Немного про TFP и MBT с теорией и примерами

Чем больше общаюсь с коллегами, которые обучаются терапии, фокусированной на переносе (TFP), и сравниваю этот подход с MBT, тем больше нахожу интересных сходств и отличий. 

Основные интервенции TFP-терапевта: прояснение (clarification), конфронтация и интерпретация.

Эти интервенции должны помочь клиенту развить способность наблюдать за своим поведением и опытом, «контейнировать» и регулировать эмоции, принимать альтернативные точки зрения, контекстуализировать свой опыт в областях конфликта и т.д. – так пишут Кернберг и ко. в их руководстве 2018-го года «Психодинамическая терапия для работы с патологией личности». 

Как и в случае с MBT, здесь терапевт тоже начинает исследование с прояснения сознательного опыта клиента (через вопросы, уточнения и т.п.), чтобы помочь ему перевести этот опыт в слова. Важно делать это из эмпатической позиции, подбираясь к материалу как бы «изнутри субъективности» клиента, не пытаясь что-то добавлять или комментировать. Цель состоит в том, чтобы помочь клиенту войти в контакт с разными «слоями» этого опыта и помочь ему их описать.

На этапе прояснения интервенции могут быть не только в форме вопросов, но и в форме отзеркаливающих утверждений, например, в ответ на рассказ клиента – «Вы описали как по-разному ваша жена от вас отстраняется и как это вас расстраивает».

Затем важно помочь клиенту расширить и углубить свой взгляд, помочь ему соприкоснуться с теми аспектами опыта, которых он по каким-то причинам не может или не хочет касаться. Такая траектория работы в психоаналитической терапии раньше называлась «движением от поверхности вглубь». Для этих целей терапевт – помимо прочего – может использовать конфронтацию. Вот пример такой интервенции: 

«Вы описали как по-разному ваша жена от вас отстраняется и как это вас расстраивает. Это, кажется, противоречит тому, о чем мы говорили на прошлой неделе, когда вы рассказывали мне, с какой готовностью она приходит на помощь, когда вам это нужно». 

И еще один:

«Вы сейчас описываете, как по-разному ваша жена от вас отстраняется и как это вас расстраивает; я поражен, что это в точности те же слова, с помощью которых, как вы говорили, она пыталась описать вас во время прошлого спора».

Авторы напоминают, что терапевт должен учитывать способности и состояние клиента, чтобы он мог извлечь пользу из такой интервенции, иначе она в лучшем случае будет бесполезной, а в худшем – может привести к разрыву в терапевтическом альянсе. Чем сильнее интервенции ставят под сомнение мировосприятие клиента, тем внимательней нужно к этому подходить. 

Но это касается не только конфронтации, но и интерпретации. Так, например, бесполезно интерпретировать мотивы, управляющие поведением, мыслями и чувствами клиента, если терапевт и клиент в этой точке исходят из противоречивых взглядов на реальность, или если текущее мышление клиента чрезвычайно конкретно или эго-синтоннно. Схожую мысль говорят и в MBT, где пишут, что если клиент находится в не-ментализирующем состоянии, то глубинные интерпретации в лучшем случае бесполезны. 

Взять, например, следующую интерпретацию: 

«Это похоже на то, как будто вам на каком-то уровне спокойнее видеть себя в отношениях с женщиной, которая отдаляется и расстраивает вас. И, может быть, тревожно допустить, что вы находитесь в отношениях, где женщина хочет позаботиться о вас. Возможно, это связано со страхом обнаружить, что вы слишком от нее зависите». 

Даже если эта интерпретация верная, но клиент пока что не готов иметь дело с этим аспектом опыта, то он может (1) поверхностно принять ее не искренним образом, (2) отвергнуть ее, почувствовав нападение на свою версию реальности, (3) просто не понять, что и к чему хочет сказать терапевт, и т.д.

И в этой точке TFP и MBT совпадают на 100%. Если в какой-то ситуации мышление клиента конкретно (TFP), то есть он находится в не-ментализирующем состоянии (MBT), то важно не интерпретировать. 

Примеры конкретного мышления от Кернберга и коллег. Клиентка убеждена, что ее терапевт одевается с намерением произвести на нее впечатление. На вопрос, почему она так считает, она говорит, что это «просто ощущение», которое почему-то кажется совершенно верным. Другой клиент считает себя «плохим» – с его точки зрения, это просто «факт» о том, какой он глубоко внутри, и об этом можно больше не думать. Еще один клиент объясняет, что из-за того, что его девушка часто опаздывает, он знает, что она его не любит по-настоящему; если бы любила, то всегда приходила бы вовремя. Авторы пишут, что ни один из этих клиентов не является «психотическим» (в психоаналитическом смысле слова), но мышление каждого из них чрезвычайно конкретно.

«Конкретность» мышления означает, что клиенту не удается провести четкое различие между внутренней и внешней реальностью. Например, различие между тем, что он думает, чувствует и во что верит, и тем, что есть на самом деле; различие между тем, что он хочет (или боится), чтобы было истинным и реальным, и тем, что на самом деле реально. Изнутри такого состояния клиенту очень трудно видеть дальше своего опыта и принимать альтернативные точки зрения. (Это очень похоже на то, как в MBT описывают некоторые не-ментализирующие состояния).

Кернберг и ко. справедливо напоминают, что мы все склонны к конкретному мышлению в моменты стресса или в пространстве конфликта. Но при этом некоторые люди уязвимы к нему сильнее и чаще (особенно в контексте отношений привязанности). 

Когда клиент в состоянии конкретного мышления, первая цель терапевта состоит в том, чтобы добавить сложности в переживание и описание клиентом своего опыта; для этого важно не ставить его под сомнение, а занять наблюдающую позицию и «идти рядом» с точкой зрения клиента. На этом фоне терапевт сможет начать ненавязчиво создавать пространство между клиентом-как-наблюдателем-своего-опыта и его непосредственным опытом. 

Затем можно мягко вводить конфронтацию, не ставя при этом под сомнение правдивость убеждений клиента. Это можно делать, обращая внимание на нестыковки и противоречия в его опыте. Если все будет идти хорошо, это позволит клиенту сделать шаг в сторону от непосредственности своего опыта и пересмотреть его абсолютную достоверность. 

Виньетка (кому интересно, сравните ее с виньеткой из прошлого поста, где работал MBT-терапевт). 

_______________

Во время ливня терапевт опоздал на сессию на 5 минут. Он извинился за опоздание и объяснил, что сразу несколько дорог на пути в его офис были перекрыты из-за затопления, и предложил наверстать этот кусочек, закончив встречу на 5 минут позже. Но тут выяснилось, что клиент (Питер) воспринял его опоздание как подтверждение, что он ему не нравится. Клиент был уверен, что извинения терапевта были неискренними и что тот пытался скрыть свои настоящие чувства. Питер сказал, что ему было тяжело ждать, и он уже собирался уходить, поскольку начал понимать, что с самого начала был прав – терапевт все-таки не хотел с ним работать.

Терапевта поразило, насколько параноидальным и конкретным образом Питер переживал эту ситуацию. На этом фоне у терапевта возникло искушение сосредоточиться на плохой погоде и на том, насколько неразумным было не понимать его трудности в таких обстоятельствах. Однако вместо того, чтобы корректировать, конфронтировать клиента, поддерживать его тестирование реальности или интерпретировать, терапевт начал с прояснения (clarification). Он попросил Питера рассказать подробнее о своем опыте, а сам воздерживался от дальнейших комментариев. Он попросил Питера рассказать, каким он его видит, как он смотрит на его опоздание, о своей уверенности в том, что он ему не нравится, и о том, как именно опоздание подтвердило эту идею. 

По ходу дальнейшего разговора терапевт поинтересовался, что именно в его поведении до этой встречи убеждало Питера в том, что он не хочет с ним работать. Питер рассказал, что с первого дня задавался этим вопросом, и перечислил разные моменты, которые подтверждали его идею (например, что терапевт не был таким теплым или поддерживающим, каким клиент хотел бы его видеть).

Они говорили про это несколько следующих сессий, терапевт помогал Питеру облекать этот опыт в слова, усложнять его переживание и описание. В то же самое время терапевт невербально сообщал клиенту о своей способности спокойно переносить то, что тот воспринимает его как враждебного, отвергающего и нечестного. 

Со временем им удалось немного смягчить чрезвычайно ригидное и конкретное качество этого убеждения, что терапевт не хочет с ним работать (являющееся частью более широкого убеждения, что никто не хочет иметь с ним дела). 

На фоне этой работы Питер также заметил, что то, что произошло между ними, было чем-то знакомым. Как оказалось, на протяжении многих лет у него случались похожие ситуации. В них он чувствовал себя презираемым и отвергнутым, но ничего не говорил, и в результате это приводило к разрыву ряда отношений с близкими людьми. 

_______________

Комментарий от авторов. 

В начале терапевт обращается исключительно к качеству опыта клиента, не трогая его искаженное содержание. Прежде всего важно помочь Питеру наблюдать за своим опытом (эта способность была поставлена под угрозу сильными эмоциями, которые возникли в ответ на опоздание терапевта). Так, например, терапевт помогает ему подробно описать свой опыт «переноса» (как он сейчас воспринимает терапевта) и рассказать о своем давнем убеждении, что терапевт его презирает. 

Авторы пишут, что все это обеспечивает «когнитивное контейнирование эмоций путем связывания эмоционального опыта с конкретными репрезентациями терапевта» (при этом важно, чтобы терапевт демонстрировал, что он сам может «выдерживать и контейнировать враждебные проекции клиента»). 

В ответ на это мышление Питера становится более гибким, а интенсивность его убежденности в недоброжелательности терапевта постепенно уменьшается. 

Кернберг и ко. говорят, что чуть позже терапевт уже мог бы использовать конфронтацию (например, «Действительно ли терапевт не хочет с вами работать и настолько не профессионально себя ведет? Если да, то почему я продолжаю к нему ходить?»). Это могло бы помочь в дальнейшем осмыслении клиентского опыта и расширении взгляда на него. 

По сути, подход терапевта направлен на то, чтобы помочь клиенту наблюдать и размышлять над параноидальными объектными отношениями, которые организуют его опыт в таких ситуациях, а не просто разыгрывать их. 

Эта наблюдательная позиция помогает клиенту перейти от конкретного, всеобъемлющего взгляда на терапевта как на отвергающего и презрительного к взгляду, который является более гибким и рефлексивным. 

И наконец, по мере того, как клиент становится более рефлексивным, он может сделать шаг назад и понаблюдать за собой и своим опытом не только в данный момент, но и во времени. И рассмотреть его как часть паттерна, с которым можно иметь дело.

Вот ссылка с полными данными по книге:

https://www.appi.org/Products/Psychotherapy/Psychodynamic-Therapy-for-Personality-Pathology