NARES.

Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом - это клинический синдром, включающий симптомы как при аллергическом рините, и при котором отсутствие атопии было подтверждено отрицательными кожными тестами, отрицательными результатами анализов на специфические IgE, а цитологический исследование со слизистой полости носат показывает более 20% эозинофилов. 

Введение.

В 1981 году была опубликовано исследование, по результатам которого было доказано, что неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES), это самостоятельный синдром, не связанный с другими неаллергическими ринитами, а так же с локальным аллергическим ринитом. Тогда было обследовано 52 пациента. Прошло 40 лет, количество обследованных пациентов стало значительно больше, качество и объем проведенных исследований улучшился в разы, но, к сожалению, даже сегодня нет четкого представления о том, что же это за синдром, так же как нет четкого алгоритма в его лечении. А он занимает 30% от всех хронических ринитов.

Клинические особенности.

Даже сегодня NARES является, по большей части, диагнозом исключением. Он устанавливается на основании жалоб - зуд, чихание, выделения из носа, заложенность носа. У некоторых пациентов отмечается периодическое снижение обоняния, вплоть до его кратковременного отсутствия. Согласно проведенным исследованиям NARES является предшественником хронического полипозного риносинусита, бронхиальной астмы. Так же известно, что пациенты с NARES имеют нарушенные полисомнографические* параметры, что может свидетельствовать о высоком риске развития АПНОЭ (остановки дыхания) сна.

Помимо указанных выше жалоб необходимо исключить аллергический ринит - отрицательные скарификационные или прик-тесты, отсутствие сывороточных IgE к специфическим аллергенам. Но при этом необходимо наличие более 20% эозинофилов в цитологическом исследовании со слизистой полсти носа.

Причины.

До недавнего времени считалось, что в основе синдрома лежит хроническое неспецифическое высвобождение гистамина* и/или самоподдерживающееся хроническое эозинофильное воспаление.

В подтверждение данной теории было обследовано всего 20 больных (это достаточно мало и ограничивает достоверность исследования), после чего был сформирован трехэтапный процесс в развитии воспаления:

• миграция эозинофилов из сосудов в слизистую полости носа
• длительное удержание эозинофилов в слизистой оболочке, что приведет к ее инфильтрации. Предположительно, это связано с активацией эозинофилов неизвестного происхождения.
• Микротравматизация инфильтрированной слизистой, что приведет от "микрополипоза" до формирования видимых глазом полипов.

Имеются убедительные доказательства роли эозинофилов в продолжающемся воспалении и повреждении тканей. Гранулы эозинофилов содержат токсичные белки, большинство из которых представляют собой эозинофильный катионный белок. Экспериментальные исследования функции эозинофилов показали цитотоксическое действие на эпителий дыхательных путей, приводящее к цилиостазу* и лизису* эпителия. Поэтому большинство исследователей диагностируют NARES по уровню эозинофилов в мазке из носа.

Th-2 воспаление.

В феврале 2022 года опубликован метаанализ 26 статей, посвященных NARES. Этот метаанализ выявил, что у пациентов с NARES диагностируется высокий уровень интерлейкина IL-4, который в свою очередь является одним из основных медиаторов Th-2 воспаления. Это заключение закрывает большие пробелы в понимании того, почему эозинофилы начинают себя так вести и вызывают воспалительные изменения слизистой.

Есть клетки, Т-хелперы, это специальные лимфоциты, которые выполняют функции регулирования процессов работы других клеток иммунной системы.

Выделяют несколько типов Т-хелперов. Нас с вами интересует Т-хелперы 2 типа (Th-2). Они вырабатывают специальные белки-медиаторы воспаления: интерлейкины IL-4, IL-13. Особенностью этих IL является активация В-лимфоцитов, которые могут производить IgE, активация эозинофилов, производство слизи и изменением структуры тканей в дыхательных путях. Так же IL-4 является основным фактором, который увеличивает шанс дифференцировки Т-клеток в сторону подтипа Th2. Получается замкнутый круг. Чем больше IL-4, тем больше Th-2 и наоборот.

Существуют так называемы Th-2 ассоциированные заболевания. Они объединены общими патогенетическими механизмами, в основе которых лежит Т2-воспаление. Это такие заболевания как:

• Бронхиальная астма
• Атопический дерматит
• Хронический полипозный риносинусит

В эту же группу, благодаря последним исследованиям можно отнести и NARES. Это открывает перед нами достаточно большие представления о происходящем патологическом процессе, что, в свою очередь, со временем, упростит диагностику болезни, и, уже точно, сейчас расширяет наши возможности по терапии.

Диагностика.

В основе диагностики, как 40 лет назад, так и сейчас лежит цитологическое исследование со слизистой полости носа.

Наличие более 20% эозинофилов в риноцитограмме, при отрицательных кожных пробах и специфических IgE может свидетельствовать о NARES.

Проблема заключается в том, что цитологическое исследование крайне неспецифичное:

• Нижняя граница нормы эозинофилии в мазке колеблется, по данным разных авторов, от 5% до 25%.
• Для точной диагностики врачу, проводящему подсчет, необходимо пересмотреть 50 полей зрения - это значит, что стекло, но котором находится биоматериал надо 50 раз подвинуть под микроскопом.
• И самое главное: необходимо произвести качественный забор биоматериала. Просто засунуть зонд в общий носовой ход и достать его обратно нельзя. А так, к сожалению, происходит в большинстве случаев.

Цистатин SN.

Цистатин SN является белком, который может увеличиваться при респираторной аллергии у детей, сезонном аллергическом рините, хроническом полипозном риносинусите.

В июле 2020 года было проведено исследование, в котором у 75 пациентов с подозрением на NARES и у 18 исследуемых из группы контроля, было выполнено:

• Собраны данные о выраженности типичных для NARES жалоб путем заполнения испытуемыми визуально-аналоговых шкал (ВАШ)
• Цитологическое исследование количества эозинофилов
• Гистологическая оценка цистатина SN в тканях полости носа
• Оценка сывороточного и местного (в полости носа) специфического IgE

По результатам исследования установлено, что уровень цистатина SN был значительно выше у пациентов с NARES, чем в других группах неаллергического ринита и контроля, что указывает на то, что цистатин SN может быть новым и полезным биомаркером эозинофильного воспаления дыхательных путей.

Комбинация из цистатина SN (его повышение), местного специфического IgE (его отсутствие) и оценка ВАШ показала лучший эффект для диагностики NARES.

К сожалению в настоящее время это достаточно дорогостоящее и длительное исследование. По этому NARES продолжает оставаться диагнозом исключением.

Лечение.

Конкретные оценки различных методов лечения NARES встречаются редко. Здесь собраны имеющиеся данные:

• В основе терапии лежит использование иГКС.
• Сочетание иГКС и антигистаминных препаратов может улучшить желаемый эффект из-за различного механизма действия препаратов.
• Блокаторы лейкотриеновых рецепторов используются для лечения аллергического ринита, астмы, хронического полипозного риносинусита. Сопутствующее снижение количества эозинофилов в тканях носа, согласно исследованиям, допускает использование данных препаратов и при NARES, но адекватных данных об их эффективности в настоящее время не получено.
• Зная о том, что NARES связан с Th-2 воспалением, мы можем использовать генно-инженерную терапию моноклональными антителами. Некоторые препараты данной группы и быть полезным при этом заболевании, учитывая их эффективность в снижении циркулирующих и тканевых эозинофилов, но, опять же, конкретные исследования у пациентов с NARES не проводились.

Заключение.

NARES достаточно распространенный синдром. По имеющимся данным можно сделать вывод, что 1 из 10 пациентов, которые обращаются на прием по поводу патологии носа может иметь NARES. И это только у взрослых. У детей данных о распространенности нет.

Можем ли мы адекватно его диагностировать? Нет.

Можем ли мы его адекватно вылечить? Нет.

Можем ли мы его заподозрить и провести терапию, которая купирует симптомы? Да.

К сожалению, на сегодняшний день это все, что мы можем. По этому не удивляйтесь, если ЛОР или аллерголог разводят руками, не выставив точного диагноза, а только предположив заболевание. Или если терапия не достаточно эффективна. Учитывайте, что даже у абсолютно здоровых людей она может быть не эффективна на 100%. А если у пациента с NARES есть анатомические особенности? Например искривленная перегородка. Или это ребенок с частыми вирусными аденоидитами?

Слова под *

Гистамин - медиатор воспаления, играет главную роль как медиатор зуда. Увеличивает проницаемость сосудов для выхода из них лейкоцитов в место воспаления. Повышенная проницаемость сосудов слизистой полости носа приводит к классическим симптомам ринита: насморку, заложенности носа, зуду в носу.

Цилиостаз — повреждение реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей. 

Лизис - растворение клеток.

Полисомнография — это комплексное нейрофизиологическое обследование пациента во время сна, которое проводится для оценки функционирования организма в период сна и выявления патологических отклонений (нарушения активности головного мозга, дыхания, сердечной деятельности).