Неонатальная ЭЭГ- практический подход.

Доцент, Кафедра неонатологии, Факультет дополнительного профессионального образования, ФГАОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Врач отделения функциональной диагностики (специалист по неонатальной ЭЭГ в отделениях патологии новорожденных, хирургии новорожденных и реанимации новорожденных), ДГКБ им. Филатова Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Оценка неврологического статуса новорожденных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации, крайне сложна. Это связано как с общей тяжестью состояния ребёнка так и с получаемой медикаментозной терапией.

В случае глубоко недоношенных новорожденных ситуация осложняется особенностями неврологического статуса, связанными с глубокой незрелостью нервной системы. Таким образом, у врача-неонатолога, реаниматолога, невролога не всегда есть возможность адекватно оценить реальное состояние нервной системы новорожденного.

ЭЭГ в неонатальном периоде позволяет объективно оценить функциональное состояние головного мозга новорожденного ребенка, степень зрелости биоэлектрической активности, дифференцировать неонатальные судороги от пароксизмальных состояний несудорожной природы, выявить субклинические приступы, частота которых у новорожденных достигает 75-80% от общего числа судорог.

При этом подход как к регистрации ээг и собственно процедуре записи, так и к интерпретации полученных данных, в неонатальном периоде существенно отличается от принятой у детей старшего возраста и взрослых. Поэтому для правильного применения метода необходимо специальное обучение как технического персонала, так и врачей-нейрофизиологов.

Технические аспекты:

1.     Учитывая малый размер головы ребенка, особенно недоношенного, применяются монтажи с уменьшенным количеством электродов. Не рекомендуется использовать шлемы с предустановленными электродами, предпочтительны чашечковые/дисковые электроды , фиксирующиеся на голове ребенка при помощи специальной адгезивной и одновременно проводящей пасты.

2.     Длительность записи неонатальной ээг должна быть достаточной для регистрации нескольких функциональных состояний (сон, бодрствование), рекомендуется проводить ээг-мониторинг не менее 2-3 часов, а в отдельных случаях (и при наличии технических возможностей) - 24 часа и более.

3.     Во время ээг-мониторинга необходимо постоянное присутствие ээг-техника или врача-нейрофизиолога рядом с пациентом (даже при наличии параллельной видеозаписи) для оценки состояния ребенка и маркировки событий на кривой.

Особенности интерпретации данных:

1.     Неонатальная ээг обычно загрязнена большим количеством артефактов. Для правильной оценки полученных данных важна точная маркировка клинических событий во время записи, т.к. многие артефакты могут имитировать патологические виды активности на кривой новорожденного ребенка. Врачу, оценивающему запись необходимо также быть знакомым с вариантами артефактов, встречающихся в неонатальной записи, чтобы верно дифференцировать их с истинной биоэлектрической активностью.

2.     В случае недоношенных новорожденных стоит помнить, что мозг ребенка продолжает созревать, и на фоне формирования/созревания анатомических структур мозга, а также созрквания синаптического аппарата, миелинизации, созревания нейротрансмиттеров, происходит и созревание функции мозга, что отражается на получаемой электроэнцефалограмме. Нейрофизиолог, работающий с неонатальной ээг, может и должен оценить соответствие возраста ребенка его степени гестационной зрелости с точностью до 2 недель. Это возможно на основании оценки ряда параметров неонатальной ээг, таких как наличие цикличности, дифференцировка на фазы активированного и спокойного сна, прерывистость/непрерывность паттерна в каждую фазу сна и в бодрствовании, синхронность биоэлектрической актмвности между полушариями, ответ на стимуляцию (реактивность), а также наличие специфических “онтогенетических маркеров" созревпния, присутсвующих в ээг только на определенных этапах онтогенеза, их локализация и количество.

3.     Оценка неонатальной ээг всегда начинается с оценки фонового паттерна. Нейрофизиолог должен ответить на вопрос соответствует ли полученная кривая скорректированному возрасту ребенка, и если нет – оценить имеет ли место задержка созревпния (и оценить ее степень) либо полученный паттерн является патологическим.

4.     После оценки фона переходят к интерпретации патологических видов активности. Стоит помнить, что острые волны – не всегда патологические в случае неонатальной ээг, в разные возрастные периоды острые волны различной локализации могут быть вариантом нормы и даже должны присутствовать в кривой. Это же можно сказать и о некоторых видах ритмичной активности, многие маркеры созревания выглядят как ритмичные волны различной частоты.

5.     Судорожная активность в неонатальной ээг может выглядеть, как привычные глазу нейрофизиолога, работающего с более старшим возрастом, острые волны, спайки, комплексы “острая медленная волна", “спайк-медленная волна". Это более характерно для доношенных детей. Однако чаще, и особенно в ээг недоношенных новорожденных, судорожная активность будет выраженно отличаться от таковой у взрослых. Наиболее часто судорожная активность представлена ритмичными волнами различной частоты, от дельта до бета- диапазона, часто – очень низкой амплитуды и не выделяется по амплитуде из фона. Важно помнить, что судорожный паттерн на ээг должен меняться во времени, так называемая эволюция паттерна- в начале середине и конце он может выглядеть по разному, меняется частота и/или амплитуда активности и/или ее локализация

Чаще всего неонатальные судороги в ээг имеют фокальное начало, могут мигрировать из одного полушария в другое во время одного приступа, около трети новорождённых демонстрируют более одного фокуса судорожной активности в одной и той же записи ээг. 

Рисунок 1. Низкоамплитудная ЭЭГ новорожденных при гипоксически-ишемической энцефалопатии. 

(а) низкоамплитудный сон у новорожденных с гипоксией; 

(б) низкоамплитудная ЭЭГ новорожденных: возбуждение, без изменений в стадии. 

(а) и (б) соответствуют ЭЭГ-образцу доношенного мальчика с тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией.

 Этот образец записывается во время состояния сна и показывает очень подавленную и недифференцированную ЭЭГ с очень ограниченной комбинацией частот.

Рисунок 2. Неонатальные технические ЭЭГ-артефакты. В этом примере показаны некоторые артефакты (каналы 3, 4, 7, 8, 11 и 12), возникающие при фиксации электродов.

Источник рисунков: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK390356/figure/f30/

Связь с нами: https://t.me/intensivemedicaleducation