Мягкий омикрон? Что мы на самом деле узнали из больничного отчёта ЮАР

Вчера вышел обнадёживающий отчёт об омикроне: его подготовили в больнице Стива Бико в Претории (ЮАР) — в округе, где началась вспышка омикрона. И на первый взгляд, этот отчёт даёт много поводов для оптимизма.

Что мы узнали из этого отчёта

• Летальность в больнице снизилась в нынешнюю волну в 2,5 раза — с 17% до 6,6%

• Кислородная поддержка требовалась всего 30% пациентов, чего, как пишут авторы отчёта, никогда раньше не было (и там приводится очень поэтичный пассаж, которому место не в медицинском отчёте, а в низкопробном романе)

• Люди массово попадают в больницу по другим причинам, а коронавирус у них обнаруживают чаще всего случайно, при рутинном тестировании

• Поменялся возрастной профиль: 80% госпитализаций приходится на людей моложе 50 лет, при этом 19% — это дети в возрасте до 10 лет

• Среднее время пребывания в больнице снизилось до 2,8 дней вместо прежних 8,5 дней

• Среди 42 пациентов, госпитализированных с ковидом, прививочный статус известен для 30 пациентов — 6 среди них привито (20%), ещё 24 нет (80%)

• Среди всех пациентов было всего 9 человек с ковидной пневмонией, среди них только один привитый, и тот — с ХОБЛ

Авторы отчёта пишут:

«Первое впечатление таково, что большинство госпитализаций происходит по причинам, не связанным с коронавирусом — он оказывается случайной находкой. Это очень непривычная картина, и её наблюдают также в других больницах Гаутенга».

Выглядит радужно и успокаивает: это будто бы значит, что из-за роста госпитализаций в 5,8 раз за две недели тревожиться не стоит:

Это будто бы значит, что южноафриканская врач Анжелика Кутзее права и омикроном болеют исключительно легко.

Но этот отчёт обнадёживает лишь поначалу — если сильно не вчитываться. На деле он вызывает много вопросов, а с теми данными и выводами, которые там приводятся, хватает проблем. Главное, что эти выводы нерелевантны, а сам отчёт практически ничего нового не говорит нам о патогенности омикрона и тяжести течения болезни.

Что с этим отчётом не так

1. Это статистика не по узкому ковидному госпиталю — а по многопрофильному госпиталю, где, в числе прочего, есть ковидное отделение. В отчёте нам дают статистику по всем поступлениям, в том числе по тем, кто был госпитализирован по иным причинам, а ковид если и обнаруживался, то случайно. Насколько релевантен пример нековидной больницы, где просто всех массово скринили и находил ковид? И можно ли делать выводы на основе выборки в 166 человек, из которых только четверть были госпитализированы с ковидом — и среди которых 70% приходится на детей и взрослых до 40 лет?

2. 17% всех госпитализированных за эти две недели перевезли в другой госпиталь, и их дальнейшая судьба неизвестна:

3. На момент подготовки отчёта 47 пациентов (28%) ещё находились в больнице — и это делает некорректными расчёты летальности, приведённые в отчёте.

4. Данные в отчёте неконсистентны, а статистика пляшет. Несколько примеров:

• Госпитализации приводятся за 16 дней (с 14 по 29 ноября), тогда как число пациентов в реанимации — «за последние 14 дней». И хотя итоговые суммы совпадают, брать число пациентов в ОРИТ без сдвига относительно госпитализаций некорректно — больные утяжеляются и попадают в реанимацию не сразу.

• Аналогично со смертями: число смертей приводится «за последние 14 дней», при этом точный период, за который приведена смертность, нам не дают. Отчёт опубликован 4 декабря, разбивка по 43 ковидным пациентам приведена на 2 декабря, госпитализации — на 29 ноября, при этом речь про 14 дней (хотя госпитализации даны за 16 дней), и за какой период приведены смерти — неизвестно. А это ключевой момент для расчёта летальности на такой небольшой выборке и за такой короткий период.

• Если летальность рассчитана на периоде с 14 по 29 ноября, то это даёт сильно заниженную оценку. За неделю 46 было госпитализировано 45 пациентов, за следующую неделю — уже вдвое больше (92), за 28-29 ноября — ещё 29. Смертность всегда запаздывает за госпитализацией, и те, кто попал в больницу за последнюю неделю, с большой вероятностью могли ещё не утяжелиться (а таких более 70% от всей выборки). Поэтому расчёты летальности на двух неделях и их сопоставление с внутрибольничной летальностью за всё время бессмысленны.

5. Есть и грубые ошибки: так, в отчёте пишут про 10 смертей, «что составило 6,6% от 166 госпитализаций»; однако 10 от 166 — это 6% (а 6,6% выходит при 11 смертях — значит ли это, что кого-то потеряли или не учли?). Также в статье приводится разбивка по пациентам на кислородной поддержке — однако в итогах не посчитан один пациент (должно быть 43 пациента, из них 14 на кислороде, а в отчёте указано 42/13):

6. Непосредственно в ковидные отделения за этот период было госпитализировано 40 человек (24%), в случае с остальными коронавирус оказался случайной находкой при рутинном тестировании. И, хотя автор отчёта рассказывает, что те же картина и в остальных госпиталях Тшване, публичная статистика южноафриканского минздрава это опровергает: по официальным данным, в Тшване ковид стал причиной госпитализации для 87% пациентов (и всего 9% попали в стационар по причинам, не связанным с ковидом). Подробнее об этой находке — в канале @coronamed. А вот скриншот из отчёта:

7. Пожалуй, наиболее важная часть отчёта — это детальный срез по ковидным пациентам от 2 декабря. Таких пациентов было 43 (один пациент в итогах потерялся). В отчёте сказано, что «большинству пациентов в ковидных отделениях не требовалась кислородная поддержка», и приводится разбивка по этим пациентам. Среди них на кислороде — 14 (33%), остальные 29 — не на кислороде. Однако это нельзя назвать сильно обнадёживающим показателем: в Гаутенге исторически кислородная поддержка (любая: от  масочной подачи кислорода до вентиляции лёгких) требовалась 45-50% ковидных пациентов. Более внимательный анализ тоже не внушает большого оптимизма:

• 9 человек с ковидной пневмонией на кислороде (21%) при норме для Гаутенга в 15−18%

• 4 человека на вентиляции лёгких (1 ИВЛ, 3 НИВЛ) — это 9,5%, и это средний исторический показатель в Гаутенге

Вместе с тем, доля пациентов в реанимации ниже среднего (2,3% при среднем для этой больницы в 4,2%). Есть проблема: такой расчёт может быть некорректен, поскольку опирается на статистически незначимые числа (1 из 43). Впрочем, это подтверждается статистикой и по всему Гаутенгу — доля пациентов на кислороде сопоставима с дельта-волной, тогда как доля пациентов в ОРИТ почти в 2,5 раза ниже:

8. И тут мы подходим к следующему важному моменту: это недостаточность данных и нерепрезентативность выборки. Представленных данных слишком мало для надёжных оценок: 42 пациентов с неизвестным возрастным профилем недостаточно. На малых числах, тем более за короткий период, возможны любые аномалии. Вместе с тем, по госпитализациям видно, что произошло серьёзное смещение в возрастной структуре больных. И это ещё один важный момент, который нельзя не учитывать — радикальные отличия в тяжести болезни и в летальности для разных возрастов.

Так, для 60+ летальность от коронавируса на несколько порядков выше, чем для детей до 10 лет. Госпитальная летальность среди детей в Гаутенге исторически на порядок меньше по сравнению с пожилыми — 3,5% против 36,5%.

Детей за эти две недели в больницу попало на треть больше, чем пожилых, и это даёт заниженные и искажённые оценки летальности. Сниженная госпитальная летальность сейчас — 6,6% вместо 17%, как указано в отчёте, — это нормально и ожидаемо, но это ничего не говорит о смягчении омикрона: причина исключительно в возрастном распределении.

И по тем же причинам тот рост смертности в Гаутенге, который мы увидим уже в ближайшие недели, поначалу окажется несопоставимым с приростом выявленных случаев и госпитализаций, и это также ожидаемо (проще говоря, CFR на ближайшей дистанции снизится). Если бы летальность среди детей и молодых сейчас оказалась такой, какой она была всегда среди пожилых — это был бы повод срочно прятаться в бункер, поскольку это говорило бы о том, что коронавирус стал значительно — на несколько порядков — патогеннее и опаснее именно для молодых и детей. Однако такой рост патогенности практически невероятен (как и резкое смягчение и превращение в сезонную простуду).

Пока возрастная структура госпитализаций отражает структуру заболевших в Гаутенге. Вспышка началась с Университета Претории и на начальном этапе охватила молодых и детей — это во многом определяет и тот факт, что 68% госпитализаций пока приходится на пациентов моложе 40 лет (а 11,4% — это и вовсе дети до 2 лет). В то же время, уже сейчас структура госпитализированных постепенно смещается в сторону более возрастных пациентов — 60+ также пошли в рост, и рост ускоряется:

А так выглядит соотношение госпитализированных по разным возрастным группам в понедельной динамике:

0-19: 25% → 21% → 19% (это доля от всех госпитализированных по неделям: на 21 ноября, на 28 ноября и на 4 декабря)

20-39: 42% → 46% → 42%

40-59: 21% → 18% → 22%

60+: 11% → 14% → 17%

Это нормальное и ожидаемое течение вспышки: начинается с детей и молодых → затем происходит постепенное расширение и захват более возрастных когорт (за которым следует резкий рост смертности). Например, так это выглядит для Германии, особое внимание на недели 31-32 и далее:

Дальше, вероятно, мы в Гаутенге и ЮАР будем наблюдать такую динамику: 1) постепенное смещение заболеваемости от детей и молодых к пожилым → 2) пока болеть будут в основном молодые, средняя летальность окажется ниже по сравнению с прошлыми волнами → 3) по мере смещения возрастов мы увидим и серьёзный взлёт смертности. Пока же распределение следующее — и это сильно влияет на среднюю летальность по больнице:

Корректно оценивать летальность не усреднённую, а для каждой возрастной группы отдельно. И тогда, при сохранении критериев госпитализации, можно будет делать заявления о том, поменялась летальность или нет. Пока мы этого делать не можем. Но с учётом того, что 80% госпитализированных за эти 16 дней — это люди моложе 50, внутрибольничная летальность в 6,6% не выглядит как что-то хорошее. Для понимания: 80% — это вдвое выше, чем было исторически в Гаутенге, при этом основной рост приходится на когорты 0-9 и 20-39.

Такой доли госпитализированных молодых и детей в ЮАР не было ни в одну из прошлых волн — и это настораживает, если учесть, что треть из них госпитализируется с тяжёлым течением. 

9. И это важный момент, который не бьётся с приведёнными в отчёте данными. Средняя продолжительность пребывания в больнице, которая приводится для всех пациентов (в том числе в нековидных отделениях), снизилась до 2,8 дней вместо прежних 8,5. Однако непонятно, как возможна длительность стационарного лечения менее трёх дней, если 33% пациентов попадает с тяжёлым течением — это косвенно указывает на сильное смещение выборки конкретно в этой больнице:

10. В отчёте утверждают, что во всех госпиталях в Тшване и Гаутенге время пребывания сократилось до 2,8 дней — однако это совсем не бьётся с данными о госпитализациях.

• Так, в Гаутенге за эти две недели (с 14 по 28 ноября), согласно юаровским отчётам, было около 3,4 тыс. госпитализаций с ковидом — при этом выписано за тот же период ~850 пациентов. При среднем сроке пребывания менее 3 дней за тот же период должно быть не менее 2,4−2,5 тыс. выписанных пациентов.

• Можно взять нынешние данные: согласно дашборду ЮАР, сейчас в Гаутенге в больницах 1533 пациента с ковидом. За понедельник-субботу было госпитализировано минимум 1260 пациентов. При среднем сроке пребывания менее 3 дней в больницах должно быть не более 600-700 пациентов. Одно то, что число стационарных больных превышает недельную сумму госпитализаций, указывает на то, что реальный срок пребывания в больнице заметно выше этих 3 дней и, очевидно, превышает неделю.

11. Данных, которые позволили бы делать выводы об эффективности или неэффективности вакцинации, в отчёте нет. 20% госпитализированных привиты — однако в Гаутенге полностью привитых всего 24% (при этом 19% госпитализированных в больнице — это дети). 1 привитый пациент на кислороде на 9 непривитых выглядит хорошо — но это слишком маленькие числа, и слишком ранний период для каких-либо выводов (другие пациенты ещё могут утяжелиться).

В сухом остатке: что мы узнали из этого отчёта

Если отбросить лирику про гудящие кислородные аппараты и попискивающие вентиляторы и странные выводы про снижение летальности втрое, все надёжные выводы можно свести к короткому списку.

• Есть бессимптомные носители омикрона.

• Омикрон широко распространён в популяции, и высокая доля позитивности, равно как и выявленных случаев в Гаутенге — это не артефакт.

• Омикрон может протекать в разных формах: от лёгкой до тяжёлой.

• Заболевают и попадают в больницы как привитые, так и непривитые.

• При омикроне люди не умирают и не утяжеляются сразу.

• В то же время, при омикроне люди также болеют тяжело и умирают — это не безобидная простуда.

Так, а что в этом принципиально нового? То же самое касается и всех прошлых вариантов — от уханьца до дельты. А в остальном данных недостаточно — мы не можем сделать никаких выводов о тяжести течения, об эффективности вакцинации против тяжёлого течения, о летальности.

Вместо послесловия

По интересному совпадению, сразу после этого отчёта на том же сайте публикуется резкий политический текст, адресованный к Великобритании, с требованием отменить travel ban. Искренне советую его прочесть — это прекрасный образец политического письма. Вот лишь несколько цитат:

…И снова Южная Африка и другие страны юга Африки подверглись стигматизации и вынуждены дорого платить за обмен информацией.

…Мы считаем, что правительствам нужно уделять внимание своим неудачам, а не без надобности наказывать другие страны.

…Запрет на поездки разрушил планы на отдых многих семей и вообще уничтожил отрасль. Ежегодный вклад туристической индустрии в бюджет Южной Африки составляет около 82 млрд южноафриканских рэндов (3,77 миллиарда фунтов стерлингов), причем больше всего приходится на туристов из Великобритании. На туризм и смежные отрасли приходится около 1,5 миллиона рабочих мест в Южной Африке.

…В среднем произошло 1,5 млн отмен за первые 48 часов после начала запрета на поездки. Только 390 турагентств сообщили о 940 миллионах рэндов потерянной прибыли.

…Великобритания своими действиями наносит ущерб экономике ЮАР. Планы бесчисленных семей во многих странах снова были перечеркнуты из-за решений политиков.

Интересно, что на сайте опубликовано всего 150 статей и релизов за 2,5 года. Среди них за всё время на выходных вышло всего 5 релизов. 2 из 5, по совпадению, опубликовано именно 4 декабря.

Словом, очевидно, что это два критических вопроса высокой общественной значимости. Донести, что паника, возможно, поднята на пустом месте, а омикрон может оказаться добряком. И одновременно — потребовать снятия необоснованного travel ban'а, который наносит колоссальный ущерб экономике ЮАР. Ни на чём не настаиваю, но предлагаю держать это в голове — и помнить, как больно по рынкам ЮАР ударило обнаружение омикрона — и насколько сильно там этим недовольны.

P.S. Добряком омикрон, конечно, может оказаться. Но оснований так считать я никаких не вижу, и чем дальше — тем меньше. Подробнее — в большом тексте про омикрон, который будет уже скоро.

Больше аналитики про ковид и эпидемию — в моём Телеграм-канале: Драган про ковид