НОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ К ВАКЦИНЕ ОТ РОТАВИРУСА РОТА-V-ЭЙД

Кратко: теперь в инструкции не только нет ограничения по возрасту введения первой дозы, но и верхний возраст применения вакцины увеличен до 24 месяцев. В статье разобраны возможные причины произошедшего и аргументы за и против этого обновления. В конце представлены выводы автора, которые не претендуют на истину в последней инстанции.

Пока писала пост, прошла все стадии от отрицания до принятия и обратно. Прошу прочитать целиком, хорошенько обдумать ситуацию и не делать резких движений.

💜 Первое

Диарея является основной причиной детской смертности во всем мире, ежегодно становясь причиной более 400 000 смертей среди детей в возрасте до 5 лет. В этой возрастной группе ротавирус является одной из наиболее распространенных причин смерти от диареи, на его долю приходится > 180 000 случаев смерти ежегодно. Кроме того именно он является наиболее распространенной причиной тяжелого обезвоживающего гастроэнтерита, с особенно высоким бременем в развивающихся странах.

Например, в Москве в 2009–2014 гг. у госпитализированных детей выявляли ротавирусную инфекцию в 40,1 % случаев, норовирусную — в 11,4 %, аденовирусную — в 4,7 %. Астровирусы, саповирусы, энтеровирусы и ортореовирусы определяли в 1,9, 1,4, 1,2 и 0,2 % случаев соответственно.

Ротавирус очень заразен, и почти все дети в невакцинированных группах населения переносят по крайней мере одну ротавирусную инфекцию в течение первых 5 лет жизни. В странах с низким доходом населения первичное заражение детей происходит в возрасте от 6 до 9 месяцев (80 % заболеваемости среди детей до 1 года). В странах с высоким доходом населения процент первичного заражения детей в первый год жизни ниже (65 % среди младенцев до 1 года), первичное заражение наблюдается у детей от 2 до 5 лет.

Эксперты подсчитали, что во всем мире на каждую смерть от ротавируса в 2017 году приходилось дополнительно 12 госпитализированных пациентов и 2000 заразившихся ротавирусной диареей.

Это я к чему? К тому, что вакцинация от ротавирусной инфекции — важная и нужная штука.

💜 Второе

Известно, что в развитых странах ротавирусная вакцинация дает один дополнительный случай инвагинации кишечника на 55 000 привитых (при начале курса до наступления 12 недель) и 1 доп.случай на 35 000 при начале с 12 недели и до наступления возраста 15 недель. В клинических испытаниях это событие выявить невозможно (слишком редкое), поэтому его выявляли на постмаркетинговом этапе. С учетом того, что это достаточно тяжелое состояние, в развитых странах вакцинацию от ротавируса обычно не начинают позже 15 недель. Первая вакцина от ротавируса Роташилд с 1 доп.случаем на каждые 10 000 привитых была снята с производства. Самый высокий атрибутивный риск был обнаружен у младенцев в возрасте старше 3 месяцев.

💜Третье

В нашей стране зарегистрирована вакцина Рота-V-Эйд (она же Rotasiil), разработанная Serum Institute of India. Она была лицензирована в Индии в 2017 году и получила преквалификацию ВОЗ в сентябре 2018 года. Клинические испытания с участием 7500 и 4092 детей соответственно проходили в развивающихся странах (Индии и Нигере). Всем им вакцину вводили с 6 по 8 неделю жизни с интервалом в 4 недели.

При таком количестве участников засечь эффект с частотой 1:55000 привитых выявить невозможно, в инструкции написано:

Доступные опубликованные данные показывают незначительное увеличение частоты возникновения инвагинации кишечника после введения других живых пероральных вакцин для профилактики ротавирусных инфекций, в особенности после введения первой дозы.

Данные по безопасности, полученные в клинических исследованиях вакцины Рота-V-Эйд, не показывают увеличения риска возникновения инвагинации кишечника. Однако медицинские работники должны тщательно оценивать случаи с симптомами, напоминающими инвагинацию кишечника.

В Соединенных Штатах показатели инвагинации кишечника значительно различаются в зависимости от возраста на первом году жизни, с самыми низкими показателями в возрасте до 9 недель, достигая пика в 62 на 100 000 младенцев среди тех, кому от 26 до 29 недель, а затем снижаясь до 26 на 100 000 младенцев к 52 неделям. Данных по РФ у меня нет, предположим, что частота одинаковая.

💜 Четвертое

В последнем обновлении от 29.10.24 из раздела "Показания" исчезло упоминание, что вакцина предназначена для детей до 32 недель. Теперь там есть только рекомендация не применять вакцину у детей старше 24 мес. Мол так теперь рекомендует ВОЗ.

ВОЗ действительно в последней позиции от 2021 года удивительно мягок:

Чтобы свести к минимуму потенциальный риск инвагинации кишечника, ВОЗ ранее рекомендовала начинать иммунизацию против ротавируса в возрасте до 15 недель и завершать в возрасте до 32 недель. Однако, основываясь на модельных анализах, указывающих на то, что дополнительные жизни, спасенные за счет снятия возрастных ограничений для вакцинации против ротавируса, превзойдут число дополнительных смертей от инвагинации кишечника, связанной с вакциной, ВОЗ расширила свои рекомендации в 2013 году, указав, что дозы вакцины против ротавируса следует вводить как можно раньше после 6 недель и можно вводить детям до 24 месяцев. Производители Rotarix, RotaTeq и Rotavac по-прежнему указывают некоторые возрастные ограничения в информации о продуктах. Рекомендованные ВОЗ графики вакцинации для этих 3 вакцин представляют собой рекомендации, не соответствующие инструкции.

Кроме того

ВОЗ рекомендует вводить первую дозу ротавирусной вакцины как можно раньше после 6-недельного возраста, чтобы обеспечить формирование защиты до воздействия ротавируса. Между дозами следует соблюдать минимальный интервал в 4 недели. 

И еще вот это

Если ребенок в возрасте до 24 месяцев пропускает дозу или серию ротавирусной вакцины по какой-либо причине, ВОЗ рекомендует вакцинацию этого ребенка от ротавируса. Необходимость вакцинации против ротавируса у детей с пропущенной, отсроченной или прерванной плановой иммунизацией особенно важна после значительных сбоев в программах иммунизации и в условиях высокой смертности или кризиса.

Меня удивило, что ВОЗ в позиции 2021 года ничего не говорит о том, для каких стран он рекомендует такой график, и я решила залезть в позицию 2013 года. И не ошиблась:

Оптимизация графиков иммунизации

В идеале графики вакцинации должны быть разработаны таким образом, чтобы приносить пользу тем, кто подвержен наибольшему риску тяжелого заболевания и смерти. // Хотя во многих частях мира наблюдается относительно небольшое количество госпитализаций по поводу РВГЭ (ротавирусного гастроэнтерита) до запланированной первой дозы вакцины против ротавируса (в возрасте 6–12 недель), РВГЭ у очень маленьких детей чаще встречается в условиях низкого дохода. Дети в самых бедных, как правило, сельских домохозяйствах с самым высоким риском смертности, по-видимому, подвергаются самому раннему воздействию ротавируса и имеют самый низкий уровень защиты от вакцины. Чтобы максимизировать ее воздействие, вакцину от ротавируса следует вводить до возникновения РВГЭ и до того, как значительная часть целевой группы населения приобретет естественную инфекцию.

Влияние вакцинации от ротавируса зависит от эффективности, своевременности и охвата. В развивающихся странах, где естественное инфицирование происходит рано, желательно завершить график иммунизации в раннем младенчестве, хотя это и сложно с программной точки зрения.

Ранее ВОЗ рекомендовала начинать иммунизацию от ротавируса в возрасте 15 недель, когда фоновые показатели инвагинации кишечника низки. Однако эта политика может исключить значительное количество детей из вакцинации, особенно в странах с низким уровнем дохода, где задержки с вакцинацией являются обычным явлением.

Была использована модель для прогнозирования количества смертей, предотвращенных вакцинацией от ротавируса, и количества смертей от инвагинации, вызванных вакцинацией от ротавируса при введении по ранее рекомендованному ограниченному графику (начать в 15 недель и завершить в 32 недели) по сравнению с графиком, допускающим вакцинацию до 3-летнего возраста. Страны были сгруппированы по стратам детской смертности ВОЗ, а входными данными были специфичные для страт оценки смертности от ротавируса, смертности от инвагинации и прогнозируемые показатели вакцинации по неделям возраста, а также эффективность вакцины и риск инвагинации, связанный с вакциной.

Модель подсчитала, что ограниченный график предотвратит 155 800 смертей от ротавируса, вызвав 253 смерти от инвагинации. Вакцинация без возрастных ограничений предотвратит 203 000 смертей от ротавируса, вызвав 547 смертей от инвагинации кишечника. Таким образом, модель предсказала, что снятие возрастных ограничений предотвратит дополнительно 47 200 смертей от ротавируса и вызовет дополнительно 294 смерти от инвагинации кишечника, что дает дополнительное соотношение пользы и риска в 154 смерти, предотвращенных на каждую смерть, вызванную вакциной. Эти дополнительные смерти, предотвращенные при неограниченном графике вакцинации по сравнению с ограниченным, отражают дополнительные 21%–28% детей, которые потенциально имели бы право на вакцинацию от ротавируса. Таким образом, в странах с низким и средним уровнем дохода дополнительные жизни, спасенные за счет снятия возрастных ограничений для вакцинации от ротавируса, намного превзойдут избыточные смерти от инвагинации кишечника, связанные с вакциной.

Извините за длинную цитату, но она важная. Надеюсь, вы уловили, что расширение границ возраста ВОЗ все-таки рекомендовал для бедных стран, а не для развитых, куда все-таки относится наша страна.

💜 Пятое

Когда вакцина Рота-V-Эйд была зарегистрирована в России в 2021 году у нее была верхняя граница возраста применения в 32 недели (также, как это было указано в оригинальной инструкции). На сайте ВОЗ информация о вакцине не менялась с 2021 года, но там информация другая:

Вакцина ROTASIIL жидкая показана для активной иммунизации здоровых младенцев в возрасте от 6 недель с целью профилактики гастроэнтерита, вызванного ротавирусной инфекцией, при введении серией из 3 доз. Все три дозы должны быть введены до достижения возраста один год.

В портфолио от 2022 года с сайта производителя уже нет этого ограничения (вакцина еще не поставляется в развитые страны).

И тут в 2024 году дистрибьютор вакцины в РФ решает расширить возраст применения вакцины. Моя первая мысль: деньги не пахнут. Расширение сроков дает куда бОльший пациентопоток. Потом я немного отдышалась: перечитала документы, но все равно меня ситуация смущает. У нас нет данных, чтобы сказать, что применение препарата реально оправдано в нашей стране с такими возрастными рамками. Если бы у нас были другие вакцины, которые давали бы нам данные для сравнения, как, например в случае вакцин от клещевого энцефалита, можно предположить, что введение вакцины, которая применяется с 3х лет, будет скорее всего не опасна в возрасте 2х лет, так как есть похожие вакцины, применяющиеся с 12 мес. Но у нас таких данных нет.

Мы не страна третьего мира, у нас всего кишечки у детей от всех причин 160 500 случаев в год. Подходит ли нам ВОЗовская модель для бедных стран? Скорее нет.

С другой стороны любая болезнь является экономической нагрузкой на государство, а пик заболеваемости от ротавируса смещен на более поздний по сравнению с развивающимися странами возраст...

С третьей стороны при начале вакцинации в возрасте с 26 по 29 неделю жизни (когда фоновый риск инвагинации, не связанный с вакциной, самый высокий), мы рискуем подорвать доверие к вакцинации от ротавируса и вообще к вакцинации как таковой, так как ведь поверить, что произошло совпадение в такой ситуации мало кто сможет, наш мозг с такой задачкой не справляется.

К тому же с тем, как у нас организован надзор за нежелательными явлениями и какие позорные расследования зачастую проводятся (сам Роспотреб докладывает об этом на конференциях), перспектива намечается не очень радужная.

Дополнительно замечу, что ни одна из развитых стран ни в 2013, ни в 2021 году, когда выходили позиционные документы ВОЗ, не ломанулась менять инструкции к вакцинам, которые используются на их территории, и только Россия, и только спустя три года после выхода позиции ВОЗ, где не потрудились пересказать предысторию моделирования, решили вдруг провернуть такой вот пируэт. Я не сторонник теорий заговора, но почему-то мне кажется, что это жжжж... неспроста.

💜 Шестое: что делать то?

Я бы пока что придерживалась консервативного подхода, во всяком случае для тех, кто живет в нормальных условиях и никуда не выезжает:

1. Начало до 15 недель (или до наступления 3 мес).
2. Если уже начали позже и все ок, то продолжать, соблюдая минимальные интервалы, так как повышенный риск был ассоциирован по бОльшей части с введением первой дозы, а не последующих.
3. По возможности избегать начала вакцинации с 26 по 29 неделю, когда фоновый риск инвагинации максимальный.
4. Если ротавируса вы боитесь сильнее инвагинации, могу понять, эту болячку мы видим чаще и даже пробовали на себе, поэтому никакой призрачный риск осложнения, которое вы вряд ли встречали, не перевесит этого опыта, прививайтесь в рамках инструкции, но помните, что такое фоновый риск тех или инфх событий и что не все, что случается после вакцинации, является ее прямым следствием.

ПС: возможно статья будет дополнена, если поступят ценные замечания и дополнения от других специалистов. Мне сложно охватить все аспекты, но я постаралась дать вам источники и аргументы, которые можно самостоятельно поперекладывать с одной чаши весов на другую.