Неэффективность Анальгезии

👉🏻👉🏻👉🏻 ВСЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОСТУПНА ЗДЕСЬ ЖМИТЕ 👈🏻👈🏻👈🏻

Неэффективность Анальгезии

eng
| рус



ISSN 2686-7435 (Print) ISSN 2686-9594 (Online)

Регистрация нового пользователя
Забыли Ваш пароль?



Главная
О журнале


Свежий номер
Архив




контакты



Главная >
№ 2 (2012) > Гаряев

Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной анальгезии после онкологических колопроктологических вмешательств

НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Россия
Отдел анестезиологии






Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License .


Послать статью по эл. почте (Необходимо имя пользователя (логин))


Связаться с автором (Необходимо имя пользователя (логин))

Уведомления

Посмотреть
Подписаться



создано и поддерживается NEICON (лаборатория Elpub )


В результате исследования 124 больных после онкологических колопроктологических вмешательств на основе обезболивания с использованием грудной эпидуральной анальгезии смесью 0,2 % ропивакаина с добавлением фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл, а также применением одноразовых инфузионных помп выявлено, что во время операции достигается надежное, безопасное и управляемое обезболивание, а в послеоперационном периоде на фоне эффективной и безопасной анальгезии в условиях хирургического отделения создаются условия для быстрого восстановления перистальтики кишечника. Указанный вид обезболивания рекомендован в качестве метода выбора при проведении данных операций.
1. Поллард Б.Д. Руководство по клинической анестезиологии: Пер. с англ., под
2. общ. ред. Л.В. Колотилова, В.В. Мальцева. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 912 с.
3. Олман К., Уилсон А. Оксфордский справочник по анестезии: Пер. с англ.
4. под ред. Е.А. Евдокимова и А.А. Митрохина. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 764 с.
5. Морган-мл Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1-я: Пер. с англ. под ред. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина, изд. 2-е, испр. М. - СПб.: Изд-во БИНОМ Невский Диалект, 2001. 431 с.
6. Werawatganon T., Charuluxanun S. Patient controlled intravenous opioid analgesia versus continuous epidural analgesia for pain after intra-abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004088.
7. Wu C.L., Cohen S.R., Richman J.M. et al. Efficacy of postoperative patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a meta-analysis. Anesthesiology 2005;103(5):1079−88.
8. Guay J. The benefits of adding epidural analgesia to general anesthesia: a metaanalysis. J Anesth 2006;20(4):335−40.
9. Nishimori M., Ballantyne J.C., Low J.H. Epidural pain relief versus systemic opioidbased pain relief for abdominal aortic surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006; (3):CD005059.
10. Marret E., Remy C., Bonnet F. Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioid analgesia after colorectal surgery. Br J Surg 2007;94(6):665−73.
11. Beattie W.S., Badner N.H., Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001;93(4):853−8.
12. Ballantyne J.C., Carr D.B., deFerranti S. et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86(3):598−612.
13. Popping D.M., Elia N., Marret E. et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2008;143(10):990−9.
14. Lugli A.K., Donatelli F., Schricker T. et al. Epidural analgesia enhances the postoperative
15. anabolic effect of amino acids in diabetes mellitus type 2 patients undergoing colon surgery. Anesthesiology 2008;108(6):1093−9.
16. Lattermann R., Wykes L., Eberhart L. et al. A randomized controlled trial of the anticatabolic effect of epidural analgesia and hypocaloric glucose. Reg Anesth Pain Med
18. Wu C.L., Rowlingson A.J., Herbert R. et al. Correlation of postoperative epidural analgesia on morbidity and mortality after colectomy in Medicare patients. J Clin Anesth 2006;18(8):594−9.
19. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Рассуждения о послеоперационном обезболива-
20. нии и внедрении эпидуральной анальгезии в отечественную хирургическую
21. практику. Регион анест и леч остр боли 2007;1(1):42−51.
22. Горобец Е.С. Подходы к современному послеоперационному обезболиванию.
23. Хирургия (Consilium medicum) 2007; 1:26−31.
24. Горобец Е.С., Гаряев Р.В. Одноразовые инфузионные помпы - перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы). Регион
25. анест и леч остр боли 2007;4:46−53.
26. Горобец Е.С., Груздев В.Е. Варианты комбинированной анестезии при онко-
27. логических операциях на легких. Регион анест и леч остр боли 2008;2(1):14−20.
28. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В. и др. Мультимодальная комбинирован-
29. ная анестезия при травматичных операциях. Общ реаниматол 2009;V(3):45−50.
30. Гаряев Р.В. Длительная эпидуральная анальгезия и артериальная гипотензия.
31. Регион анест и леч остр боли 2011; 5(1):25−34.
32. Holte K., Kehlet H. Epidural analgesia and risk of anastomotic leakage. Reg Anesth Pain Med 2001;26(2):111−7.

Гаряев Р.В. Оценка эффективности и безопасности продленной эпидуральной анальгезии после онкологических колопроктологических вмешательств. Тазовая хирургия и онкология . 2012;(2):40-45.
https://doi.org/10.17650/2220-3478-2012-0-2-40-45

Garyaev R.V. Safety and efficacy of prolonged epidural analgesia after oncologic colorectal surgery. Pelvic Surgery and Oncology . 2012;(2):40-45.

(In Russ.)

https://doi.org/10.17650/2220-3478-2012-0-2-40-45


Р. В. Гаряев
НИИ клинической онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Россия
Издательский дом «АБВ-пресс» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза тел. +7 (499) 929-96-19, E-mail: abv@abvpress.ru
Для оптимальной работы сайта журнала и оптимизации его дизайна мы используем куки-файлы, а также сервис для сбора и статистического анализа данных о посещении Вами страниц сайта. Продолжая использовать сайт, Вы соглашаетесь на использование куки-файлов и указанного сервиса.

dslib.net Библиотека диссертаций
Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Земцовский Максим Яковлевич. Эффективность и безопасность внутрираневой анальгезии после пангистерэктомии в онкологии: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.20 / Земцовский Максим Яковлевич;[Место защиты: Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет].- Санкт-Петербург, 2015.- 106 с.
1.2 Послеоперационная боль как специфическая модальность и ее 22 особенность в онкохирургии
1.3.1 Психофизиологические методы 25
1.3.2 Электрофизиологические методы 28
1.3.3 Косвенные биохимические показатели 3 О
1.4 Роль регионарных методов обезболивания 30
1.5 Методика продленной инфузии МА в операционную рану и ее роль в терапии болевого синдрома 31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 40
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 40
2.2 Методика анестезии и послеоперационного обезболивания 43
2.3.1. Общеклинические методы исследования 47
2.3.2. Методы лабораторного исследования 47
2.3.3. Физиологические методы исследования 48
2.3.4. Инструментальные методы исследования
3 2.3.5. Статистическая обработка результатов исследования 52
ГЛАВА III. Результаты использования продленного введения ропивакаина в операционную рану в качестве компонента мультимодальной анальгезии 54
3.1 Динамика интенсивности болевого синдрома по визуально аналоговой шкале 54
3.2Влияние вида обезболивания на потребность в анальгетиках 59
3.3 Влияние метода обезболивания на показатели пульсоксиметрии и газовый состав артериальной крови 62
3.4 Влияние вида обезболивания на динамику уровня лактата и гликемии 65
3.5 Характер гемо динамических показателей в исследуемых группах 66
3.6 Характеристика осложнений и побочных эффектов 69
3.7 Оценка безопасности катетеризации операционной раны и продленного введения ропивакаина 71
3.8 Удовлетворенность пациентов качеством обезболивания 73
3.9 Обсуждение полученных результатов 74
Боль - одна из самых распространенных жалоб, заставляющих пациента обратиться за медицинской помощью. Она же является одним из важнейших физиологических феноменов живого организма, обеспечивающая информирование и защиту от различных видов повреждения тканей [Кукушкин М.Л., 2003].
В литературных источниках приводятся несколько десятков определений понятия боль, что обусловлено отсутствием полного и точного описания данного феномена. Наиболее известным является определение международной ассоциации по изучению боли (IASP): «Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения».
Это определение выражает взаимосвязь между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными эмоциональными и психологическими компонентами. Так, реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при которых она возникает [Морган Дж. Эдвард, 2000].
Боль может возникать в большинстве органов и тканей. От момента повреждения до восприятия болевого ощущения в организме происходит ряд сложных электрохимических изменений, объединенных общим названием ноцицепция [Ferrante F.M., 1993].
Современные представления о происхождении боли в тканях исходят из того, что это независимое ощущение, со своим собственным специализированным нервным аппаратом, включающим в себя рецепторы, проводящие пути и центры [Шмидт Р., 1996].
С точки зрения физиологии процесс формирования болевого ощущения включает четыре основных этапа: 1. Трансдукция - процесс преобразования повреждающего воздействия в электрическую активность на окончаниях чувствительных нервов; 2. Трансмиссия - проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервов; 3. Модуляция - процесс модификации ноцицептивной трансмиссии под влиянием невральных воздействий; 4. Перцепция - финальный процесс взаимодействия трансдукции, трансмиссии и модуляции с индивидуальными особенностями личности, результатом которого является субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль [Шмидт Р., 1996]. В организме человека и большинства животных присутствуют особые рецепторы в виде свободных нервных окончаний с высоким порогом возбуждения, которые реагируют на чрезмерное воздействие, грозящее повреждением тканей. Такие рецепторы называют ноцицепторами.
Выделяют два основных типа ноцицепторов. Первый тип представлен разветвленными миелинизированными нервными окончаниями (А5-волокна, тип III) со скоростью проведения 2,5-30 м/с, которые располагаются главным образом в коже и суставах. Другой тип представлен полимодальными немиелинизированными афферентами (С-волокна, тип IV) со средней скоростью проведения 1 м/с. Доказано, что за формирование чувства ранней кожной боли отвечают А5-волокна, возбуждающиеся за счет интенсивного механического воздействия, а С-волокна ответственны за позднюю боль [Морган Дж. Эдвард, 2000; Kniffki K.-D., 1986].
Большинство афферентов, идущих от внутренних органов, немиелизированы. На сегодняшний день не доказано, какие из них ответственны за висцеральные рефлексы, а какие за висцеральную боль [Шмидт Р., 1996]. Окончания С-волокон реагируют как на механические так и на химические и температурные раздражители, активируются химическими веществами, возникающими при повреждении тканей, являясь одновременно и хеморецепторами, и тканеповреждающими рецепторами. Установлено, что однократное раздражение А5-волокон вызывает ощущение покалывания, а повторное раздражение - чувство боли. Возбуждение С-волокон вызывает чувство интенсивной и длительной боли [Price D.D., 1977].
Передача ноцицептивного импульса в синапсах осуществляется с участием ряда трансмиттеров, включающих нейропептиды и аминокислоты. Подавляющее большинство нейронов содержит несколько трансмиттеров, которые освобождаются одновременно. Важнейшим из них является субстанция Р, пептид, ассоциированный с геном кальцитонина, и глутаминовая кислота [Nicholls D.G., 1992].
Болевые ощущения проводятся через трехнейронные пути. Тела первых нейронов расположены в спинномозговых ганглиях. Ноцицептивная информация в составе заднего корешка поступает в задний рог спинного мозга и заканчивается синапсом на клетках вторых нейронов. Аксон второго нейрона, тело которого лежит в заднем роге, направляется на противоположную сторону спинного мозга через переднюю спайку и входит в боковой канатик, где включается в состав спиноталамического пути. Второй нейрон заканчивается синапсом на клетках таламуса, где лежит тело третьего нейрона, отросток которого проходит через внутреннюю капсулу и в составе лучистого венца достигает постцентральной извилины коры головного мозга [Морган Дж. Эдвард, 2000]. Модуляция боли происходит на периферии в ноцицепторах, в спинном мозге, и в супраспинальных структурах. Модуляция может приводить как к подавлению, так и к усилению боли.
Периферическая модуляция обеспечивается сенситизацией, то есть увеличением чувствительности ноцицепторов при повторной стимуляции за счет снижения порога возбуждения на фоне активации алгогенов (первичная гиперальгезия).
К алгогенам относят гистамин, серотонин, брадикинин, метаболиты фосфолипазы и арахидоновой кислоты. Параллельно этому в тканях может происходить неирогенное воспаление, называемое также вторичной гиперальгезией, которая обусловлена главным образом высвобождением субстанции Р [Морган Дж. Эдвард, 2000]
На уровне спинного мозга существует несколько механизмов центральной сенситизации, приводящих к расширению рецепторных полей и так называемому «феномену взвинчивания». Ключевая роль при этом принадлежит активации М-метил-О-аспартат рецепторов (NMDA) и последующему каскаду реакций высвобождения оксида азота, метаболизма фосфатидилхолина до простагландинов, а также фосфатидилинозитола-4,5-бифосфата до инозитолтрифосфата и диацилглицерола, которые являются вторичными мессенджерами. Простагландины и оксид азота облегчают высвобождение «возбудительных аминокислот» [Морган Дж. Эдвард, 2000].
Противоположные результаты опубликованы de Almeida МС et al. (2007), показывающие превосходство по эффективности контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии в сравнении с контролируемой пациентом инфузии ропивакаина в операционную рану. Автор отмечает, что лучшее обезболивание в группе катетеризации раны наблюдалось при более глубоком размещении катетера.
По мнению большинства исследователей этого метода послеоперационного обезболивания, катетер необходимо устанавливать субфасциально или предбрюшинно [Basu S. et al., 2004; Beaussier M. et al. (2007)]. Через установленный катетер некоторые авторы перед ушиванием раны выполняют болюсное введение 10-20 мл анестетика [Beaussier М. et al, 2007; Carvalho В. et al, 2010]. Наиболее часто применяется 0,5-0,25% бупивакаин и 0,375-0,2% ропивакаин. Скорость инфузии варьирует от 2 до 10 мл/час. Введение раствора в большинстве исследований осуществлялось эластомерной помпой, что является наиболее удобным вариантом, так как позволяет не ограничивать пациента в движениях и облегчает нагрузку персонала.
Наше внимание привлекли работы, в которых оценивалась эффективность послеоперационной анальгезии с помощью катетеризации операционной раны и продленной инфузии местных анестетиков при гинекологических операциях. Leong et al. (2002) опубликовали результаты исследования, включавшее 52 пациентки, подвергшихся абдоминальной гистерэктомии. В исследуемой группе (п=26) в течение 48 часов проводилась инфузия 0,5% бупивакаина в рану со скоростью 2 мл/час в сочетании с внутривенной аутоанальгезией морфином. В контрольной группе (п=26) анальгезия была только системной. Авторы не выявили различий между группами ни по уровню боли, ни по расходу морфина.
Мы считаем, что скорость инфузии местного анестетика в приведенном исследовании была недостаточной. Это подтверждают и результаты исследования Gupta et al: в рандомизировнное контролируемое исследование было включено 100 пациенток после гистерэктомии. Катетер укладывали перед ушиванием операционной раны под прямую мышцу живота. Пациенткам проводилась инфузия 0,25% бупивакаина 10 мл/час в сочетании с системным введением НПВП и наркотических анальгетиков. Показаны статистически значимые различия уменьшения интенсивности боли в группе бупивакаина, а также меньший расход опиоидов и соответственно снижение частоты диспептических расстройств.
По мнению Gomez Rios et al. (2009) послеоперационная боль эффективно купируется введением местного анестетика в операционную рану после гистерэктомии, обеспечивая удовлетворенность пациенток качеством обезболивания и сокращение потребления наркотических анальгетиков.
Из девяти опубликованных исследований по применению инфузии местных анестетиков в операционную рану после кесарева сечения восемь были рандомизироваными, двойными слепыми, плацебо-контролируемыми [Fredman В. et al.,2012; Givens VA et al, 2003]. Во всех случаях был выполнен разрез по Пфанненштилю. В трех исследованиях введение местных анестетиков снижало расход опиоидов в послеоперационном периоде и улучшало комфорт пациента по сравнению с плацебо. [Ranta РО et al.,2010; Stewart A et al.,2004]. При использовании для продленной анальгезии раны 0,25% раствора бупивакаина обезболивание было настолько эффективным, что внутривенное добавление диклофенака (75 мг каждые 8 часов) не оказывало никакого влияния на его качество [Zohar Е. et al, 2001].
В исследовании Ranta РО et al. (2010), включающем 40 пациенток после кесарева сечения, показано, что эпидуральная анальгезия 0,125% левобупивакаином сходна по эффективности с внутрираневой анальгезией 0,25% левобупивакаином в режиме болюсного введения по 10 мл. Авторы отмечают, что введение местных анестетиков в операционную рану может быть отличной альтернативой более инвазивной методике эпидуральной анальгезии. В исследовании O Neill P. et al. (2012) доказана эффективность инфузии 0,2% ропивакаина 5 мл/час через предбрюшинный катетер в течении 24 часов после операции кесарева сечения в сравнении с эпидуральной анальгезией морфином, при этом в группе ропивакаина зарегистрирована меньшая интенсивность боли и дост
Зрелая блондинка лижет зад мужика и сосет член
Брат трахает сисястую сестру во влажную киску
Полезно обучать как делается минет Хани Демон