Неврология

Болезнь Альцгеймера. 

Препараты, доступные в конце 2021 года для лечения болезни Альцгеймера, имеют лишь минимальную и кратковременную эффективность. Кроме того, их трудно применять из-за непропорционально сильных побочных эффектов и многочисленных взаимодействий с другими препаратами. Ни один из имеющихся препаратов не замедляет прогрессирование зависимости, но все они несут риск опасных для жизни побочных эффектов и опасных лекарственных взаимодействий (Prescrire Int n° 128, 150; Rev Prescrire n° 363). Приоритетными задачами в лечении болезни Альцгеймера являются реорганизация повседневной жизни пациента, поддержание его активности, а также поддержка и помощь лицам, осуществляющим уход, и членам семьи. Во Франции, когда национальная система медицинского страхования перестала возмещать расходы на лекарства для лечения болезни Альцгеймера, не было выявлено увеличения числа консультаций или частоты применения психотропных препаратов среди пациентов, которые ранее регулярно принимали хотя бы один такой препарат (Prescrire Int n° 228).

▪️Ингибиторы холинэстеразы донепезил, галантамин и ривастигмин могут вызывать желудочно-кишечные расстройства (включая иногда сильную рвоту), нервно-психические расстройства, нарушения сердечной деятельности (бради-кардия, коллапс и обмороки) и нарушения сердечной проводимости. Донепезил также может вызывать компульсивное сексуальное поведение (Prescrire Int n° 162, 166, 192, 204; Rev Prescrire n° 337, 340, 344, 349, 398, 416).

▪️Мемантин, антагонист глутаматных рецепторов NMDA, может вызывать нейропсихиатрические расстройства (галлюцинации, спутанность сознания, головокружение или головную боль), иногда приводящие к агрессивному поведению, судорогам, психотическим расстройствам, а также сердечной недостаточности или брадиаритмии (Prescrire Int n° 204, 225, 227; Rev Prescrire n° 359, 398).

Рассеянный склероз.

Стандартным "болезнь-модифицирующим" лечением рассеянного склероза является интерферон-бета, несмотря на его ограничения и многочисленные побочные эффекты. Баланс вреда и пользы других "болезнь-модифицирующих" методов лечения не лучше, а иногда и явно неблагоприятен. В частности, это касается трех иммунодепрессантов, которые оказывают непропорционально сильное негативное воздействие и которых следует избегать.

▪️Алемтузумаб, антилимфоцитарное моноклональное антитело, обладает неопределенной эффективностью и не имеет доказанных преимуществ перед интерфероном бета-1а. У него много серьезных и иногда смертельных побочных эффектов, в частности: реакции, связанные с инфузией (включая мерцательную аритмию и гипотензию), инфекции, частые аутоиммунные заболевания (включая аутоиммунные заболевания щитовидной железы, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, цитопению, нефропатию и гепатит), инфаркт миокарда, легочное кровотечение, инсульт и цервикоцефалическое артериальное расслоение (Prescrire Int № 158, 218; Rev Prescrire № 384, 428).

▪️Натализумаб, еще одно моноклональное антитело, может привести к потенциально смертельным оппортунистическим инфекциям, в том числе прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, потенциально серьезным реакциям гиперчувствительности и поражению печени (Prescrire Int n° 122, 158, 182; 183; Rev Prescrire n° 330).

▪️Терифлуномид имеет серьезные и потенциально смертельные побочные эффекты, включая поражение печени, лейкопению и инфекции. Также существует риск развития периферической нейропатии (Prescrire Int n° 158).

Разное.

Следует также избегать приема ряда других препаратов, применяемых, в частности, при тяжелой форме эпилепсии, мигрени, когнитивных нарушениях, головокружении, перемежающейся хромоте и болезни Паркинсона.

▪️Фенфлурамин - это амфетамин, разрешенный к применению в комбинации с противоэпилептической терапией при синдроме Драве, редкой и серьезной форме детской эпилепсии. Фенфлурамин увеличивает частоту возникновения конвульсивных эпилептических статусов, несмотря на снижение частоты судорожных припадков в целом. Его долгосрочное влияние на психомоторное развитие детей и смертность по состоянию на конец 2021 года неизвестно. Фенфлурамин может провоцировать заболевания сердечных клапанов и легочную артериальную гипертензию, поэтому его использование в качестве средства для подавления аппетита было прекращено. Он также может вызывать нервно-психические расстройства и другие сердечно-сосудистые заболевания (Prescrire Int n° 233).

▪️Флунаризин и оксеторон, два нейролептика, используемые для предотвращения приступов мигрени, в лучшем случае обладают лишь умеренной эффективностью (флунаризин предотвращает примерно один приступ каждые два месяца), но могут вызывать экстрапирамидные расстройства, нарушения сердечной деятельности и увеличение веса (Rev Prescrire n° 321, 359). Оксеторон также вызывает хроническую диарею (Prescrire Int n° 193). Предпочтительнее другие варианты, такие как пропранолол.

▪️Гинкго билоба, применяемый при когнитивных нарушениях у пожилых пациентов, не обладает доказанной эффективностью по сравнению с плацебо, но может вызывать кровотечения, желудочно-кишечные расстройства, кожные заболевания, судороги, реакции гиперчувствительности и, возможно, аритмии (Prescrire Int n° 205, 224; Rev Prescrire n° 365). Гинкго билоба также используется в некоторых странах для лечения венозной недостаточности в составе комбинации фиксированных доз с гептаминолом и троксерутином, но его эффективность при этом показании не лучше (Rev Prescrire n° 413). Препаратов с благоприятным соотношением вреда и пользы в таких ситуациях не существует.

▪️Нафтидрофурил, "вазодилататор", разрешенный для лечения перемежающейся хромоты, связанной с заболеванием периферических артерий, увеличивает дистанцию ходьбы на несколько десятков метров, но может вызывать головную боль, язвы во рту, кожные заболевания, камни в почках и потенциально тяжелые печеночные расстройства (Prescrire Int n° 192; Rev Prescrire n° 427). Эффективным и менее рискованным методом лечения является программа упражнений с ходьбой. 

▪️Пирацетам, "психостимулятор", разрешен к применению в различных клинических ситуациях, включая головокружение, когнитивные или нейросенсорные нарушения у пожилых пациентов, дислексию у детей и миоклонус коркового происхождения. Эффективность пирацетама в этих ситуациях не установлена, но он может провоцировать кровотечения, нервозность, возбуждение и увеличение веса (Rev Prescrire n° 294, 342, 443). Не известно ни одного препарата с благоприятным соотношением вреда и пользы при головокружении, когнитивных или нейросенсорных нарушениях или дислексии. Противоэпилептические препараты, вальпроевая кислота и клоназепам, являются вариантами лечения кортикального миоклонуса.

▪️Толкапон, противопаркинсонический ингибитор КОМТ, может вызвать опасное для жизни повреждение печени (Prescrire Int n° 82; Rev Prescrire n° 330). Когда другие варианты лечения исчерпаны, энтакапон является лучшим вариантом.

📚: Prescrire

1 часть | 2 часть | 3 часть | 4 часть | 5 часть | 6 часть