Neisseria meningitidis: вакцинация

Сегодня поговорим о менингококках, они же Neisseria meningitidis, и вакцинации от менингококковой инфекции (далее МИ). Устройтесь поудобнее, ибо читать придется долго. 

Для начала определим, о чем пойдет речь. Обыватели часто путают менингит и менингококки: «Ой, в газетах писали, что ребенок умер от менингита. Куда бежать, что делать, как защитить своего ребенка?» Так вот, далеко не всякий менингит вызван менингококками и далеко не всегда менингококки вызывают именно менингит. Менингит, как и многие другие слова с -ит на конце, означает воспаление, в данном случае — оболочек головного и/или спинного мозга. Менингит может быть вызван как бактериями, в том числе и менингококками, так и вирусами (например, вирусами ветряной оспы и паротита — внезапно, да?), грибами, паразитами, а также он бывает вовсе неинфекционным. Кроме того, как далеко не всякий менингит бактериальный, так далеко не всякий бактериальный менингит — менингококковый. Из всего многообразия бактерий, которые могут вызывать менингит, нас будут интересовать управляемые инфекции — это менингококки, пневмококки, гемофильная палочка и микобактерии туберкулеза. Надеюсь, столь длинное вступление само подвело вас к мысли, что менингококковый менингит — лишь частный случай менингитов и чтобы защитить ребенка от всех управляемых инфекций, вызывающих менингит, стоит также подумать о «Превенаре» / «Пневмо 23», «Хибериксе» / «Акт-Хибе» / «Пентаксиме» / «Инфанрикс Гекса», «БЦЖ», «Приориксе» и «Варилриксе». 

С другой стороны, не всегда менингококки вызывают не то что менингит или менингококцемию (или и то, и другое сразу), а даже легкое заболевание. Встречается бессимптомное носительство в основном на слизистой носоглотки, которое, впрочем, через длительный или тесный контакт может стать причиной серьезного заболевания у другого человека. «Медскейп» [1] утверждает, что 5-10% взрослых людей являются бессимптомными носителями менингококков, но эта доля увеличивается до 60-80% для членов закрытых групп, например, военнослужащих в казармах. В том числе поэтому вакцинация от МИ показана новобранцам до двадцати одного года, но об этом подробнее ниже. 

Впрочем, менингококковая инфекция отличается от остальных наличием молниеносной формы, когда между первыми симптомами и смертью может пройти около суток. При отсутствии септицемии (это значит, что бактерии попали в кровоток и вызвали воспалительный процесс) прогноз удовлетворительный, однако в ином случае он становится уже неблагоприятным, а как сообщает тот же «Медскейп», примерно в 10-20% менингококковой инфекции бактерии оказываются в крови (однако стоит помнить, что не каждая бактериемия приводит к септицемии). 

Немного арифметики: не включая эпидемии, 135 000 случаев бактериального менингита из ежегодных 1 200 000 случаев оказываются фатальными. При этом на МИ приходится 50 000 и 500 000 случаев, соответственно [1]. ВОЗ заявляет: «Менингококковая инфекция ассоциируется с высоким уровнем летальности (5%- 15%), даже там, где имеются современные медицинские службы. Меры по химиопрофилактике обычно неэффективны в плане борьбы с болезнью» [3]. Наконец, по сравнению с остальными управляемыми инфекциями —дифтерией, ХИБ-инфекцией, пневмококковой инфекцией, полиомиелитом, гриппом, ветряной оспой, корью, ротавирусом — в целом летальность при менингококковой инфекции самая высокая. [8]

А что мы всё о смерти? Не все же умирают от МИ. Да, некоторая часть из тех, кто не умирает, получает осложнения — например, в виде гангрены от менингококцемии. Осторожно, прилагаю фотокарточки четырехмесячной девочки, которые лучше не смотреть слабонервным. Более светлые и художественные фотокарточки людей, пострадавших от МИ, в исполнении фотографа Анны Геддес смотрите в фотогалерее проекта Protecting Our Tomorrows: http://www.annegeddes.com/protecting-our-tomorrows-2/

Мы выяснили, что такое менингит и МИ и какие они бывают — настало время углубиться и познакомиться с серогруппами Neisseria meningitidis. Это важно в свете вакцин, поскольку во-первых, не существует вакцины, которая покрывала бы все серогруппы, а во-вторых, схемы введения, рекомендации и типы вакцин различаются в зависимости от серогруппы. 

Из двенадцати серогрупп шесть — A, B, C, W-135, X и Y — чаще всего вызывают заболевания. Группа A наиболее распространена в Африке и Азии (особенно в Саудовской Аравии и арабских странах), хотя в целом менингококки именно этой группы вызывали наиболее масштабные эпидемии МИ (1996—1997 и 2009-2010 г.). В целом же группы B и C вызвали наибольшее число случаев МИ в США со времен Второй мировой войны. Если принять в рассмотрение Европу и американские континенты, то лидером является группа B, а следует за ней группа C [1]. Ситуация зависит также и от возраста: менингококки группы B составляют примерно 60% МИ у детей до пяти лет в США, в то время как менингококки групп C, Y, W — около 67% у детей от одиннадцати лет [2].

Любопытно, что нам сообщает российский документ «Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» [10]: « По данным Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, в 2002 году в серогрупповой характеристике менингококков почти в равных соотношениях выявлены менингококки серогруппы А (38,2 %) и В (36,6 %). Доля менингококков серогруппы С составила 24,6 %». Есть даже информация по округам: «Выявленные показатели серогруппового пейзажа менингококков в 2003 году различались по территориальным округам Российской Федерации. Так, в Южном и Центральном федеральных округах выявлено преобладание менингококков серогруппы А (52,8 и 44,9 % соответственно). В других округах распространение эпидемиологически опасной серогруппы А было незначительным и колебалось от 3 (Северо-Западный федеральный округ) до 9,5 % (Дальневосточный Федеральный округ). Вместе с тем, в Северо-Западном, Дальневосточном и Сибирском федеральных округах значительно преобладали менингококки серогруппы В (66,7, 52,4 и 48,9 % соответственно). Наименьшим территориальным колебаниям было подвержено распространение менингококков серогруппы С, при этом их удельный вес составил в среднем 17,8 % с ранжированным интервалом колебаний от 14,6 (Южный федеральный округ) до 37,9 % (Уральский федеральный округ)». Роспотребнадзор Калининградской области утверждает [6]: «Причиной заболеваний менингококковой инфекцией в нашей области чаще всего является менингококк группы В».

Более свежие данные можно найти в презентациях И.В. Фельдблюма, А.У. Сабитова и П.Л. Кузнецова, которые прикреплены к посту. Судя по графикам, ситуация в России по распространенности отдельных серогрупп отличается от ситуации в Европе и на американских континентах: во многих регионах группа А составляет значительную долю от всех менингококков (на Северном Кавказе так и вовсе 50%), а основная часть приходится на группы A, B и C в совокупности. На закуску график с данными 2014 года по регионам РФ. 

Существует четыре группы факторов риска МИ [2]:

1. возраст (наиболее уязвимыми являются младенцы, подростки и молодые взрослые);
2. проживание в закрытых коллективах (студенческие общежития, казармы и т. п.);
3. определенные медицинские состояния (отсутствие селезенки, дефекты системы комплемента, ВИЧ-инфекция);
4. путешествие в страны менингитного пояса. 

Однако отсутствие этих рисков не исключает возможности молниеносной формы МИ со всеми вытекающими последствиями. Итак, на одной чаше весов — довольно опасная инфекция. На другой — невысокие показатели заболеваемости (среди детей до 14 лет показатель составляет 2,16 на 100 000 населения в России по данным за 2016 год). С.М. Харит: «Сейчас мы находимся вне эпидемического подъема и уже длительно, поэтому эпидемиологи прогнозируют, что следует ожидать такой подъем в ближайшие годы» [7]. ВОЗ рекомендует: «Конъюгированные вакцины группы С рекомендуются для включения в национальные программы иммунизации детей, для защиты лиц в группах высокого риска, а также для целевой вакцинации во время вспышек заболевания, в зависимости от эпидемиологической ситуации, приоритетов общественного здравоохранения и экономики заинтересованных стран» [3]. Обратите внимание на осторожную формулировку про приоритеты здравоохранения и экономику заинтересованных стран. Если взять в рассмотрение все профилактируемые серогруппы, то выражается лишь надежда: «В будущем широкое применение усовершенствованной комбинации вакцин групп A, B, C, Y и W135 в рамках плановых программ иммунизации детей может, в конце концов, избавить от необходимости проведения чрезвычайных массовых кампаний по иммунизации против менингококковой инфекции». Впрочем, данная информация успела устареть, так как вакцина от МИ группы B уже успешно применяется рутинно в некоторых европейских странах, потому будущее из документа ВОЗ уже наступило. 

Каждая страна решает вопрос профилактики МИ, исходя из финансовых возможностей и показателей заболеваемости. Во многих странах дешевле лечить отдельных заболевших детей, чем тратиться на массовую иммунизацию дорогими вакцинами: стоимость «Менактры» в России составляет около четырех тысяч рублей, а одной дозы «Бексеро» — от ста евро, при том что младенцу их нужно четыре. Многие европейские календари включают в себя вакцинацию младенцев от менингококков группы C, Чехия и Великобритания (впрочем, последняя предоставляет по страховке только два введения на первом году жизни, хотя по инструкции положено три) — также от группы B. В Испании вакцинация от группы В не подразумевается страховкой, но рекомендуется как платная опция. Есть и первые результаты: в июле 2016 года Великобритания прекратила рутинную вакцинацию младенцев от менингококков группы C по причине успешной вакцинальной кампании (антипрививочникам привет) и практически полного отсутствия случаев заболевания МИ этой серогруппы в стране, оставив лишь одно введение комбинированной вакцины Hib/Men C в возрасте года. [5]

Какие бывают вакцины?

I. Профилактические: 

1. Комбинированные: MenHibrix (менингококковая инфекция групп C+Y, гемофильная инфекция типа b), Menitorix (менингококковая инфекция группы C, гемофильная инфекция типа b),
2. моновакцины:

А. четырехвалентные: полисахаридные: Menomune, конъюгированные: Menactra, Menveo, Nimenrix,

Б. группа A: MenAfriVac,

В. Группа B: Bexsero, Trumenba,

Г. Группа C: Menjugate, Meningitec, NeisVac-C.

II. По эпидемическим показаниям: Менинго A+C, Mencevax, отечественные: вакцина Московского НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского для групп A и C, моновакцина для группы A. 

Из всего многообразия профилактических вакцин в России доступна только «Менактра». Эта вакцина не решает вопроса вакцинации от МИ группы B вообще и вакцинации от группы C в возрасте двух месяцев и далее (как это проводится в европейских странах), так как «Менактра» может быть введена с девяти месяцев. С другой стороны, учитывая распространенность в России также группы A, на мой взгляд, она всё-таки имеет смысл для тех, кто может себе ее позволить. Некоторые регионы обеспечивают вакцинацию в рамках календаря по эпидемиологическим показаниям, куда входит иммунизация от МИ, поэтому «Менактру» кое-где можно получить и по ОМС, чем воспользовалась лично я. Также она может быть в детском саду, только как показывает практика, рассказывать об этом вряд ли будут — нужно приходить лично к тому, кто заведует холодильником с вакцинами, и спрашивать о наличии.

Итак, нужна ли «Менактра» обычному здоровому российскому ребенку? Мне кажется, да, если младенцу или подростку предлагают ее бесплатно или если она не обременит семейный бюджет. Мы же с мужем пошли дальше и сделали «Менактру» себе, а детям еще и «Бексеро», но о том, где найти эту вакцину, речь пойдет в следующих заметках. Оставайтесь с нами. :) 

Канал в "Телеграме" — "О прививках без истерик"

Источники:

1. http://emedicine.medscape.com/article/1165557

2. https://www.cdc.gov/meningococcal

3. http://www.who.int/immunization/pp_meningococcal_ru.pdf

4. https://mosaicscience.com/story/global-health-check 

5. goo.gl/tDvQiq  

6. http://39.rospotrebnadzor.ru/content/vnimanie-meningokokkovaya-infekciya 

7. http://www.yaprivit.ru/experts/1594/ 

8. https://goo.gl/SB6Vnb

9. https://goo.gl/aKrRkN

10. http://rospotrebnadzor.ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=4956

Упомянутые в заметке документы можно скачать здесь: https://vk.com/wall-151057888_60