Носовое кровотечение

Добрый день, мои дорогие читатели. Есть такая пагубная привычка, как ринотиллексомания (проще говоря – ковыряние в носу). Если сильно упорствовать, то можно доковыряться и до эпистаксиса (кровотечения из носа), что, собственно, и произошло сегодня, у одного моего знакомого. Естественно, до геморрагического шока не дошло, но, идея почитать, а как же с этой проблемой (эпистаксисом, не ринотиллексоманией) бороться, была рождена.

Для начала нужно разобраться, какой именно тип кровотечения у нашего пациента: передний (90% всех случаев) или задний (10%). При переднем типе кровь вытекает из носа наружу (чаще из одной ноздри) и мы можем локализовать источник с помощью передней риноскопии. Для заднего типа характерно стекание крови по задней стенке глотки, или в случае, когда источник кровотечения не визуализируется, или, когда произведена передняя тампонада, но кровотечение продолжается.

Начинаем лечить, от простого к сложному.

Ручной гемостаз.

Используем прямое давление на обе ноздри, сжимаем и держим 5-30 минут подряд, без частых заглядываний «а как оно там?». Обычно достаточно 5-10 минут. Пациенту желательно принять сидячее положение и наклониться вперед (Рис.1), чтобы избежать увеличения притока крови к задней ротоглотке и минимизировать риск аспирации. Если ручки устают держать нос закрытым- используйте специальные мягкие зажимы или импровизируйте с пинцетом, как показано на картинке (Рис.2)

Увлажнение воздуха.

Если проблема вызвана излишне сухим воздухом промывайте нос стерильным солевым раствором. Используйте домашние увлажнители воздуха, самый простой способ – развесить на батареи мокрые полотенца.

Местные вазоконстрикторы.

Подойдет любой спрей от насморка, действующее вещество которого α1-адреномиметик: оксиметалозин, ксилометазолин, нафазолин и т.д.

Передняя тампонада

Цель – разместить устройство, которое обеспечит постоянное локальное давление на сосуды для прекращения кровотечения.

Для передней тампонады можно использовать полоску бинта, сложенную в 4-5 раз и толщиной 5 мм, ватно-марлевые тампоны, сделанные своими руками, или женские гигиенические тампоны соответствующего размера, так же существуют коммерческие носовые тампоны.

Анестезию слизистой оболочки проводят путем распыления 2-4% лидокаина в нос или непосредственно на тампон/бинт. Так же рекомендуют смочить тампон раствором адреналина/мезатона/оксиметазолина (то, что есть под рукой). Так же, есть данные, что местное применение транексамовой кислоты (TXA) 500 мг в 5 мл при передней тампонаде эффективно и быстро останавливает кровотечение из носа.

Техника тампонады с помощью марли/бинта показана на картинке (Рис.3). Важно отметить, что во всех зарубежных рекомендациях ленту бинта обязательно пропитывают вазелином либо бактерицидной мазью (тетрациклиновой или мупироциновой «Бактробан»)(Рис.4).

Тампонаду начинают снизу-вверх, послойно, «гармошкой», укладывая слои марли как можно дальше. Обычный тампон просто вставляется в нос «до упора».

NB! Прежде, чем вставлять что-то в нос – анестезируйте слизистую! Всё, что вставляете в нос – смочите местным вазоконстриктором и мазью с антибиотиком. Если есть TXA пропитайте ею вводимый предмет.

Коммерческие тампоны

Из коммерческих средств в мире используют мероцелевые губки (MEROCEL ® Medtronic) (Рис.5). Мероцель — это обезвоженная поливиниловая полимерная пена, сжатая в плоские тампоны разных размеров. Она вставляется в полость носа, а затем повторно гидратируется кровью или физиологическим раствором, в результате чего увеличивается в объеме в три раза по сравнению с первоначальным размером, заполняя носовую полость и сжимая источник кровотечения. Преимущество этих губок состоит в том, что их технически легче вставить.

Rhino Rocket, второй пример коммерческого носового тампона, был разработан компанией Shippert Medical Technologies Incorporated, для удобства применения запатентовали «крутой» назальный аппликатор. (Рис.6)

«Баллонные» методы.

Rapid Rhino — это надувной шарик, покрытый гидроколлоидом карбоксиметилцеллюлозы (CMC). Помимо обеспечения прямого механического давления, CMC Rhino функционирует как лубрикатор (легкость применения) и агрегатор тромбоцитов при воздействии воды. Чтобы разместить Rapid Rhino (активировать CMC), устройство погружается в стерильную воду в течение приблизительно 30 секунд перед его вставкой вдоль носовой перегородки, параллельно твёрдому нёбу. Затем используется шприц объемом 20 см, чтобы надуть баллон, пока контрольная манжета не округлится и не станет твердой на ощупь. (Рис.7)

Задняя тампонада

Если ни один из вышеперечисленных методов не помог, значит мы имеем дело с задним типом эпистаксиса. В этом случае выполняем заднюю тампонаду.

Для этого нам понадобится обычный катетер Фолея (размером 10-12-14 Fr).

Смазываем его Бактробаном и продвигаем до тех пор, пока его наконечник и баллончик не окажутся в носоглотке. Баллон заполняется приблизительно 5-10 мл физраствора, далее начинаем тянуть в обратном направлении, пока баллон не будет плотно прилегать к задней носовой хоане. (Рис.8)

Если кровотечение продолжается, проводим дополнительно переднюю тампонаду. (Рис.9)

Если нет катетера Фолея импровизируйте с обычным тампоном и ниткой.

Epistat или Storz t3100

В качестве альтернативы катетеру Фолея можно использовать двух баллонные устройства Epistat или Storz t3100. Устройство вставляют до тех пор, пока задний баллон не достигнет носоглотки, заливают 5-10 мл физиологического раствора, а затем тянут вперед до упора. Далее, передний баллон заполняют 15-30 мл физраствора и закрепляют пупочной клипсой на крыле носа.

Всем хороших выходных! Подписывайтесь на мой канал https://t.me/ketofol.

Источники:

https://www.aliem.com/2017/02/epistaxis-management-emergency-department-mnemonic/

http://www.emdocs.net/emergency-department-management-posterior-epistaxis/

http://www.nuemblog.com/blog/txa-epistaxis

http://rebelem.com/topical-tranexamic-acid-epistaxis-oral-bleeds/

http://thesgem.com/2013/11/sgem53-sunday-bloody-sunday-epistaxis-and-tranexamic-acid/

https://lifeinthefastlane.com/epistaxis/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23911102

Видео по теме: