Нестероидные противовоспалительные

Как-то я замотался и пост в "Вестях" пропустил прорекламировать здесь, поэтому вот. Выкладываю. Но в более подробном варианте, поскольку там ограничен объемом, а здесь только вашим терпением. А тем, кто не хочет читать больше, cсылка с линком на оригинал.

Я написал про “криминальный” оптальгин, вам понравилось, напишу-ка я про криминальную семейку. С длинным названием “нестероидные противовоспалительные”. Это реально большая семья. Аспирин, ибупрофен, вольтарен, индометацин, аркоксия и еще десятки других братьев, сестер и племянников.

Если вы поищете статистику по самым опасным препаратам, то эта семейка будет лидерах. Может, не получит медали за первое место, но за призы поборется. Я не говорю о передозировках. О побочных эффектах при правильном применении.

И начнем мы с основателя, туто ди дути каппи, если уж мы криминальными категориями мыслим. Зовут его Аспирин, хотя, это кличка. А настоящее имя - ацетилсалициловая кислота.

Salix это название ивы на латыни. В коре ивы содержится много салициловой кислоты. Древние медицинские авторитеты вроде Гиппократа и более поздних целителей лечили корой ивы боль и жар. Впервые салициловую кислоту выделили еще в восемнадцатом веке. В стабильной форме именно из ивы, ее получили только в 1838-м году, отсюда и название. Еще через пятнадцать лет научились синтезировать в промышленных количествах, потом прошло шесть лет и ученые узнали точное строение молекулы, и скоро она стала вполне законным лекарством на полках аптек. Немного позже на фирме “Байер” догадались салициловую кислоту ацетилировать, она стала более устойчивой и у нас получилась ацетилсалициловая кислота, она же аспирин. А название “аспирин” сложилось из “а” - от “ацетил”, “спир” от латинского “Spiraea ulmaria”, другого растения, таволги, из которой тоже получали салициловую кислоту, и “ин” - типичный суффикс в немецком (и английском) для всяких лекарств и биологических молекул. Морфин там, героин или стрихнин. А еще иногда в медицинских источниках ацетилсалициловую кислоту сокращают до английского ASA.

Так что официальный год рождения у нас 1897-й.

Первое поколение нестероидных противовоспалительных препаратов было очень прямыми и бесхитростными попытками модифицировать аспирин, поскольку он вызывал раздражение слизистой оболочки желудка вплоть до образования язв. Про другие не менее опасные побочки аспирина тогда не знали, но, как и ученым в начале прошлого века, вам придется запастись терпением, чтобы это узнать. Только у вас это займет не десятки лет, а гораздо меньше. Первое поколение нестероидных противовоспалительных составили всякие примитивные салицилаты натрия и прочие молекулы, существенно не отличавшиеся от аспирина.

А вся эта группа удостоилась сокращения NSAIDs - NonSteroidal AntiInflammatory Drugs. Или на русском - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Но люди думали, химия продвигалась и в конце шестидесятых начало появляться второе поколение NSAIDs, где вмешивались в структуру уже более осознанно. Из “ныне здравствующих” членов банды появились Ибупрофен (он же Адвил, он же Нурофен), Наксин, Индометацин, Вольтарен и прочие. Все эти ребята обладают тремя основными эффектами - жаропонижающим, противовоспалительным и обезболивающим. Каждый на свой лад. Как в нормальной банде. Кто-то больше по рэкету, другой по сейфам, третий карманы чистит, а четвертый вот почти универсал. Может подраться, а может и медвежатником.

В 1971-м году, как раз когда вся эта компашка попала в аптеки, английский биохимик и фармаколог Джон Уэйн, открыл циклооксигеназу. Не будем путать его с другим Джоном Уэйном, получившим “Оскара” за роль в вестерне “Настоящее мужество” в 1969-м. Но сделаем зарубку на память, что “наш” Уэйн получил Нобелевскую премию по медицине в 1982-м. Именно за циклооксигеназу. А вообще он был очень плодовитым ученым и приложил руку к созданию многих лекарств, например, мышечного релаксанта атракуриума, с которым ваш покорный слуга проработал рука об руку лет двадцать, и ацикловира. Он известен и тем, что предложил использовать низкие дозы аспирина для профилактики тромбоза коронарных артерий, что до сих пор остается мейнстримом в медицине.

Но вернемся к нашим баранам. Вернее, к циклооксигеназе. На английском она сокращается до СОХ, вот и мы будем дальше так ее называть. Существует огромное множество липидных гормонов, которые называются простагландинами и всех их объединяет цепочка из 20 атомов углерода, синтезируются они из жирных кислот и время их жизни очень коротко, иногда несколько секунд. Фактически они действуют там, где синтезируются и выделяются и почти не оказывают общего действия.

СОХ - это ключевой фермент, необходимый для синтеза простагландинов. Меньше СОХ, меньше простагландинов, а дальше - меньше воспаления, жара и боли. Это далеко не всегда хорошо. Воспаление и лихорадка - защитные механизмы. Боль - система сигнализации о проблемах. Иногда эти системы срабатывают слишком сильно или не там, где надо, иногда их надо регулировать, но отключить полностью - довольно опасное дело.

Существует два основных вида СОХ, первый и второй. У первого есть еще подвариант, который иногда называют СОХ-3. Он присутствует в центральной нервной системе. Парацетамол (ацетаминофен) и оптальгин (анальгин) действуют именно на СОХ-3 и поэтому их иногда называют препаратами центрального действия. А вот первое и второе поколения нестероидных противовоспалительных блокируют именно СОХ-1 и СОХ-2, неизбирательно. Эти варианты СОХ были открыты в девяностые годы и довольно быстро выяснилось, что СОХ-1 - убийца простагландинов широкого профиля, а СОХ-2 активен больше в очагах воспаления.

“Это то, что нам надо”, - воскликнули ученые, а, может, они “Эврика” прокричали и нагишом рванули по улице, как Архимед. И они тут же принялись создавать третье поколение NSAIDs, которое избирательно действует на СОХ-2, а вот СОХ-1 почти не трогает. Опознать третье поколение можно по окончанию “коксиб”. Первой ласточкой из этой компании был рофекоксиб, он же Вайокс (Vioxx). Действительно шикарное лекарство но, через некоторое время выяснилось, что при длительном применении рофекоксиб может увеличить риск сердечно-сосудистых проблем. Не спешите кидать в ученых и докторов камнями, что де раньше не подумали. Так бывает. Иногда надо получить статистику на очень больших числах и при очень длительном применении. Иногда в доклинических исследованиях ничего страшного не видно. Рофекоксиб был отправлен на свалку и следом за ним пришли более безопасные целекоксиб (Целкокс), эторикоксиб (Аркоксия) и другие. По мне, так и с отставко рофекоксиба поторопились потому, что можно было его ограничить по времени использования и это бы нивелировало потенциальный ущерб. Но что сделано, то сделано.

Кстати, существует еще препарат Этодолак (Этопан), который, возможно, по степени селективности находится где-то посерединке между совсем неизбирательным вторым поколением и очень избирательным третьим. Но, все же, ближе ко второму, а не к третьему.

Ну а теперь смотрите… Аспирин был неплохим по своему времени лекарством, но меня еще сорок лет назад учили, что он вызывает язву желудка. И с этим утверждением грех спорить. Поскольку простагландины не ответственны за массу процессов в организме, а вовсе не только за лихорадку, воспаление и боль. Аспирин необратимо (запомните это) блокирует СОХ. Неизбирательно. То есть, везде. Поэтому Уэйн был прав, когда советовал пользоваться им для предотвращения тромбозов. Дело в том, что тромбоциты, кровяные пластинки, играют ключевую роль в свертывании крови. В них тоже есть СОХ. Если его заблокировать, тромб будет не таким прочным и сформируется медленнее. Приема стандартной мини-дозы в 100 мг аспирина в сутки достаточно, чтобы заблокировать часть из находящихся в кровотоке тромбоцитов. И сделать кровь менее склонной к образованию тромбов. Иногда это не совсем правильно называют “разжижением” крови. Результатом будет снижение риска тромбоза в коронарных артериях или в центральной нервной системе. Для обезболивания или снижения температуры 100 мг раз в сутки недостаточно.

Еще одна точка приложения простагландинов - тонус гладких мышц в стенках кровеносных сосудов и бронхов. Простагландины снижают его, расширяя сосуды и бронхи. Блокада СОХ неселективными препаратами первого и второго поколений может вызвать спазм почечных сосудов (и острую почечную недостаточность), гипертонию, обострение астмы.

Есть и другие потенциальные побочные эффекты, более редкие, в том числе поражение печени и агранулоцитоз, снижение способности костного мозга создавать зернистые лейкоциты, пограничную стражу нашего организма. Если вы не читали один из предыдущих текстов про оптальгин и агранулоцитоз, возможно, вам будет интересно к нему вернуться. Оптальгин запрещен во некоторых странах из-за риска агранулоцитоза, довольно невысокого по современным данным. Однако, риск агранулоцитоза при приеме нестероидных противовоспалительных может быть также низок, но сопоставим с риском от оптальгина.

Наконец, существуют исследования, которые говорят, что СОХ-2 селективные препараты, возможно, более опасны для пациентов с ишемической болезнью сердца. Есть довольно непростые объяснения тому, не все исследования однозначно подтверждают это, но, если простыми словами, то, видимо, СОХ-2 селективные препараты блокируют и синтез простагландинов в коронарных артериях, что может вызывать поражение внутренней оболочки этих артерий (эндотелия) или вызывать их спазм, а таким образом способствовать тромбозам. Есть и другие претенденты на механизмы, объясняющие, почему СОХ-2 блокаторы могут быть опасными для “сердечников”, но мы оставим их. Слишком много и слишком сложно придется писать.

И вот смотрите. У нас есть очень разнородная, но очень активная группа лекарств, которая помогает против множества состояний. Некоторые из них очень хороши против высокой температуры, другие против боли, третьи снимают воспаление. Сопоставьте их с парацетамолом и оптальгином и… я не знаю, кто будет эффективнее. Жесткое соревнование.

Но.

Есть одно “но”.

Как обычно.

Когда вы читали предыдущие тексты про парацетамол и аутизм, или про оптальгин, некоторые из невнимательных читателей необоснованно пугались побочных эффектов и токсичности обоих лекарств. Побочные эффекты у обоих при правильном употреблении очень редки медикам есть, что им противопоставить.

На полках аптек в Израиле без рецепта можно купить парацетамол, оптальгин и некоторых членов нашего криминального семейства - адвил и нурофен например. Оба, кстати, имеют в качестве активного компонента одно и то же лекарство - ибупрофен.

Список побочных эффектов второго поколения нестероидных противовоспалительных, по сравнению с упомянутыми соседями по полке тянет на серьезную организованную преступность. Вы только что прочитали про язвы пищеварительного тракта, гипертонию, поражение почек, обострение астмы и прочее.

Поэтому сейчас мы скажем о том, как правильно принимать эти лекарства и уберечься от проблем. И прежде, чем перейдем к конкретике, запомним одну вещь. Когда нам болит или у нас температура, от нас никто не требует быть героем и мученически терпеть, стиснув зубы. К счастью. С другой стороны, если таблетка не обязательна, то она не нужна. В медицине мало черно-белых ситуаций, так что здравый смысл вам в помощники и всегда можно проконсультироваться с доктором или с медсестрой. Я не буду это писать каждый раз, когда упомяну очередную потенциальную проблема.

Просто запомните, что, если у человека есть одно из перечисленных ниже состояний, разумно и правильно поговорить с семейным врачом или с узким специалистом по своей проблеме заранее и выяснить, когда, в каких дозах и что из нестероидных противовоспалительных можно принимать. И можно ли вообще. Важно напомнить доктору о приеме низких профилактических доз аспирина, если вы его принимаете. Разумеется, все написано, но, как говорят наши соседи по Ближнему Востоку, “на Аллаха надейся, а верблюда привязывай”. И, разумеется, разовый прием или короткий курс нестероидных противовоспалительных всегда безопаснее, чем длительный. И для большинства пациентов парацетамол и оптальгин в правильных дозах - хорошая альтернатива.

Итак.

Если у пациента есть язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, нестероидные противовоспалительные - последний класс из жаропонижающих и обезболивающих лекарств, который ему можно принимать. СОХ-2 селективные более безопасны для него, но не дают абсолютной гарантии. С ними нужно быть осторожными.

Если у пациента есть сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, сердечная недостаточность и другие), то степень риска и возможность приема тех или иных вариантов нестероидных противовоспалительных оценивается с врачом и есть существенная разница между Моше, у которого в анамнезе шесть инфарктов, аорто-коронарное шунтирование и тяжелая сердечная недостаточность и Залманом, который десять лет назад получил стент в небольшую артерию, занимается спортом, регулярно проверяется у доктора и чувствует себя здоровым человеком. На эту тему есть достаточно много статей, не везде результаты однозначны. Но в целом вектор указывает на повышенный риск.

Теперь лирическое отступление - аспирин. Как вы помните, он “папаша”, первое поколение, то есть, все проблемы, которые второе и третье поколения могут принести, может и он тоже. Очень многие пациенты с проблемами сердечно-сосудистой системы принимают низкие дозы аспирина в качестве средства, препятствующего свертыванию крови (разжижающего кровь), о чем я писал выше. Для таких пациентов такие профилактические дозы аспирина спасительны и жизненно необходимы. Аспирин может вызывать проблемы, особенно, язвы и кровотечения из желудочно-кишечного тракта даже в очень низких дозировках, но выгода для здоровья от его приема во много много раз превышает потенциальный риск. Поэтому, когда мы говорим о сердечно-сосудистых и прочих рисках, аспирин в низких дозах (75-100 мг в день) не в счет.

Если у пациента есть гипертония, он должен помнить, что нестероидные противовоспалительные могут вывести давление из-под контроля. Поднять его. Нет прямого и агрессивного запрета на употребление этих препаратов для пациентов с повышенным давлением, но, как и выше, думайте, спрашивайте и пользуйтесь ими в последнюю очередь в как можно меньших дозах.

Есть исследования, говорящие о существующем, хотя и не очень высоком риске повышения артериального давления у здоровых пациентов, принимающих эти лекарства длительное время. Нет существенного риска, если вы приняли таблетку или две для снижения температуры, но, если вы берете постоянно или длительными периодами, лучше контролировать давление и поговорить с врачом.

Если у пациента есть бронхиальная астма или другая серьезная хроническая легочная патология, нестероидные противовоспалительные не запрещены, но нежелательны. Да, я знаю, что есть такая редкая штука, как “аспириновая астма”, но она действительно очень редкая и там другой механизм. Может, я как-нибудь о ней расскажу отдельно.

Наконец, почечная недостаточность. Я писал выше нестероидные противовоспалительные бьют по почкам. Очень. Всем пациентам, у которых есть проблемы, даже минорные, с почками, лучше относиться к нестероидным противовоспалительным с большой осторожностью. И, я еще раз повторю, поговорить с нефрологом прежде, чем вы возьмете первую таблетку. Для нефрологов эта группа лекарств - настоящий кошмар.

Самое важное - подводные камни. Диабет вызывает поражение почек и снижение почечной функции даже у людей, у которых нет диагноза “почечная недостаточность”. Многие лекарства, используемые для лечения гипертонии вызывают состояние, сходное с легким обезвоживанием и это тоже может провоцировать поражение почек вкупе с нашей жарой и нестероидными противовоспалительными. Поэтому будьте осторожны.

Пожилые люди - отдельная тема, о них и об индексе ломкости я как-нибудь отдельно напишу, это огромная тема. Примерно с 25 лет функция почек постоянно и неуклонно снижается. У многих пожилых людей есть субклиническая почечная недостаточность, кровоток в почках чуть снижен, у них и другие системы функционируют далеко не на 100%. Для них нестероидные противовоспалительные могут оказаться очень неприятными препаратами и не только для почек.

Давайте подведем итог.

Не надо бояться и отказываться от нестероидных противовоспалительных. Это очень эффективные лекарства. У них есть свои побочные эффекты, о которых надо помнить, есть состояния, при которых лучше посоветоваться с доктором и сделать это заранее. Если вы их принимаете, помните о возможных проблемах. Разумеется, если без лекарства можно обойтись, то без него можно обойтись. Но иногда оно необходимо, полезно и помогает. Мясорубка - прекрасный и нужный в кухне инструмент, если в нее не совать пальцы.

#Анестезиоблог

https://www.vesty.co.il/main/article/jts45h7y4