска очага инфекции и убеждения в целесообразности антибиотиков.

Хотя проспективные исследования по эффективности и безопасности стратегии «бдительного ожидания» в интенсивной терапии только ожидаются, есть несколько практических предложений от авторов обзорной статьи о данном консервативном подходе.

Рекомендации для повседневной практики (Denny KJ et al)

• Не следует откладывать контроль над очагом инфекции у критического пациента
• У пациентов без шока с подозрением на инфекцию (и началом симптомов спустя 48 часов после поступления в реанимацию) можно рассмотреть отсрочку назначения антибиотиков до выполнения начальных исследований, направленных на диагностику сепсиса и выявление источника инфекции
• У пациентов с доказанной бактериальной инфекцией не следует откладывать назначение антибиотиков без необходимости
• Не стоит ориентироваться на доступные биомаркеры при рутинном принятии решений о назначении антибиотиков в отделении интенсивной терапии

Проблема рационального использования антибиотиков в реанимации вряд ли будет решена до тех пор, пока не появятся быстрые и надежные диагностические тесты для идентификации бактериальной инфекции у пациента. Вероятно, в обозримом будущем врачи будут по-прежнему иметь дело с диагностической неопределенностью и во многих случаях будут вынуждены полагаться на клиническое суждение при принятии решения о назначении антимикробной терапии.

Основные источники:

Denny KJ et al., When not to start antibiotics: avoiding antibiotic overuse in the intensive care unit, Clinical Microbiology and Infection, https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.07.007

Timsit, JF., Bassetti, M., Cremer, O. et al. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med 45, 172–189 (2019). https://doi.org/10.1007/s00134-019-05520-5

Brink, Adrian Johna; Richards, Guyb Best practice: antibiotic decision-making in ICUs, Current Opinion in Critical Care: October 2020 - Volume 26 - Issue 5 - p 478-488, https://doi.org/10.1007/s00134-019-05520-5