Неэффективные методы лечения аутизма с позиции доказательной медицины

Неэффективные методы лечения аутизма с позиции доказательной медицины

Елизавета Мешкова, детский психиатр, АВА-терапист

В последние годы тема аутизма очень активно исследуется наукой, а также вызывает немало споров и противоречий в кругах родителей деток-аутистов. Многие прибегают к так называемой "традиционной", "народной" медицине, а также пытаются помочь своим детям при помощи методов, появившихся сравнительно недавно. Доказательная практика, которая применяется во всем мире, должна руководствоваться всеми методами, используемыми для лечения симптомов аутизма, включая поведенческие, образовательные , медико-биологические иальтернативные подходы. Но все эти вмешательства должны быть подведены под единые стандарты доказательности, чтобы помощь была эффективной и своевременной. В этой статье я постаралась рассмотреть чаще всего используемые методы альтернативного лечения, а также привести результаты их исследования с позиции доказательной медицины и распространенность. Альтернативные методы терапии разделяются на несколько категорий: альтернативные медицинские учения (например, гомеопатия), биологическая терапия, энергетическая медицина, телесноориентированная медицина, а также другие практики ( йога, рэйки и т.д).


Распространенность альтернативной медицины в общей популяции определить довольно сложно из-за большого количества разнообразных вмешательств и различий между исследуемыми популяциями.

 Использование среди взрослого населения варьирует от 1,8% до 62%. Данные о детском населении недоступны. Однако, дети с расстройствами развития традиционно чаще остальных больных обращаются к альтернативной медицине. Вот данные по диагнозам: СДВГ 12-64%, ДЦП 56%, С-М Дауна 87%, Аутизм 30-90%. 


 Многие семьи детей с аутизмом принимают решение использовать альтернативные методы, основываясь на уверенности в их безопасности, минимальном количестве побочных эффектов и "натуральности". Некоторые семьи сообщали, что их выбор терапии базировался на желании контролировать ход лечения, основываясь на рекомендациях из интернета, от друзей и других семей с детьми -аутистами, а также на обещаниях излечения. Другим значимым фактором в принятии решения могут быть обещания об избавлении от других серьезных симптомов, таких как, например, проблемы с пищеварением. Предпосылки также создает семейный опыт использования альтернативной медицины (например, родителями), высокий уровень образования, сообщение о серьезности диагноза. 


В данной статье я постараюсь охватить несколько категорий альтернативных вмешательств. Я не буду обсуждать аюрведу, китайскую медицину натуропатию и гомеопатию. Обьяснения этих мировоззрений очень сильно отличаются у их последователей и тех, кто придерживается доказательной медицины. Есть некоторые данные в рецензируемой научной литературе, позволяющие комментировать их роль в лечении детей с аутизмом, но они обладают крайне низким уровнем доказательности. Итак, 


1. Биологическая терапия

 Наиболее часто встречающиеся терапии у аутистов - биологические терапии. Диеты, витамины, а также нестандартное использование лекарственных средств, таких как секретин, ванкомицин и противогрибковые препараты. Самой популярной считается безглютеновая и бесказеиновая диета, ее придерживается примерно треть аутистов. Первоначальная гипотеза о "протекающем кишечнике" ( gut leaks) не подтвердилась (Касс и соавт, 2008г.), но многие семьи субьективно говорят об улучшении состояния детей на фоне диеты. Вполне вероятно, что некоторые из детей имели сопутствующие педиатрические проблемы: лактазную недостаточность, аллергию на молочный белок, проблемы со стулом. И на фоне диеты данные проблемы могли утихнуть, тем самым, возможно, вызвав улучшение поведения. Эффект БГБК диеты изучался в 4 небольших исследованиях. В исследования были взяты небольшое число детей (до 35), с симптомами аутистического расстройства, от 2 до 16 лет. Эти исследования показали некоторые улучшения в остоянии детей, в частности, улучшение речи. Но методологические проблемы (малая выборка, отсутствие слепого контроля, и т.д.) не позволяют считать результаты достоверными. Важно отметить, что данные диеты нередко бывают бедны кальцием и витамином D, что также требует внимания со стороны родителей и специалистов.


2. Витамины и другие биодобавки

 Почти половина семей детей с аутизмом дают детям витамины и биодобавки. Однако исследований с хорошим дизайном относительно данного метода очень мало. Витамины и БАДЫ рекламируются как улучшающие специфические симптомы, например, проблемы с пищеварением и со сном. Общественное мнение, ориентировка на все "натуральное", огромное количество врачей, практикующих альтернативную медицину- все это приводит к тому, что витамины и БАДы рекомендуются постоянно. Почти половина педиатров призывают своих пациентов с аутизмом принимать мультивитамины, 25% омега -3 кислоты или мелатонин, 19%- пробиотики. (Golnik and Ireland 2009). Из всех исследований, проведенных по витаминам и БАДам, значимый эффект получен только для мелатонина: улучшение сна, снижение количества просыпаний, увеличение длительности сна. Остальные добавки не показали значимых эффектов, или же дизайны исследований имели серьезные методологические проблемы. 


3. Лечение, направленное на улучшение иммунитета 

Потенциальная роль "иммунных поломок" во время развития мозга, которая может приводить к развитию аутизма, положила начало двум терапиям, призванным "подстегнуть" функцию иммунитета. У детей с аутизмом не было выявлено клинически значимых дисфункций иммунитета и аллергий по сравнению с обычными детьми. Однако, сообщается о снижении иммуноглобулинов и некоторых других параметров в анализах, которые сдавались с целью выяснить причины нарушения поведения. Тем не менее, лечение иммуноглобулинами не дает какого-либо эффекта при аутизме. Вторым чрезвычайно популярным и опасным вмешательством подобного рода является хелирование.

Из-за скандала с тимеросалом (1998 год) многие семьи уверены, что консерванты с содержанием ртути, используемые в современных вакцинах вызывают аутизм. Из-за этого хелирование стало частью альтернативного лечения. Тем не менее, уровень ртути в крови у детей с аутизмом не повышен. Но адепты данной теории утверждают, что нарушается экскреция ртути, и вызывает тем самым повреждения вещества мозга. Исследование эффективности хелирования было прекращено из- за проблем с безопасностью используемого метода для исследуемых ( Mitka 2008)

Обычно хелатирующие вещества связываются с тяжелыми металлами и выводят их вместе с мочой или стулом. В медицинской практике они используются для лечения острых отравлений тяжелсыми металлами, например, свинцом. Если есть подозрения о воздействии токсических доз ртути, то для подтверждения используется анализ крови. Сторонники хелирования же проводят измерения уровня ртути в волосах, утверждая, что там происходит ее накопление, и в моче, что связывают с ее экскрецией ( Ng et al. 2007). Доказательств данной теории до сих пор не получено.


4. Гипербарическая оксигенация

Используется для увеличения доставки кислорода к мозгу под давлением в специальной камере. Также выдвигались гипотезы об ответе на кислородный стресс в виде улучшения питания мозга. Были проведены два рандомизированных клинических исследования в попытке найти доказательства для этих вмешательств, но пришли к противоположным выводам. Исседование 2009 года с участием 62 детей с РАС сообщает об улучшении поведения и уменьшении аутистических симптомов на фоне гипербарической оксигенации по сравнению с контрольной группой. Однако разница результатов между группами находится в пределах статистической погрешности. Второе исследование, также 2009 года, включало 34 ребенка и не показало значимых различий между контрольной и групрой, и группой, получающей гипербарическую оксигенацию. Нельзя не упомянуть о рисках метода: боль в ушах от повышенного атмосферного давления, тревога и паника в замкнутом пространстве для многих детей с аутизмом может быть непереносимым. Также стоимость данного вмешательства достаточно высока. 


5.Телесноориентированные практики

К хиропрактике и краниосакральной терапии часто прибегают родители детей с аутизмом. Однако исследований с доказательствами эффективности данного метода для лечения детей с РАС не было представлено. Дети с аутизмом часто имеют нарушения в сенсорной сфере в виде тяги к прикосновениям или наоборот, их непереносимости. Сенсорная интеграция для таких детей может быть полезна, как часть общего плана вмешательства. Обычный массаж не признан доказанным методом лечения для детей-аутистов, однако многие родители сообщают о том, что массаж позволяет им лучше понимать своих детей и наладить с ними контакт.


6. Метод Томатиса

Основной принцип работы метода заключается в сенсорно-звуковом стимулировании.Воздействие осуществляется посредством наушников. Звуковой сигнал передается пациенту двумя способами: костная проводимость (вибрация верхней области черепа) и воздушная проводимость (звуковые волны поступают через наружное ухо). Адепты метода утверждают, что он может помочь сгладить симптомы аутизма, и даже подстегнуть развитие речи. Некоторые исследования действительно демонстрируют улучшения, однако исследования с участием контрольной группы это не подтверждают. Возможно, имеются подгруппы детей-аутистов с гиперакузией, для которых действительно данное вмешательство может быть полезным. Нельзя не отметить очень высокую стоимость данного метода для родителей.


7. Транскраниальная микрополяризация

Транскраниальная микрополяризация (ТКМП), или микрополяризация головного мозга это метод лечения, суть которого заключается в воздействии на отдельные структуры мозга очень слабым постоянным электрическим током. Разработан он был еще в 70-х годах прошлого столетия учеными Ленинградского института экспериментальной медицины, а сегодня применяется для лечения и детей, и взрослых в ряде медицинских учреждений России и постсоветских стран. В крупнейшей научной электронной медицинской базе pubmed имеется несколько статей авторства сотрудников Института Головного Мозга (г. Санкт-Петербург), сообщающих о применении этого метода для лечения детей с ментальными проблемами: РАС, СДВГ, ЗПР. Однако дизайн исследований, в частности, малая выборка, отсутствие плацебо-контроля, рандомизации и иные методологические проблемы не позволяют говорить о достоверности данных исследований. Не сообщается также об использовании метода транскраниальной микрополяризации в странах с преимущественно доказательной медициной (США и страны Западной Европы). Стоимость данного вмешательства, однако, стабильно высока. 


8.Физиотерапевтические методики

Такие как электросон, парафинотерапия, озокерит и прочие также используются только на постсоветском пространстве и не имеют под собой доказательной базы для лечения детей с РАС и иными проблемами развития. Сведений об их безопасности также недостаточно.


9.Ноотропная терапия

"Препараты, улучшающие работу мозга", или ноотропы, обрели наибольшую популярность в России и ближайшем зарубежье в 80х годах прошлого века. На доклинических стадиях была показана их способность активизировать энергетический обмен в нейронах,усиливать синтез белковых соединений, увеличивать скорость передачи импульсов в ЦНС, укреплять мембраны клеток. Но многочисленные клинические испытания не нашли подтверждения этим свойствам при использовании ноотропов у людей перорально и парентерально. Проводились довольно большие исследования ноотропов, с хорошим дизайном и выборкой, при разной патологии. Ни одно исследование не показало их достаточной эффективности и безопасности. В частности, мета-анализ по использованию пирацетама у пациентов с пост- инсультной афазией (Zhang et al.2016 ) выявил его способность улучшать лингвистические функции у пациентов на очень короткое время, с последующим их снижением до исходного долечебного уровня. Таким образом, использование ноотропов для лечения ментальной патологии не является доказанным и обоснованным. В странах Европы и Северной Америки ноотропы, еще называемые "smart drugs", входят в категорию БАДов и не проходят клинических испытаний. "Smart drugs" в основном употребляют молодые люди в период тяжелых ментальных нагрузок (таких как сессия), чтобы "взбодриться", почувствовать прилив сил и ускорить процессы мышления. В заграничных протоколах лечения этих препаратов нет. Однако в зарубежной литературе имеются указания на возможные опасные последствия длительного приема ноотропов: изменения биохимических процессов в мозге, когнитивное снижение, возбуждающее действие на ЦНС, недостаточный контроль качества препаратов, проблемы со сном, недостаточная изученность лекарственного взаимодействия. 

Учитывая все эти факторы, едва ли можно назвать ноотропную терапию необходимой и безопасной для детей при расстройствах аутистического спектра. 


А что же помогает? 

"Волшебной таблетки" от аутизма до сих пор не придумали. Самым эффективным лечением (именно лечением!) признаны психолого-педагогические вмешательства на основе прикладного поведенческого анализа - АВА терапия и ее вариации. Сейчас она набирает уверенную и заслуженную популярность в нашей стране, и будет развиваться дальше. Нельзя не сказать о нейролептиках, антидепрессантах и противоэпилептических препаратах, которые назначаются аутистам в очень больших количествах. Данная проблема характерна не только для России, но и для Европы и США. Доля детей с аутизмом, которым назначаются антипсихотики, стабильно высока. Но, тем не менее, родители должны знать: нейролептики не лечат аутизм. Они способны справиться с тяжелыми симптомами, такими, например, как некупируемая поведенческими методами агрессия или аутоагрессия. Также назначение медикаментов бывает необходимо для купирования коморбидных с аутизмом расстройств ( эпилепсии, СДВГ). При этом состояние ребенка с аутизмом будет улучшаться засчет купирования симптомов этих заболеваний. 


Безусловно, выбор терапии для ребенка целиком и полностью лежит на родителях. Цель этой статьи- предоставить информацию о тех методиках, которые могут быть в лучшем случае бесполезны, а в худшем- опасны для ребенка. И напоследок, нельзя не отметить главное. Самый ценный ресурс для родителей детей-аутистов- это время. И чем меньше его будет потрачено на неэффективные вмешательства, тем лучше и качественнее можно будет помочь ребенку.