Случай на стыке...

Речь пойдет о прежде здоровом и активном мужчине 62 лет, который последние 25 лет работал профессиональным поваром. 

Его медицинская история начинается в октябре 2019 года, когда по поводу проблем с мочеиспусканием он проходит обследование, которое оканчивается диагнозом рак предстательной железы. Тогда же, в октябре, пациента оперируют: лапараскопически удаляют предстательную железу и тазовые лимфоузлы. Окончательный диагноз сформулирован как рак предстательной железы рТ2аN0М0 II стадия. В послеоперационном периоде пациент впервые отмечает проблемы с животом: появляется дискомфорт в животе, повышенное газообразование, запоры. Логично, что после такого вмешательства он не придал этому особого значения и занялся восстановлением тазовых функций после хирургического вмешательства (после операции у пациента недержание мочи и эректильная дисфункция). 

В январе 2020 года, спустя 2 месяца после операции, проблемы с животом стали нарастать. Запоры и газообразование стали более частыми, равно как и дискомфорт в животе. Пациент начинает обследование, в ходе которого ему находят полип восходящего отдела толстой кишки и дивертикулы сигмовидной кишки. Далее проводится удаление полипов и до мая 2020 ситуация с животом как-то стабилизируется. Пациент занимается упражнениями, которые направлены на восстановление функции удерживания мочи.  

В мае 2020 года после незначительных физических нагрузок на даче появились тянущие, сложные к локализации ощущения в малом тазу, которые пациент начинает связывать со степенью наполнения прямой кишки. Проходит множество обследований, в одном из последних заключений фигурирует диагноз "Синдром пуборектальной петли. Синдром десценции тазового дна. Внутренняя инвагинация прямой кишки. "

К нам он обращается за вторым мнением с болями в тазовой области. Боли обычно появляются в период с 15.00 до 19.00, носят сложнолокализуемый, измытывающий и трудный к описанию характер. Говоря о болевых ощущениях пациент описывает их скорее как выраженный, жгучий и тянущий дискомфорт, который достигает 8-9 баллов по ВАШ. При этом на прямой вопрос о том боль ли это - отвечает уклончиво и говорит о том, что термин дискомфорт все же более подходящий. Указывает также и то, что в положении лежа дискомфорт уменьшается, равно как и в бассейне. Ночью и утром боли не беспокоят. Дефекация, которая обычно происходит по утрам, не причиняет дискомфорта. Не описывает никаких препаратов, которые бы как-то облегчали состояние.

Сообщает, что проблема привела к распаду сна и, вероятно, к депрессии. Говорит, что ловит себя на мысли о том, что как бы уже ждет эту боль, которая должна наступить во второй половине дня и она всегда наступает. Пациент при этом демонстрирует руминацию в отношении своего гастроэнтерологического состояния. Постоянно собирает информацию в интернете по поводу своего диагноза. В последнее время данные изыскания стали наводить пациента на мысли о колостоме, что очень пугает. На этой части разговора пациент начинает плакать. 

Факторами усиливающими дискомфорт называет неполное опорожнение, либо запоры. Облегчение описывает в дни после "больших клизм". В эти дни чувствует себя почти без боли, ближе к ночи наступает полное облегчение.   

За всё это время пациент похудел на 10 кг (с момента операции по поводу рака простаты), но смог набрать 2 кг к нашему осмотру. Аппетит сохранен. Сон описывает плохим, фрагментированным. На утро пациент разбитый.

Из анализа представленной медицинской документации (которая включала в себя обширный диагностический поиск причин для жалоб пациента) мы не нашли объяснений для описываемых пациентом жалоб. Колопроктологи, неврологи, ортопеды, рентгенологи - не дают пациенту четкого ответа на вопрос о причинах его проблем. При этом последний колопроктолог посмотрев на снимки МРТ рекомендовал получить ещё одно мнение невролога.

Невролог нужен для неврологического осмотра и формирования гипотезы на основании этого осмотра. Так вот на нашем неврологическом осмотре (без осмотра тонуса сфинктера) аномалий не наблюдалось. Кремастерный рефлекс вызывается, аномалий чувствительности, нарушения рефлексов не обнаружено. Боль нам спровоцировать не удалось.

Мы расцениваем его состояние как затяжной тревожно-депрессивный эпизод который, вероятно, является следствием посттравматического стрессового расстройства (онкологическая история у прежде здорового человека с грубым распадом качества жизни в виде недержания мочи и эректильной дисфункции) с формированием синдрома раздраженного кишечника. Можете назвать это последствиями острой реакцией на стресс. Или нарушением адаптационных реакций. И тд и тп. Главное, чтобы в исходе было - с формированием синдрома раздраженного кишечника. В качестве лечения мы предложили пациенту несколько вариантов: психотерапия в чистом виде, либо психофармакотерапия. Пациент выбрал фармакологическое лечение, так как к моменту нашей с ним встречи он был уже достаточно серьезно финансово измотан хождениями по исследованиям, и на психотерапию, которая в месяц выходит дороже - он был не открыт. Мы выбрали препарат пароксетин, написали схему его использования и уже через неделю получили от пациента информацию о том, что его симптомы дискомфорта в животе регрессировали до минимума на неполной дозе препарата.

Но, сегодняшний разбор не ради синдрома раздраженного кишечника, а ради размышлений об анатомических особенностях, которые мы выявили на МРТ. Ведь колопроктолог посмотрел снимки и зачем то же направил пациента к неврологу. Давайте разбираться, на что мог упасть взгляд колопроктолога на снимках, и что не описал на снимках радиолог. 

На снимках в сагиттальном плане

Если говорить языком радиологов: мы говорим о пояснично-крестцовом слипчивом арахноидите, он же хронический спинальный арахноидит / адгезивный спинальный арахноидит / фокальный серозный спинальный менингит / хронический спинальный менингит / спинальный менингит с радикуломиелопатией / поясничный адгезивный менингит / спинальный арахноидит / спинальный фиброз / хронический лептоменингит.

О проблеме

Арахноидит был впервые выделен как отдельное заболевание в 1909 году Виктором Хорслеем. До сих пор идут ожесточенные споры о природе этого заболевания и вообще о его “самостоятельности”. Все потому, что анатомические изменения (которые сегодня мы видим на снимках) не всегда коррелируют с клинической картиной. Т.е. бывают случаи, когда мы видим арахноидит, но при этом пациент не описывает доктору каких-либо жалоб.

Хронический адгезивный арахноидит (ХАА) выделяется как отдельное состояние в 1970 году Бартоном, и в своем изначальном этапе именуется как радикулит - воспаление и отекание корешков. В результате воспаления формируются фиброзные спайки между корешками, что приводит к агломерации корешков. 

Клинически ХАА проявляется в основном болями в пояснице с / без иррадиации в ногу. Он может сопровождаться нарушениями функций тазовых органов, чаще после длительной вертикальной активности. Симптоматика может становиться легче в горизонтальном, либо взвешенном положении.

Состояние прогрессивно у 33% и статично у 59% пациентов. ЭМНГ и ликвор не информативны в большинстве случаев. Высокой чувствительностью, специфичностью и точностью обладает МРТ. 

Частыми радиологическими признаками являются: 

• конгломерация корешков в центре дурального мешка, 
• слипание/”припаивание” корешков к стенке дурального мешка, 
• симптом пустого дурального мешка. 

О причинах (кроме типичных, которые вызваны инфекцией):

• Контрастная миелография
• Эпидуральные стероиды (метилпреднизолона ацетат?)
• Кровь - множественные пункции / травматические спинальные пункции / эпидуральные кровяные подушки
• Травмы / хирургические вмешательства (синдром оперированного позвоночника?)
• Эпидуральные блокады
• Интересно, что описаны семейные формы
• Как проявление системной болезни соединительной ткани

Наша гипотеза

Нашему пациенту проводили хирургическое вмешательство под “спинальной” анестезией. Вероятно, после проведения “спинальной” анестезии, развивается ХАА, который мы наблюдаем на снимках. Однозначно сказать, играет ли эта аномалия роль в формировании жалоб пациента мы, к сожалению, не можем. Однако, принимая во внимание тот факт, что пароксетин снизил уровень дискомфорта - вероятнее всего синдром раздраженного кишечника всё же объясняет жалобы больного лучше, чем ХАА. 

О лечении

В виду редкости состояния в современную эру, эффективных рекомендаций для лечения арахноидита нет. Вся логика сводится в целом к снятию боли и уменьшению выраженности воспалительного процесса. 

Take-home 

Пациенты с такой сложной и неоднозначной симптоматикой, да чего там - пациенты с тазовыми болями должны рассматриваться только междисциплинарной командой. В нашем случае этой командой был невролог-терапевт-радиолог. Однако, случай безусловно имеет право быть дополнен консультациями колопроктолога, нейроуролога, онколога, сексолога, психотерапевта, гастроэнтеролога. Команде всего лишь нужно договориться о нескольких вещах:

1. Кто является “папой” случая?
2. Когда необходимо остановиться в своих диагностических, финансово истощающих гипотезах?
3. Какими объективными методами мы оцениваем результат своего вмешательства?

Единственно верного ответа не ждите. Каждый случай - уникален.