Мягкий омикрон? Что мы на самом деле узнали из больничного отчёта ЮАР

Мягкий омикрон? Что мы на самом деле узнали из больничного отчёта ЮАР

Alexandr Dragan

Вчера вышел обнадёживающий отчёт об омикроне: его подготовили в больнице Стива Бико в Претории (ЮАР) — в округе, где началась вспышка омикрона. И на первый взгляд, этот отчёт даёт много поводов для оптимизма.

Что мы узнали из этого отчёта

Летальность в больнице снизилась в нынешнюю волну в 2,5 раза — с 17% до 6,6%

Кислородная поддержка требовалась всего 30% пациентов, чего, как пишут авторы отчёта, никогда раньше не было (и там приводится очень поэтичный пассаж, которому место не в медицинском отчёте, а в низкопробном романе)

Люди массово попадают в больницу по другим причинам, а коронавирус у них обнаруживают чаще всего случайно, при рутинном тестировании

Поменялся возрастной профиль: 80% госпитализаций приходится на людей моложе 50 лет, при этом 19% — это дети в возрасте до 10 лет

Среднее время пребывания в больнице снизилось до 2,8 дней вместо прежних 8,5 дней

• Среди 42 пациентов, госпитализированных с ковидом, прививочный статус известен для 30 пациентов — 6 среди них привито (20%), ещё 24 нет (80%)

• Среди всех пациентов было всего 9 человек с ковидной пневмонией, среди них только один привитый, и тот — с ХОБЛ

Авторы отчёта пишут:

«Первое впечатление таково, что большинство госпитализаций происходит по причинам, не связанным с коронавирусом — он оказывается случайной находкой. Это очень непривычная картина, и её наблюдают также в других больницах Гаутенга».

Выглядит радужно и успокаивает: это будто бы значит, что из-за роста госпитализаций в 5,8 раз за две недели тревожиться не стоит:

Это будто бы значит, что южноафриканская врач Анжелика Кутзее права и омикроном болеют исключительно легко.

Но этот отчёт обнадёживает лишь поначалу — если сильно не вчитываться. На деле он вызывает много вопросов, а с теми данными и выводами, которые там приводятся, хватает проблем. Главное, что эти выводы нерелевантны, а сам отчёт практически ничего нового не говорит нам о патогенности омикрона и тяжести течения болезни.

Что с этим отчётом не так

1. Это статистика не по узкому ковидному госпиталю — а по многопрофильному госпиталю, где, в числе прочего, есть ковидное отделение. В отчёте нам дают статистику по всем поступлениям, в том числе по тем, кто был госпитализирован по иным причинам, а ковид если и обнаруживался, то случайно. Насколько релевантен пример нековидной больницы, где просто всех массово скринили и находил ковид? И можно ли делать выводы на основе выборки в 166 человек, из которых только четверть были госпитализированы с ковидом — и среди которых 70% приходится на детей и взрослых до 40 лет?

2. 17% всех госпитализированных за эти две недели перевезли в другой госпиталь, и их дальнейшая судьба неизвестна:

3. На момент подготовки отчёта 47 пациентов (28%) ещё находились в больнице — и это делает некорректными расчёты летальности, приведённые в отчёте.

4. Данные в отчёте неконсистентны, а статистика пляшет. Несколько примеров:

• Госпитализации приводятся за 16 дней (с 14 по 29 ноября), тогда как число пациентов в реанимации — «за последние 14 дней». И хотя итоговые суммы совпадают, брать число пациентов в ОРИТ без сдвига относительно госпитализаций некорректно — больные утяжеляются и попадают в реанимацию не сразу.

Аналогично со смертями: число смертей приводится «за последние 14 дней», при этом точный период, за который приведена смертность, нам не дают. Отчёт опубликован 4 декабря, разбивка по 43 ковидным пациентам приведена на 2 декабря, госпитализации — на 29 ноября, при этом речь про 14 дней (хотя госпитализации даны за 16 дней), и за какой период приведены смерти — неизвестно. А это ключевой момент для расчёта летальности на такой небольшой выборке и за такой короткий период.

• Если летальность рассчитана на периоде с 14 по 29 ноября, то это даёт сильно заниженную оценку. За неделю 46 было госпитализировано 45 пациентов, за следующую неделю — уже вдвое больше (92), за 28-29 ноября — ещё 29. Смертность всегда запаздывает за госпитализацией, и те, кто попал в больницу за последнюю неделю, с большой вероятностью могли ещё не утяжелиться (а таких более 70% от всей выборки). Поэтому расчёты летальности на двух неделях и их сопоставление с внутрибольничной летальностью за всё время бессмысленны.

5. Есть и грубые ошибки: так, в отчёте пишут про 10 смертей, «что составило 6,6% от 166 госпитализаций»; однако 10 от 166 — это 6% (а 6,6% выходит при 11 смертях — значит ли это, что кого-то потеряли или не учли?). Также в статье приводится разбивка по пациентам на кислородной поддержке — однако в итогах не посчитан один пациент (должно быть 43 пациента, из них 14 на кислороде, а в отчёте указано 42/13):

6. Непосредственно в ковидные отделения за этот период было госпитализировано 40 человек (24%), в случае с остальными коронавирус оказался случайной находкой при рутинном тестировании. И, хотя автор отчёта рассказывает, что те же картина и в остальных госпиталях Тшване, публичная статистика южноафриканского минздрава это опровергает: по официальным данным, в Тшване ковид стал причиной госпитализации для 87% пациентов (и всего 9% попали в стационар по причинам, не связанным с ковидом). Подробнее об этой находке — в канале @coronamed. А вот скриншот из отчёта:


7. Пожалуй, наиболее важная часть отчёта — это детальный срез по ковидным пациентам от 2 декабря. Таких пациентов было 43 (один пациент в итогах потерялся). В отчёте сказано, что «большинству пациентов в ковидных отделениях не требовалась кислородная поддержка», и приводится разбивка по этим пациентам. Среди них на кислороде — 14 (33%), остальные 29 — не на кислороде. Однако это нельзя назвать сильно обнадёживающим показателем: в Гаутенге исторически кислородная поддержка (любая: от  масочной подачи кислорода до вентиляции лёгких) требовалась 45-50% ковидных пациентов. Более внимательный анализ тоже не внушает большого оптимизма:

• 9 человек с ковидной пневмонией на кислороде (21%) при норме для Гаутенга в 15−18%

• 4 человека на вентиляции лёгких (1 ИВЛ, 3 НИВЛ) — это 9,5%, и это средний исторический показатель в Гаутенге

Вместе с тем, доля пациентов в реанимации ниже среднего (2,3% при среднем для этой больницы в 4,2%). Есть проблема: такой расчёт может быть некорректен, поскольку опирается на статистически незначимые числа (1 из 43). Впрочем, это подтверждается статистикой и по всему Гаутенгу — доля пациентов на кислороде сопоставима с дельта-волной, тогда как доля пациентов в ОРИТ почти в 2,5 раза ниже:

8. И тут мы подходим к следующему важному моменту: это недостаточность данных и нерепрезентативность выборки. Представленных данных слишком мало для надёжных оценок: 42 пациентов с неизвестным возрастным профилем недостаточно. На малых числах, тем более за короткий период, возможны любые аномалии. Вместе с тем, по госпитализациям видно, что произошло серьёзное смещение в возрастной структуре больных. И это ещё один важный момент, который нельзя не учитывать — радикальные отличия в тяжести болезни и в летальности для разных возрастов.

Так, для 60+ летальность от коронавируса на несколько порядков выше, чем для детей до 10 лет. Госпитальная летальность среди детей в Гаутенге исторически на порядок меньше по сравнению с пожилыми — 3,5% против 36,5%.

Детей за эти две недели в больницу попало на треть больше, чем пожилых, и это даёт заниженные и искажённые оценки летальности. Сниженная госпитальная летальность сейчас — 6,6% вместо 17%, как указано в отчёте, — это нормально и ожидаемо, но это ничего не говорит о смягчении омикрона: причина исключительно в возрастном распределении.

И по тем же причинам тот рост смертности в Гаутенге, который мы увидим уже в ближайшие недели, поначалу окажется несопоставимым с приростом выявленных случаев и госпитализаций, и это также ожидаемо (проще говоря, CFR на ближайшей дистанции снизится). Если бы летальность среди детей и молодых сейчас оказалась такой, какой она была всегда среди пожилых — это был бы повод срочно прятаться в бункер, поскольку это говорило бы о том, что коронавирус стал значительно — на несколько порядков — патогеннее и опаснее именно для молодых и детей. Однако такой рост патогенности практически невероятен (как и резкое смягчение и превращение в сезонную простуду).

Пока возрастная структура госпитализаций отражает структуру заболевших в Гаутенге. Вспышка началась с Университета Претории и на начальном этапе охватила молодых и детей — это во многом определяет и тот факт, что 68% госпитализаций пока приходится на пациентов моложе 40 лет (а 11,4% — это и вовсе дети до 2 лет). В то же время, уже сейчас структура госпитализированных постепенно смещается в сторону более возрастных пациентов — 60+ также пошли в рост, и рост ускоряется:

А так выглядит соотношение госпитализированных по разным возрастным группам в понедельной динамике:

0-19: 25% → 21% → 19% (это доля от всех госпитализированных по неделям: на 21 ноября, на 28 ноября и на 4 декабря)

20-39: 42% → 46% → 42%

40-59: 21% → 18% → 22%

60+: 11% → 14% → 17%

Это нормальное и ожидаемое течение вспышки: начинается с детей и молодых → затем происходит постепенное расширение и захват более возрастных когорт (за которым следует резкий рост смертности). Например, так это выглядит для Германии, особое внимание на недели 31-32 и далее:

Дальше, вероятно, мы в Гаутенге и ЮАР будем наблюдать такую динамику: 1) постепенное смещение заболеваемости от детей и молодых к пожилым → 2) пока болеть будут в основном молодые, средняя летальность окажется ниже по сравнению с прошлыми волнами → 3) по мере смещения возрастов мы увидим и серьёзный взлёт смертности. Пока же распределение следующее — и это сильно влияет на среднюю летальность по больнице:

Корректно оценивать летальность не усреднённую, а для каждой возрастной группы отдельно. И тогда, при сохранении критериев госпитализации, можно будет делать заявления о том, поменялась летальность или нет. Пока мы этого делать не можем. Но с учётом того, что 80% госпитализированных за эти 16 дней — это люди моложе 50, внутрибольничная летальность в 6,6% не выглядит как что-то хорошее. Для понимания: 80% — это вдвое выше, чем было исторически в Гаутенге, при этом основной рост приходится на когорты 0-9 и 20-39.

Такой доли госпитализированных молодых и детей в ЮАР не было ни в одну из прошлых волн — и это настораживает, если учесть, что треть из них госпитализируется с тяжёлым течением


9. И это важный момент, который не бьётся с приведёнными в отчёте данными. Средняя продолжительность пребывания в больнице, которая приводится для всех пациентов (в том числе в нековидных отделениях), снизилась до 2,8 дней вместо прежних 8,5. Однако непонятно, как возможна длительность стационарного лечения менее трёх дней, если 33% пациентов попадает с тяжёлым течением — это косвенно указывает на сильное смещение выборки конкретно в этой больнице:

10. В отчёте утверждают, что во всех госпиталях в Тшване и Гаутенге время пребывания сократилось до 2,8 дней — однако это совсем не бьётся с данными о госпитализациях.

• Так, в Гаутенге за эти две недели (с 14 по 28 ноября), согласно юаровским отчётам, было около 3,4 тыс. госпитализаций с ковидом — при этом выписано за тот же период ~850 пациентов. При среднем сроке пребывания менее 3 дней за тот же период должно быть не менее 2,4−2,5 тыс. выписанных пациентов.

• Можно взять нынешние данные: согласно дашборду ЮАР, сейчас в Гаутенге в больницах 1533 пациента с ковидом. За понедельник-субботу было госпитализировано минимум 1260 пациентов. При среднем сроке пребывания менее 3 дней в больницах должно быть не более 600-700 пациентов. Одно то, что число стационарных больных превышает недельную сумму госпитализаций, указывает на то, что реальный срок пребывания в больнице заметно выше этих 3 дней и, очевидно, превышает неделю.


11. Данных, которые позволили бы делать выводы об эффективности или неэффективности вакцинации, в отчёте нет. 20% госпитализированных привиты — однако в Гаутенге полностью привитых всего 24% (при этом 19% госпитализированных в больнице — это дети). 1 привитый пациент на кислороде на 9 непривитых выглядит хорошо — но это слишком маленькие числа, и слишком ранний период для каких-либо выводов (другие пациенты ещё могут утяжелиться).

В сухом остатке: что мы узнали из этого отчёта

Если отбросить лирику про гудящие кислородные аппараты и попискивающие вентиляторы и странные выводы про снижение летальности втрое, все надёжные выводы можно свести к короткому списку.

• Есть бессимптомные носители омикрона.

• Омикрон широко распространён в популяции, и высокая доля позитивности, равно как и выявленных случаев в Гаутенге — это не артефакт.

• Омикрон может протекать в разных формах: от лёгкой до тяжёлой.

• Заболевают и попадают в больницы как привитые, так и непривитые.

• При омикроне люди не умирают и не утяжеляются сразу.

• В то же время, при омикроне люди также болеют тяжело и умирают — это не безобидная простуда.

Так, а что в этом принципиально нового? То же самое касается и всех прошлых вариантов — от уханьца до дельты. А в остальном данных недостаточно — мы не можем сделать никаких выводов о тяжести течения, об эффективности вакцинации против тяжёлого течения, о летальности.

Вместо послесловия

По интересному совпадению, сразу после этого отчёта на том же сайте публикуется резкий политический текст, адресованный к Великобритании, с требованием отменить travel ban. Искренне советую его прочесть — это прекрасный образец политического письма. Вот лишь несколько цитат:

…И снова Южная Африка и другие страны юга Африки подверглись стигматизации и вынуждены дорого платить за обмен информацией.
…Мы считаем, что правительствам нужно уделять внимание своим неудачам, а не без надобности наказывать другие страны.
…Запрет на поездки разрушил планы на отдых многих семей и вообще уничтожил отрасль. Ежегодный вклад туристической индустрии в бюджет Южной Африки составляет около 82 млрд южноафриканских рэндов (3,77 миллиарда фунтов стерлингов), причем больше всего приходится на туристов из Великобритании. На туризм и смежные отрасли приходится около 1,5 миллиона рабочих мест в Южной Африке.
…В среднем произошло 1,5 млн отмен за первые 48 часов после начала запрета на поездки. Только 390 турагентств сообщили о 940 миллионах рэндов потерянной прибыли.
…Великобритания своими действиями наносит ущерб экономике ЮАР. Планы бесчисленных семей во многих странах снова были перечеркнуты из-за решений политиков.

Интересно, что на сайте опубликовано всего 150 статей и релизов за 2,5 года. Среди них за всё время на выходных вышло всего 5 релизов. 2 из 5, по совпадению, опубликовано именно 4 декабря.

Словом, очевидно, что это два критических вопроса высокой общественной значимости. Донести, что паника, возможно, поднята на пустом месте, а омикрон может оказаться добряком. И одновременно — потребовать снятия необоснованного travel ban'а, который наносит колоссальный ущерб экономике ЮАР. Ни на чём не настаиваю, но предлагаю держать это в голове — и помнить, как больно по рынкам ЮАР ударило обнаружение омикрона — и насколько сильно там этим недовольны.

P.S. Добряком омикрон, конечно, может оказаться. Но оснований так считать я никаких не вижу, и чем дальше — тем меньше. Подробнее — в большом тексте про омикрон, который будет уже скоро.

Больше аналитики про ковид и эпидемию — в моём Телеграм-канале: Драган про ковид