Направления развития теории доказательной физиотерапии - Медицина реферат

Главная

Медицина
Направления развития теории доказательной физиотерапии

Раздел физиотерапии, связанный с применением в лечении больных только тех физических методов, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Методология доказательной физиотерапии. Алгоритм применения методов практическими врачами.


посмотреть текст работы


скачать работу можно здесь


полная информация о работе


весь список подобных работ


Нужна помощь с учёбой? Наши эксперты готовы помочь!
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с
политикой обработки персональных данных

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Бурный технический прогресс, порожденный научно-технической революцией, привел к экспоненциальному росту различных физических методов лечения, внедряемых в лечебную практику без достаточных научных доказательств. Бытующая в научной среде система оценки труда научных сотрудников по числу публикаций вынуждает последних безудержно плодить их в условиях отсутствия адекватной материальной базы для исследований. В результате многие их опубликованных журнальных статей перестали содержать атрибуты научного мышления и качества получаемых результатов, а также доказательности представляемых данных. Сборники тезисов научных работ, выполненных в период стагнации и развала отечественной науки, наряду с качественным описанием собственного клинического опыта их авторов, содержат псевдонаучные или некорректно доказанные научные гипотезы, где реальность граничит с вымыслом, научные тексты сближаются с художественными, а их авторы поневоле становятся графоманами от физиотерапии. Вызывает беспокойство тот факт, что на российский рынок хлынул очередной поток аппаратов (преимущественно бытовых), действие которых лежит вне всякой логики и противоречит имеющимся научным данным.
Указанные причины привели к тому, что сегодня многие ученые- медики и практические врачи по отношению к физическим факторам занимают маргинальные позиции - от их полного неприятия до панацеи. Исходя из этого, одним из основных направлений научных исследований современной физиотерапии являются формирование правил корректных исследований по доказательству эффективного действия лечебных физических факторов, которые составляют предмет одного из разделов современной физиотерапии - доказательной физиотерапии.
В современной медицине выбор физического метода лечения все в большей степени основывается на ггаучггом подходе и гге вызывающихсомнения фактах. Концепция доказательной медицины подразумевает добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора методов лечения конкретного пациента. Доказательный подход позволяет уменьшить уровень врачебных ошибок, облегчить процесс принятия решения для врачей, администрации лечебных учреждений и юристов, а также уменьшить расходы на здравоохранение за счет использования эффективных л едицинских технологий. Данные о таких технологиях собираются в сети учреждений сотрудничества Cochrane (www.cochrane.org). В физиотерапии необходимо определить, какие и когда должны выполняться процедуры и какие будут достигнуты лечебные эффекты. Это является основной задачей доказательной физиотерапии.
доказательный физиотерапия лечение врач
Доказательная физиотерапия - раздел физиотерапии, связанный с применением в лечении больных только тех физических методов, эффективность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Доказательная физиотерапия решает проблему достоверности - степени, с которой данные исследования отражают истинную связь между лечебным физическим фактором и исследуемыми лечебными эффектами у пациентов.
Наряду с доказательной фармакотерапией, доказательная физиотерапия является одним из двух основных разделов доказательной медицины которая определяет применение на практике только тех методов лечения и диагностики, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате контролируемых клинических испытаний.
Основные предпосылки формирования доказательной физиотерапии:
индивидуальные особенности конкретного больного с уникальным набором патологических состояний и исходной морфофункциональной организацией, затру щяющие применение строго детализированных алгоритмов лечения у разных больных;
традиционная приверженность или увлеченность врача- физиотерапевта каким-то конкретным методом, не всегда позволяющая ему сохранить строгую объективность в оценке преимуществ иных физических методов лечения.
Основными целями доказательной физиотерапии являются:
исключение неэффективных физических методов лечения на этапе их клинических испытаний,
исключение из физиотерапевтической практики устаревших методов, не имеющих доказательной базы и практической значимости;
максимально информативное представление результатов доброкачественных исследований;
обеспечение экономической эффективности клинических исследований;
оценку вероятности побочных (физиопатических) реакций на используемые лечебные физические факторы.
Методология доказательной физиотерапии
Методология доказательной физиотерапии основана на унификации протоколов исследования и проведении контролируемых клинических испытаний.
Унификация протоколов исследований. Предполагает использование на каждом этапе изучения эффективности исследуемого физического метода лечения унифицированных стандартов:
на этапе доклинических исследований - международных стандартов качественной лабораторной практики (good laboratory practice, GLP);
на этапе клинических исследований -- международных стандартов качественной клинической практики (good clinical practice, GCP);
при использовании методов статистического анализа (во время планирования исследований, обработки и анализа полученных данных)
международных стандартов качественной статистической практики (good statistical practice, GCP).
Данные международные правила разработаны ВОЗ.
Надлежащая клиническая практика (Good Clinical Practice; GCP) представляет собой международный этический и научный стандарт планирования и проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, а также документального оформления и представления результатов таких исследований.
Соблюдение указанного стандарта служит для общества гарантией того, что права, безопасность и благополучие субъектов исследования защищены, согласуются с принципами, заложенными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), и что данные клинического исследования достоверны.
Принципы доказательной физиотерапии
Соответствие этическим принципам Хельсинской декларации Всемирной Медицинской Ассоциации.
Определение риска возможных осложнений и ожидаемой пользы.
Превалирование безопасности субъектов над интересами науки и общества.
Доступность и адекватность информации об испытываемом физическом методе лечения.
Научно обоснованный четкий и подробный протокол исследования.
Соответствие образования врачей задачами испытаний.
Свободное информирование согласие субъекта испытания.
Возможность точного приведения, интерпретации и верификации информации об испытаниях.
Конфиденциальность данных о субъектах испытаний.
Репрезентативность выборки исследуемых.
1 1.Учет физико-лекарственных взаимодействий.
12. Адекватная схема (дизайн) исследования.
Качественными клиническими исследованиями, в соответствии с Правилами GCP, считаются исследования, в которых обеспечены:
Защита прав человека (одобрение протокола исследования этическим комитетом, получение информированного согласия пациента на исследование и его страхование).
Качество исследования (все биомедицинские исследования должны выполняться высококвалифицированным персоналом при наличии в клинике сертифицированного оборудования, достаточного количества больных соответствующего профиля, стандартизации клинических исследований путем разработки и строгого соблюдения протокола исследования).
Эффективность исследования (результаты исследований позволят получить доказательные ответы на вопросы текущей клинической практики, могут быть преобразованы в ясные конкретные рекомендации для врачей, позволят более экономно использовать ресурсы здравоохранения).
К «некачественным» исследованиям относят исследования методика которых неадекватная целям и задачам, а статистический анализ полученных данных некорректен.Типичными методические ошибками выполнения исследований и представления результатов оценки лечения:
а) неформализованные задачи исследования;
б) отсутствие критериев включения пациентов в исследование и исключения из него;
в) несоответствие дизайна исследования и методов статистического анализа планируемым задачам;
г) несогласованность проведения исследования с этическим комитетом;
з) обоснование выводов субъективными критериями.
Для отечественных физиотерапевтов планирование и проведение исследований по правилам качественной клинической практики GCP сопряжено со значительными организационными и финансовыми трудностями. Однако принципиальное возражение вызывают исследования, в которых ими пренебрегают. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований GCP, не является доказательным и научно обоснованным для оценки эффективности и безопасности, а отражает лишь субъективное отношение автора к рассматриваемому явлению, чаще всего, с учетом уже известных чанных авторитетных научных исследований.
2. Контролируемое клиническое испытание (ККИ). Является наиболее обоснованным способом получения достоверных результатов. При этом необходимо учитывать критерий научности, предложенный знаменитым физиком Р. Фейманом: «научным является только тот результат, который воспроизводится в любом месте, в побое время и любым человеком, выполнившим предложенные условия эксперимента». В соответствии с ним ККИ должно удовлетворять следующим условиям.
А. Сравнительный характер исследования - организация исследования, в которых изучаемый метод сравнивают с другим стандартным методом или плацебо (метод единственной разницы;. Если создать в двух случаях абсолютно одинаковые условия, то должны наблюдаться одинаковые результаты (в пределах точности изменения и поддержания одинаковых условий). Если изменения параметров лечебных физических факторов приводят к изменению результата в одном случае, по сравнению с другим, то этот результат можно связывать с действием данного физического фактора. Принципиально важно, что такой эксперимент дает основание для оценки связи измененного условия и полученного результата как причинной связи. Методика ККИ основана на сравнении результатов лечения двух групп пациентов - группы активного лечения (опытной, наблюдения и пр.) и группы сравнения (контроля, плацебо-группы) у которой проводят имитацию воздействия. Обе группы пациентов должны быть сопоставимы (однородны) по клиническим особенностям заболевания. наличию сопутствующей патологии и демографическим признакам (возраст, пол, расовая принадлежность). Количество пациентов в обеих группах должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов.
Б. Рандомизация - процедура случайного распределения пациентов в сравниваемые группы в соответствии с правилом вероятности. Она позволяет исключить влияние внешних незаданных условий на результат, т.е. осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только по известным данным (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно.
Рандомизация настолько важна, что рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) считают вершиной методологии доказательной физиотерапии и «золотым стандартом» количественных испытаний. В РКИ все участники подразделяются случайным образом на две равноценные по разным характеристикам группы, из которых одна получает анализируемое лечение, а другая - плацебо-процедуру, отсутствие лечения (контрольная группа) или стандартное лечение (группа сравнения). Плацебо-проиедура - процедура, проводимая в тех же условиях, что и исслсдусмая, но без генерации лечебного физического фактора (имитация вмешательства). Плацебо-кот роль является оправданным тогда, когда нет реальной альтернативы предлагаемой схеме лечения. Во всех остальных случаях более этично и правильно использовать прямые сравнительные исследования.
Анализ данных проводят как в зависимости от назначенного физического метода лечения (в группах, сформированных путем рандомизации), так и от фактически полученного лечения. Первый результат служит критерием для принятия клинического решения, а второй позволяет судить о механизмах лечебного действия фактора, но не имеет прямого влияния на клиническое решение. Второй подход целесообразен при анализе пациентов, у которых данный физический метод оказался неэффективен, для того, чтобы выяснить причину этого феномена.
Клинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях оценивают уже прошедшие события (например, по историям болезни). В проспективных исследованиях сначала составляют план, устанавливают порядок сбора и обработки данных, а затем проводят исследование по разработанной схеме - дизайну исследования. РКИ в полной мере удовлетворяют проспективные исследования.
В настоящее время зарегистрировано более 250 тыс. РКИ, проведенных в различных областях медицины, из которые РКИ физических методов лечения составляют не более 1 %, однако растет в геометрической прогрессии.
В. Имитация вмешательства (плацебо) или ослепление - сокрытие от участников исследования принадлежности пациента к экспериментальной или контрольной группе. Ослепление исследования позволяет исключить и/или оценить влияние внутренних условий, то есть субъективного фактора. Различают простое, двойное и тройное слепое испытание. В простом испытании о принадлежности к конкретной группе не знает только пациент, в двойном слепом - пациент и лечащий врач (наиболее оптимальный вариант), в тройном слепом - пациент, лечащий врач и организатор испытания.
Показано, что в испытаниях, где метод слепого контроля неадекватен, эффективность лечения оказалась выше на 40% и более, тогда как испытания низкого качества завышают эффективность лечения более чем на 30%, а отсутствие рандомизации или ее неверное проведение приводят к переоценке эффективности в полтора раза, либо к его недооценке на 90 %.
Г. Оценка по конечным точкам. Для оценки конечных результатов используют истинные и суррогатные критерии.
первичные - основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания):
вторичные - улучшение качества жизни (снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевании, сокращение сроков лечения).
Суррогатные (косвенные) критерии- результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые, как предполагается, связаны с истинными конечными точками.
Исследования, основанные на оценке истинных критериев, актуальны в условиях значительного дефицита ресурсов. Суррогатные критерии (градиент давления, толерантность к физической нагрузке уровень глюкозы, содержание микроэлементов в тканях и пр.) важны для понимания патогенетических звеньев и теоретического обоснования прогнозирования болезни. Следует помнить, что истинные критерии часто не имеют прямой взаимосвязи с суррогатными. Неподтвержденные методически корректными исследованиями и системным анализом такие исследования вводят в заблуждение врачей, пациентов, и организации, оплачивающие медицинскую помощь своих сотрудников.
Методика проведения доказательных иследований
Любое исследование должно начинаться с выдвижения гипотезы - подвергаемого проверке предположения, описывающего возможную взаимосвязь между явлениями.
Гипотезы позволяют проверить теории, на которых они основываются. На основе их проверки наука развивается быстрее. В результате подтверждения или опровержения гипотезы предлагают либо практическое применение фактора, либо целесообразность его нового исследования. При случайном обнаружении лечебного эффекта целесообразно проведение нового целенаправленного исследования ввиду возможной случайности его верификации.
Для проведения исследования предварительно разрабатывают его дизайн - метод проектирования исследования в зависимости от цели и гипотезы исследования. Его разрабатывают с целью выполнения качественного методологически корректного исследования с минимальными ошибками результатов, обусловленными методологическим качеством.
Концепция доказательной физиотерапии определяет необходимость стандартизации клинического подхода к применению лечебных физических факторов на основе критериев их эффективности - частоты доказанных положительных результатов лечении в условиях обычного (неэкспериментального) применения или действенности - частоты положительных результатов в контролируемых (рандомизированным) исследованиях.
Классификация дизайна клинических исследований, оценивающих эффективност ь физических методов лечения:
Обсервационные исследования (или исследования, основанные на сборе и оценке результатов реальной клинической практики):
неконтролируемые клинические исследования;
неконтролируемые 1 фазы (проспективные);
контролируемые клинические испытания (проспективные):
Исследования, в которых методикой предусмотрено «сравнение с группой контроля, сопоставимой по основным исходным прогностическим признакам», называются контролируемыми. Слово «контролируемые» предполагает, что при организации исследований (испытаний) действие факторов, способных повлиять на результат исследования, находится под контролем. Такая методика предполагает сравнение двух или более видов лечения в однородных группах пациентов. В соответствии с этим условием до начала исследования должны быть сформулированы соответствующие критерии отбора пациентов. Следует учесть, что если критерии отбора заданы неверно, то положение нельзя будет исправить лаже при очень большом объеме выборки. Контролируемые исследования могут быть выполнены с параллельным и непараллельным (историческим) контролем. При параллельном контроле исследуемая (экспериментальная) и контрольная группы формируются параллельно (одновременно).
Исследователь также должен учитывать, что полный (суммарный) эффект лечебного физического фактора имеет четыре составляющих компонента - естественное течение заболевания, эффект Хауторна (сознательное субъективное преувеличение клинической картины пациентами с целью «порадовать» своих докторов за особое к себе внимание), плацебо-эффект и специфический лечебный эффект конкретного физического метода лечения (рис. 1).
Существует еще одна причина ложного вывода об эффективности лечения - смещение к среднему - закономерность в биомедицинских исследованиях, выражающаяся в том, что величины, отклоняющиеся от среднего значения, при последующих измерениях оказываются ближе к среднему
Рис.1. Суммарный эффект лечебного действия фактора
Основополагающий метод доказательной физиотерапии - сравнение - реализуется при помощи математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий. Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана «доказательная», то есть адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа). При этом каждый вид исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации (табл).
Достоверность результатов повышается если сравниваются только основные, имеющие на данный момент решающее значение параметры. Главный принцип использования контролируемых исследований для научно обоснованной медицинской практики - уменьшение систематической ошибки. Это достигается планированием исследования специальным образом.
Алгоритм применения практическими врачами
физический метод доказательная физиотерапия
Применение методов доказательной физиотерапии практическими врачами включает в себя оценку доказательств научной публикации, поиск необходимых доказательств и их анализ в приложении к конкретному больному (разработку плана лечения).
Оценка доказательств научной публикации. Доказательная физиотерапия не отрицает стиля медицинской практики, основанного на традиционных представлениях, но обращает внимание на качество доказательства различных исследований.
Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
Описание результатов текущей клинической практики
Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдснта (количественные данные). Критерий Мак- Нимара (качественные данные)
Клюшческое испытание I фазы («до и после»)
Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий Мак- Нимара (качественные данные)
Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики
Контролируемое проспективное рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн)
Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий у[ или z (качественные признаки).
Сравнение нового и традиционного метода лечения
Клинические испытания II--IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное)
Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий х2 (качественные признаки). Критерий Каплана-Маерса (наступление беременности и пр.).
При анализе полученных результатов исследований применяют ишачу категорий доказательности научных исследований:
В физиотерапии в настоящее время применяется следующая шкала категорий доказательности научных исследований:
1а - доказательства, полученные в результате мультицентриче- ских рандомизированных, контролируемых исследований;
lb - доказательства, полученные в результате хотя бы одного рандомизированного, контролируемого исследования;
11а - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо выполненного контролируемого исследования без рандомизации;
НЬ - доказательства, полученные в результате хотя бы одного хорошо разработанного исследования другого типа (как бы экспериментального);
доказательства, полученные в результате хорошо выполненного неэкспериментального описательного исследования, такого как сравнительное, корреляционное, описание случая;
доказательства, полученные как заключение или мнение экспертного комитета или клииического опыта известных ученых.
На основании категорий доказательности сформированы уровни рекомендаций:
уровень А - требования, основанные хотя бы на одном рандомизированном, контролируемом исследовании, опубликованном в известном литературном издании высокого качества, создающее специальные рекомендации (категории la. Ib);
уровень В - требования, основанные на доступных клинических исследованиях без рандомизации, содержащих рекомендации (категории На, lib, III);
уровень С - требования доказательности на основании докладов или мнений экспертных комитетов или клинического опыта уважаемых ученых, при отсутствии клинических исследований высокого уровня (категория IV).
В настоящее время лишь немногие исследования отвечают высоким уровням доказательности. Поэтому необходимо развивать научные методы мониторинга качества исследований по лечебным эффектам физических методов лечения как важный инструмент доказательства их действенности и эффективности. При анализе надежности доказательств учитывают, что проспективные исследования более надежны, чем ретроспективные, контролируемые надежнее неконтролируемых, рандомизированные - нерандомизированных, масштабные - мелких. Более высокий уровень доказательств имеют исследования с одновременным контролем по сравнению с историческим, слепые исследования по сравнению с открытыми. При этом сила, с которой каждый из методов доказывает натачие причинного характера связи, равна силе, с которой он доказывает отсутствие таковой.
Поиск необходимых доказательств. Результаты опенки эффективности физических методов лечения публикуют, как правило, в оригинальных журнальных статьях. Отчетов о РКИ среди публикаций о применении физических методов лечения мало. Чаще всего публикации содержат отчеты о проделанной клинической работе, например, «мы лечили 65 больных, и всем им стало хорошо; кроме того, у них стал лучше иммунный профиль (липидный профиль и пр.)». Обобщение текущей практики, как правило, выглядит так: «Мы сопоставили результаты лечения больных, у которых применялось лазерное облучение с результатами лечения у больных, которым лазерное облучение не проводилось».
Следует понимать, что количество публикаций в настоящее время настолько велико, что превышает возможности практических врачей и организаторов здравоохранения по осмыслению их результатов.
Наиболее «читаемые» научные публикации представлены в описательных обзорах, которые часто отражают позицию автора по конкретной проблеме. Примечательно, что признанные авторитеты в той или иной области зачастую менее способны к составлению систематического обзора, чем лица, не имеющие предубежденности. Нередко «экспертный обзор» является всего лишь изложением привычных для эксперта методов лечения, независимо от наличия доказательств.
В противоположность этому, систематические (систематизированные^ обзоры в которых четко сформулированы изучаемые вопросы, подробно описаны методы поиска, отбора, оценки и обобщения результатов различных исследований, соответствующих изучаемому вопросу. Как правило, термин «систематический обзор», применяемый без особого уточнения, подразумевает систематический обзор РКИ. Информация о РКИ содержится в электронных базах данных: Medline, Cochrane Controlled Triels Register и др. На основе данных систематических обзоров обычно проводят мета-анализ - статистический анализ, в ходе которого объединяются результаты нескольких исследований, а итоговую оценку представляют в виде одного взвешенного показателя.
Существенные усилия по обнаружению максимального количества проведенных РКИ предпринимает Кокрановская ассоциация. В России проблема определения эффективности физических методов лечения осложняется тем, что для нашей страны характерен достаточно низкий методологический уровень клинических испытаний. Поиск, проведенный в Medline, показал, что большая часть публикаций о физических методах лечения в России касается описательных, ретроспективных и неконтролируемых испытаний. Более того, практически все отечественные испытания (97%) приходят к положительным результатам, что свидетельствует либо о методологических ошибках при их проведении и формулировании выводов, либо
о «заказном» характере испытаний, финансируемых фирмами- производителями. Между тем в России в 2005 году утвержден Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика», следование которому способствует проведению корректных РКИ.
Так, например, при публикации результатов эффективности магни- толазеротерапии желательно указывать тип лазерного аппарата, тип и диаметр излучателя, расстояние между излучателем и объектом, модель и площадь насадки, тип, силу и полярность магнита. Надо отказаться от порочной практики, когда в печатных работах не указываются все физические параметры процедур, что мешает сделать вывод о качестве и достоверности описанной методики лечения. При публикации научных работ редакторы журналов не должны брать статью, если в ней нет всех параметров воздействия. Такие стандарты следовало бы применять и при печати тезисов конференций и кошрессов, так как в большинстве случаев повторить методику лечения автора невозможно, а значит, пользы практическому врачу и больному от нее нет.
При проведении мета-анализа следует четко определить объект испытания, критерии включения и исключения из него, выявить все испытания, соответствующие критериям включения/исключения, классифицировать характеристики исследований и выводы, провести статистическую обработку результатов исследований с использованием общих единиц измерения (например, средняя величина эффекта), осуществить анализ чувствительности и представить результат. Дизайн мета-анализа должен быть, по крайней мере, таким же строгим, как при проведении рандомизированных контролируемых испытаний, а при публикации результатов мета-анализа желательно следовать международным рекомендациям QUOROM.
Для поиска результатов систематических обзоров и мета-анализа созданы различные устройства, носители, поисковые и серверные системы, каталоги, хранилища и прочие. Самой распространенной из них является система Интернет - международная (всемирная) компьютерная сеть электронной связи, объединяющая региональные, национальные, локальные и др. сети. Специализированная информация в Интернете объединена в электронных блоках цифровых, буквенных и графических данных, объединенных одной тематикой или корнем - серверах. Эти
серверы объединяют в себе информацию о физиотерапии, физиотерапевтической аппаратуре, специальных журналах, выставках, обучающих центрах и пр. Вместе с тем около 40% материалов, которые должны быть в Medline, обнаруживаются только при ручном поиске.
Степень доказательности информации, используемой в рекомендациях по принятию решений, ранжируется следующим образом:
Систематический обзор (мета-анализ) методологически корректных исследований.
Мега-исследования (исследования на десятках тысяч больных - не менее 10 тыс. больных).
Доступ к обзорам практические врачи-физиотерапевты могут осуществить четырьмя основными путями:
на серверах Кохрановской библиотеки в Интернете;
в ежегодных многотомных справочниках «Доказательная медицина»;
в специальных изданиях по доказательной физиотерапии.
Сегодня среди 3 тысяч РКИ и более 300 мета-анализов по физиотерапии наибольший удельный вес занимают испытания наиболее распространенных методов - электростимуляции, лазеротерапии, ультрафиолетового облучения, массажа, акупунктуры, ультразвуковой терапии, теплотерапии и бальнеотерапии. Большинство из РКИ проведено на больных травматологического, неврологического, дерматологического и гинекологического профилей.
Приложение результатов испытаний к конкретному больному. На основании наиболее рационального подбора ключевых слов - субъект проблемы (пол, возраст, характер патологии), суть проблемы (предпочтительный физический метод лечения, особенности больного сопутствующая патология, тяжесть состояния и т.п.) и интересующих обстоятельств (осложнения, летальность, этические аспекты, экономика, кадровое обеспечение, образование) врач ищет подходящие к конкретному больному обзоры. Именно этот, главный для практического врача, этап доказательной физиотерапии делает возможным интеграцию международного опыта с планом лечения конкретного
больного, когда собственный опыт врача является недостаточным.
Материалы обзоров могут не совпадать с собственным опытом врача. В этом случае следует уточнить, правильно ли сформулирована проблема, не упущены ли какие-либо важные обстоятельства. После этого можно получит
Направления развития теории доказательной физиотерапии реферат. Медицина.
Дневник Практики Студента Детского Сада
Реферат: Основные принципы спортивной тренировки. Скачать бесплатно и без регистрации
Политика Безопасности Курсовая Работа
Реферат по теме Политический режим современной России
Сочинение Рассуждение О Роли Русского Языка
Контрольная работа по теме Форма (источники) права
Курсовая работа: Разработка рекомендаций по повышению экономической эффективности функционирования сельскохозяйственного предприятия на примере ООО РАО "Ломов"
Реферат: College Education Vs. High School Education Income
Светская Культура Реферат
Развитие Легкой Атлетики Реферат
Курсовая работа по теме 'The Brothers Grimm' in the Ukrainian translation
Дипломная Работа На Тему Організація Управління Персоналом Підприємства
Сочинение Образ Гоголя
Реферат: Жизнь, смерть, бессмертие?.
Реферат: Творческая активность учащихся в процессе проектной деятельности.
Дипломная работа: Проблема управления затратами. Скачать бесплатно и без регистрации
Реферат: Производственный кооператив
Курсовая работа по теме Внешняя и внутренняя среда организации, их анализ
Реферат: Результаты реформ перестройки. Состояние экономики России к 1992 г. Скачать бесплатно и без регистрации
Сочинение На Тему Память 9.3
Технология обучения методам судебно-экспертных исследований - Государство и право реферат
Спадкування за законом - Государство и право курсовая работа
Национально-религиозная тема и христианские мотивы в "Песни о Роланде" - Литература реферат