Бесконечный ритуал: Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством

Помните героя Джека Николсона в фильме «Лучше не бывает»? Он отличался не только сложным характером, но и целым набором странностей: постоянно мыл руки (каждый раз новым мылом), ел только своими столовыми приборами, избегал чужих прикосновений и старался не наступать на трещинки на асфальте. Все эти «чудачества» — типичные признаки обсессивно-компульсивного расстройства, психического заболевания, при котором человек одержим навязчивыми мыслями, заставляющими его регулярно повторять одни и те же действия. Вообще, ОКР — настоящая находка для сценариста: это заболевание чаще встречается у людей с высоким интеллектом, оно придает персонажу своеобразие, заметно мешает его коммуникации с окружающими, но при этом не ассоциируется с угрозой для общества, в отличие от многих других психических расстройств. Но в реальности жизнь человека с обсессивно-компульсивным расстройством нельзя назвать легкой: за невинными и даже забавными, на первый взгляд, действиями скрывается постоянное напряжение и страх.

В голове у такого человека словно заедает пластику: ему регулярно приходят на ум одни и те же малоприятные мысли, имеющие под собой мало рациональных оснований. Например, ему мерещится, что везде опасные микробы, он постоянно боится причинить кому-то боль, потерять какую-то вещь или оставить включенным газ, уходя из дома. Его может сводить с ума протекающий кран или несимметричное расположение предметов на столе.

Оборотная сторона этой одержимости, то есть, обсессии — компульсия, регулярное повторение одних и тех же ритуалов, которые должны предотвратить надвигающуюся опасность. Человек начинает верить, что день пройдет хорошо только если перед выходом из дома трижды прочесть детскую считалочку, что он обезопасит себя от страшных болезней, если несколько раз подряд помоет руки и будет пользоваться собственными столовыми приборами. После того, как больной совершает ритуал, он на какое-то время испытывает облегчение. 75% больных страдают и от навязчивых идей, и от компульсий одновременно, но бывают случаи, когда люди переживают только обсессии, не совершая ритуалов.

При этом обсессивные мысли отличаются от шизофренического бреда тем, что сам пациент воспринимает их как абсурдные и нелогичные. Ему совершенно не в радость мыть руки каждые полчаса и по утрам по пять раз застегивать молнию на ширинке — но избавиться от навязчивой идеи по-другому он просто не может. Уровень тревожности слишком высок, а ритуалы позволяют больному добиться временного облегчения состояния. Но при этом сама по себе любовь к ритуалам, спискам или раскладыванию вещей по полочкам, если она не приносит человеку дискомфорта, к расстройству не относится. С этой точки зрения эстеты, прилежно раскладывающие морковные очистки по длине в Things Organized Neatly, абсолютно здоровы.

Больше всего проблем у больных ОКР вызывают обсессии агрессивного или сексуального характера. Некоторые начинают бояться, что сделают что-то плохое с другими людьми, вплоть до сексуального насилия и убийства. Обсессивные мысли могут принимать форму отдельных слов, фраз или даже стихотворных строчек — хорошей иллюстрацией может послужить эпизод из фильма «Сияние», где главный герой, сходя с ума, начинает набирать на машинке одну и ту же фразу «all work and no play makes Jack a dull boy». Человек с ОКР испытывает колоссальное напряжение — он одновременно ужасается своим мыслям и мучается чувством вины за них, пытается им противостоять, а заодно старается, чтобы совершаемые им ритуалы остались незамеченными для окружающих. При этом во всех остальных отношениях его сознание функционирует совершенно нормально.

Есть мнение, что обсессии и компульсии тесно связаны с «магическим мышлением», возникшим еще на заре человечества — верой в возможность взять мир под контроль с помощью правильного настроя и ритуалов. Магическое мышление проводит прямую параллель между мысленным желанием и реальным последствием: если нарисуешь на стене пещеры буйвола, настраиваясь на успешную охоту, тебе непременно повезет. Судя по всему, такой способ восприятия мира зарождается в глубинных механизмах человеческого мышления: ни научно-технический прогресс, ни логические аргументы, ни печальный личный опыт, доказывающий бесполезность магических пассов, не избавляют нас от потребности искать взаимосвязь между случайными вещами.

Некоторые ученые считают, что она заложена в нашей нейропсихологии — автоматический поиск шаблонов, упрощающих картину мира, помогал нашим предкам выживать, и самые древние участки мозга все еще работают по этому принципу, особенно в стрессовой ситуации. Поэтому при повышенном уровне тревожности многие люди начинают бояться собственных мыслей, опасаясь, что они могут воплотиться в реальность, и в то же время верят, что набор каких-то иррациональных действий поможет предотвратить нежелательное событие.

История ОКР

В древности это расстройство часто связывали с мистическими причинами: в Средневековье людей, одержимых навязчивыми идеями, сразу отправляли к экзорцистам, а в XVII веке концепция сменилась на противоположную — стало считаться, что такие состояния возникают из-за чрезмерного религиозного рвения.

В 1877 году один из основоположников научной психиатрии Вильгельм Гризингер и его ученик Карл-Фридрих-Отто Вестфаль выяснили, что в основе «невроза навязчивых состояний» лежит расстройство мышления, но при этом оно не затрагивает другие аспекты поведения. Они использовали немецкий термин Zwangsvorstellung, который, будучи по-разному переведен в Британии и США (как obsession и compulsion соответственно), и превратился в современное название болезни. А в 1905 году французский психиатр и невролог Пьер Мария Феликс Жане выделил этот невроз из неврастении как отдельное заболевание и назвал его психастенией.

Мнения по поводу причины расстройства расходились — например, Фрейд считал, что обсессивно-компульсивное поведение относится к бессознательным конфликтам, которые проявляются в виде симптомов, а его немецкий коллега Эмиль Крепелин относил его к «конституциональным душевным заболеваниям», вызванным физическими причинами.

От обсессивного расстройства страдали в том числе и известные люди — например, изобретатель Никола Тесла подсчитывал шаги при ходьбе и объем порций еды — если ему не удавалось это сделать, обед считался испорченным. А предприниматель и пионер американской авиации Говард Хьюз панически боялся пыли и приказывал сотрудникам перед визитами к нему «вымыться четыре раза, каждый раз используя большое количество пены от нового куска мыла».

Защитный механизм

Точные причины возникновения ОКР не ясны и сейчас, но все гипотезы можно условно поделить на три категории: физиологические, психологические и генетические. Сторонники первой концепции связывают заболевание либо с функционально-анатомическими особенностями головного мозга, либо с нарушениями в обмене нейромедиаторов (биологически активных веществ, передающих электрические импульсы между нейронами, либо от нейронов к мышечной ткани) — в первую очередь, серотонина и допамина, а также норадреналина и ГАМК. Некоторые исследователи отметили, что у многих больных обсессивно-компульсивным расстройством были родовые травмы при появлении на свет, что также подтверждает физиологические причины ОКР.

Сторонники психологических теорий считают, что заболевание связано с личностными особенностями, складом характера, психологическими травмами и неправильной реакцией на негативное воздействие среды. Зигмунд Фрейд предположил, что возникновение обсессивно-компульсивных симптомов связано с защитными механизмами психики: изоляцией, ликвидацией и реактивной формацией. Изоляция предохраняет человека от вызывающих тревогу аффектов и импульсов, вытесняя их в подсознание, ликвидация направлена на то, чтобы бороться с всплывающими вытесненными импульсами — на ней, собственно, и основан компульсивный акт. И, наконец, реактивное образование — проявление паттернов поведения и сознательно переживаемых установок, противоположных возникающим импульсам.

Также есть научные свидетельства того, что возникновению ОКР способствуют генетические мутации. Их обнаружили в неродственных семьях, члены которых страдали от ОКР — в гене переносчика серотонина, hSERT. Исследования однояйцевых близнецов тоже подтверждают существование наследственного фактора. Кроме того, у больных ОКР с большей вероятностью есть близкие родственники с этим же расстройством, чем у здоровых людей.

История из личной практики.

Пациент "Е" девушка 29 лет. С самого детства "Е" зациклена на цифре 8. В любой школьной тетради, в каждой клеточке пустого пространства, она обязательно ставила цифру 8, считав, что без этой цифры (даже не смотря на знание предмета) она всё ровно получит плохую оценку. К слову, "Е" была круглой отличницей, поэтому этот ритуал был для нее особенно важен.

Особый пик ОКР пришёлся на университетские годы. Из-за сильного стресса на фоне вступительных экзаменов в институт, "Е" перестала носить привычную одежду, отдав предпочтение оранжевым вещам. Оранжевый цвет ей абсолютно не нравился, но "Е" считала, что именно оранжевый способен расположить чересчур требовательных преподавателей по отношению к ней. "Е" вспоминает, что хоть и чувствовала себя крайне глупо, только оранжевая одежда придавала ей спокойствие, уверенность и безопасность.

Пациент "Е" также испытывала характерную зависимость чистых рук. Где бы она ни находилась, она всегда брала с собой антисептический гель, который убивал всех вымышленных и реальных микробов. Чрезмерная чистоплотность — один из самых классических симптомов ОКР.

Обратиться за помощью к специалисту, настоял муж моей будущей пациентки. Это произошло после того, как "Е" убедила его в покупке квартиры именно на 8 этаже, даже не смотря что вариант жилья на несколько этажей выше включал в себя более удачную и комфортную планировку. Цифра 8 играла слишком значимую роль в жизни моего пациента.

Конечно, я очень рада, что рассказываю вам именно о таком "лёгком" случае. За всю историю личной практики, ко мне приходило более 11 пациентов с той или иной формой ОКР. Самый яркий случай — пациент "К", он боролся с навязчивыми мыслями о убийстве сводной сестры, но уже это уже совершенно другая история.