Нутритивная поддержка онкологических пациентов
Савенко Юрий Николаевич @dr.savenka t.me/Blog_docПочему важно знать о раковой кахексии?
Кахексия – это сложный многофакторный синдром, при котором наблюдается потеря мышечной массы (с потерей жировой массы или без нее), происходит прогрессирование функциональных нарушений. При этом данные изменения не могут быть полностью устранены обычной нутритивной поддержкой.
Распространенность кахексии достигает 85 % при распространенном раке, особенно при таких типах как рак поджелудочной железы, желудка и легких.
Рефрактерная кахексия характеризуется резистентностью к противоопухолевой терапии, предположительная продолжительность жизни пациента при этом составляет менее 3 месяцев.
Крайне важно не допустить развитие кахексии, вовремя выявить белково-энергетическую недостаточность и начать нутритивную поддержку на ранних этапах.
Полезные ссылки:
Рекомендации по питанию для пациентов с синдром анорексии-кахексии
Фармакологическая коррекция анорексии
Белково-энергетическая недостаточность
Подбор дозировки препаратов для энтерального питания
Проблема потери аппетита и веса распространена среди пациентов со злокачественными опухолями.
Нарушения питания подразделяют на:
1. Синдром кахексии-анорексии
2. Саркопения
3. Белково-энергетическую недостаточность.
Важно разделять эти виды нарушения питания, т.к. эти состояния имеют различный прогноз, а подход к лечению и коррекции имеет отличия.
В отличие от простого голодания, которое характеризуется дефицитом калорий, который может быть устранен соответствующим питанием, кахексия не устраняется дополнительным потреблением калорий!
Синдром кахексии анорексии
Кахексия – это многофакторный синдром, приводящий к потере мышечной массы (с потерей жировой массы или без нее), прогрессированию функциональных нарушений . Этот синдром не может быть полностью устранен обычной нутритивной поддержкой.
Определение кахексии включает снижение массы тела с потерей жировой массы или без нее и, в качестве дополнительных критериев, (необходимо как минимум три из следующих):
- снижение мышечной силы
- снижение мышечной массы
- утомляемость
- анорексию
- биохимические нарушения (анемия, воспаление, низкий уровень альбумина).
Кахексия представляет собой гиперкатаболическое состояние, которое определяется ускоренной потерей скелетных мышц.
В отличие от голодания, когда организм недополучает питательный вещества при кахексии ведущая роль принадлежит воспалению.
Провоспалительные цитокины, таких как интерлейкин 6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО) альфа, ИЛ-1 и другие приводят к усилению основного обмена веществ, катаболизму, развитию анорексии, липолизу и разрушению мышц.
Критерии раковой кахексии:
- потеря веса >5 процентов
- потеря веса >2 процентов у лиц с ИМТ <20 кг/м2 или саркопенией.
Выделяют три стадии: прекахексию, кахексию и рефрактерную кахексию
Классификация тяжести кахексия:
Была продемонстрирована независимую прогностическая значимость как процентной потери веса, так и индекса массы тела (ИМТ):
Степень 0
● Пациенты со стабильным весом (т.е. потеря веса ±2,4 процента) с ИМТ ≥25,0 кг/м2 имели самую продолжительную выживаемость (29 месяцев)
Степень 1
● ИМТ от 20 до 25 кг/м2 и потеря веса ≤2,4 процента или ИМТ ≥28 кг/м2 и потеря веса от 2,5 до 6 процентов (медиана выживаемости 14,6 месяцев)
Степень 2
● ИМТ от 20 до 28 кг/м2 и потеря веса <6 процентов или ИМТ ≥28 кг/м2 и потеря веса от 6 до 11 процентов (медиана выживаемости 10,8 месяцев)
Степень 3
● ИМТ от 20 до 28 кг/м2 и потеря веса от 6 до 11 процентов, ИМТ от 22 до >28 кг/м2 и потеря веса от 11 до 15 процентов или ИМТ ≥28,0 кг/м2 и потеря веса >15 процентов (медиана выживаемость 7,6 месяцев)
Степень 4
● ИМТ ≤20 кг/м2 и потеря веса от 6 до 11 процентов, ИМТ ≤22 кг/м2 и потеря веса от 11 до 15 процентов или ИМТ ≤28 кг/м2 и потеря веса>15 процентов (медиана выживаемости 4,3 месяца)
Анорексия
Анорексия – отсутствие аппетита. Распространенность анорексии достигает 26%.
Анорексия обычно приводит к снижению потребления калорий, недоеданию и потере веса. В условиях распространенного рака количество потребляемой пищи недостаточно у 40% пациентов
Недостаточное пероральное потребление питательных веществ при анорексии накладывается на сложные метаболические нарушения, которые приводят к увеличению основного расхода энергии и завершаются потерей безжировой массы тела из-за истощения скелетных мышц.
Пациенты, потерявшие в весе не менее 10 процентов в течение предыдущих шести месяцев, сообщали о более значительном ухудшении образа тела, чем пациенты без такой потери веса, а неудовлетворенность образом тела имела тесную связь с психосоциальными последствиями (тревога, депрессия, снижение сексуального интереса и удовольствия)
Рекомендации по питанию для пациентов с синдром анорексии-кахексии
Потеря аппетита и изменения внешности в результате кахексии причиняют беспокойство как больным, так и их близким. Следует поощрять социальные преимущества пребывания за обеденным столом с другими членами семьи.
Удовольствие от вкуса пищи должно быть важнее общего количества потребляемых калорий.
Пациентам с синдромом анорексии-кахексии, способным принимать пищу, следует рекомендовать частые и небольшие порции калорийной пищи (например, яйца, жидкие пищевые добавки).
Прием пищи должен требовать небольшой подготовки (например, приготовленной в микроволновой печи) и отдых перед едой.
В то время как некоторым пациентам могут быть полезны пищевые добавки, пациенты и их семьи должны быть проинформированы о том, что увеличение потребления калорий не обращает вспять основной процесс и что анорексия/кахексия является симптомом, отличным от голодания.
Фармакологическая коррекция анорексии
Для пациентов с анорексией, связанной с раком, рекомендуется краткое назначение мегестрола ацетата. Можно рассмотреть возможность двухнедельного использование мегестрола для оценки улучшения аппетита, а в случае неэффективности - прекратить его. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты, рекомендуется начинать с самой низкой эффективной дозы (начиная со 160 мг/сутки) и постепенно увеличивать дозу до 800 мг/сутки.
Глюкокортикоиды. Применение целесообразно для пациентов с неблагоприятным прогнозом (ожидаемая продолжительность жизни менее шести-восьми недель) из-за неблагоприятного долгосрочного профиля побочных эффектов глюкокортикоидов.
Преднизолон применяют в дозах от 20 до 40 мг/день или эквивалентные дозы дексаметазона (от 3 до 4 мг/сут в несколько приемов).
Лечение гастропареза. Гастропарез и раннее чувство насыщения можно успешно лечить с помощью модификации диеты (частые приемы пищи, пять-шесть приемов пищи небольшими порциями в течение дня) и прокинетических препаратов, таких как метоклопрамид и домперидона. Метоклопрамида назначается в дозе 10 мг каждые четыре часа во время бодрствования, дозу можно титровать до 120 мг/сут.
Саркопения
Кахексия отличается от саркопении, которая определяется конкретно на основе потери массы скелетных мышц.
В то время как большинство людей с кахексией страдают саркопенией (потерей мышечной массы), большинство людей с саркопенией не считаются кахектичными. Потеря мышечной массы без потери жира известна как саркопеническое ожирение.
Для определения выраженности саркопении используется индекс мышечной массы (ИММ).
Для определения ИМТ необходимо определить площадь мышц на КТ или МРТ на уровне L 3 позвонка и разделить на рост в м2.
Норма ИММ см2/м2 у мужчин 52,4 у женщин 38,5
По данным исследований наличие саркопенического ожирения уменьшает продолжительность жизни на 10 месяцев.
Таким образом важнейшими звеньями истощения у онкологических пациентов являются:
Онкологическое заболевание, которое приводит к системному воспалению, это вызывает состояние гиперметаболизма и анорексию, далее развивается саркопения, увеличивается дефицит энергии и белка, и в конечном счета развивается раковая кахексия.
Белково-энергетическая недостаточность
Белково-энергетическая недостаточность является первым звеном нарушения питания и определяется как дефицит энергии, белка или других питательных веществ, вызывающий измеримые неблагоприятные последствия для тканей тела, ухудшает функции и клинические исходы.
Нутритивная поддержка может улучшить исходы у некоторых больных раком. Однако неизбирательное использование энтерального или парентерального питания у хорошо питающихся или при нарушениях средней степени тяжести больных раком - не рекомендуется.
Парентеральное или энтеральное питание может быть подходящим вариантом для онкологических больных, отвечающих обоим из следующих критериев:
● Недополучают питание, либо рискуют стать таковыми во время лечения рака.
● У них есть потенциально излечимое заболевание или они с нетерпением ждут долгого безболезненного периода после лечения рака.
Нутритивная поддержка наиболее эффективна на ранних стадиях недостаточности питания!
Для выявления нарушения нутритивного статуса используется скрининг.
Скрининг нутритивного статуса
Для оценки нутритивного статуса онкологических больных доступно несколько шкал. Одним из простых в использовании и объективных инструментов является Индекс пищевого риска (NRI).
NRI = 1,519 х уровень сывороточного альбумина [г/л] + 0,417 х текущий вес/обычный вес х 100).
На основании NRI пациенты могут быть классифицированы как страдающие отсутствием недоедания (NRI >97,5), умеренное недоеданием (97,5 ≥ NRI ≥ 83,5) или тяжелое недоедание (NRI <83,5).
Скрининг белково-энергетической недостаточности в амбулаторных условиях:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Скрининг белково-энергетической недостаточности в стационаре:
Подбор дозировки препаратов для энтерального питания
Вес
Для пациентов с недостаточным весом (индекс массы тела [ИМТ] <18,5 кг/м2) необходимо использовать текущий вес в качестве исходного веса при дозировании.
Для пациентов с нормальным весом (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2) или с избыточным весом (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) необходимо использовать текущий вес в качестве дозирования.
Для пациентов с ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2) необходимо скорректировать вес дозировки. Целью корректировки дозы для пациентов, страдающих ожирением, является учет отсутствия метаболических потребностей жировой ткани:
● Наиболее часто используемый метод заключается в добавлении 0,4-кратной разницы между идеальной массой тела (ИМТ) и фактической массой тела (ФМТ) к ИМТ. Другими словами:
Вес дозировки = ИМТ + 0,4 (ФМТ – ИМТ)
● Альтернативным методом является использование 110 процентов ИМТ. Другими словами:
Вес дозы = 1,1 × ИМТ
Для любого уравнения ИМТ можно определить с помощью калькулятора (калькулятор 1).
Калории.
Безопасная отправная точка для большинства пациентов в критическом состоянии является примерно 8–10 ккал/кг в день. Попытка достичь цели в 25-30 ккал/кг массы тела в день через одну неделю является разумной для большинства стабильных пациентов.
Белок.
Практика заключается в том, чтобы давать пациентам с легкой и умеренной тяжестью состояния от 0,8 до 1,2 г/кг белка в день.
Больным в тяжелом состоянии обычно назначают от 1,2 до 1,5 г/кг в сутки, а больным с тяжелыми ожогами — до 2 г/кг в сутки.
Правила приема энтерального питания (сипинга):
- Принимать медленно маленькими глотками через трубочку в течение 20-30 минут
- Температура смеси не более 40 С
- На основе специализированного питания можно готовить. Добавлять в каши, творог.