Mmtiran

توزیع داروی متادون در داروخانه ها، تودیع درمان علمی اعتیاد

تصمیم ناگهانی و به دور از شواهد علمی مبنی بر تغییر در شبکه توزیع داروهای آگونیست هم خوشحال کننده بود و هم نگران کننده. اینکه سیاستگذاران سلامت کشور نشت داروی مخدر را بعنوان یکی از چالش های سلامت در کشور شناخته اند و در صدد رفع آن بر آمده اند بسیار امیدوار کننده می باشد ولی تصمیم عجولانه و غیرعلمی رفع این معضل قابل تامل بوده است. 

بر خود لازم میدانم اشکالات طرح توزیع داروی مخدر از طریق داروخانه ها را بصورت مختصر به شرح ذیل تقدیم نمایم:

- درمان اختلال مصرف مواد افیونی، زمانی منجر بهبود وضعیت بیماران می¬شود که در کنار دارو، مشاوره و خدمات روانشناختی و حمایت های اجتماعی به بیمار برای دستیابی به بهبودی طولانی مدت، بازتوانی، بازگشت به اجتماع و دستیابی به سبک زندگی سالم ارایه گردد. بدیهی است این به این معنی نیست که این خدمات در حال حاضر به صورت کامل ارائه می شود ولی در هر صورت اگر قرار بر ارائه این خدمات باشد محل آن مراکز درمان و بازتوانی اعتیاد است.

- عرضه دارو در داروخانه ها این ابزار را از دست مراکز درمانی گرفته و باعث انتقال جزء اصلی درمان از دید بیشتر مراجعان از مرکز درمانی به داروخانه شده و می تواند مشکلات و حتی تنش¬هایی بین درمان¬گران و مراجع ایجاد نماید. با توجه به وزن بیشتری که برخی مراجعان برای دارو قایل هستند، زمانی که فرد داروی خود را از مرکز نمی گیرد، دیگری نیازی به حضور در مرکز نمی بیند، در نتیجه ویزیت های پیگیری، مداخلات روان شناختی، آزمایش ادرار، آموزش ها و... کمرنگ خواهد شد.

- اولین خط درمان اعتیاد برقراری ارتباط درمانی و ایجاد اتحاد درمانی (therapeutic alliance) و آموزش بیمار (psychoeducation) و خانواده وی می باشد. محیط مراکز درمان اعتیاد در راستای این خط درمان مناسب تر می باشد و تبدیل یک محیط درمانی به دو محیط مجزای درمانی و توزیع دارویی بر برقراری ارتباط مناسب درمانی اثر منفی می گذارد.

- یکی از مداخلات غیردارویی مرتبط با دارو در مراکز سرپایی درمان اعتیاد، مداخله مدیریت مشروط می باشد. در مدیریت مشروط با استفاده از تقویت کننده های مثبت (کوپن، دوز دارو، دوز منزل دارو،...) به رفتار بیمار شکل می دهند. به نظر می رسد حذف دارو از مراکز درمان اعتیاد ابزار مهمی را در مداخله مدیریت مشروط حذف خواهد کرد.

- ارایه بسته درمانی در دو مکان فیزیکی مجزا شامل مرکز درمانی و داروخانه مراجعان را با سه مانع جدید برای دسترسی به درمان مواجهه می نماید: نگرانی بیشتر بابت مخدوش شدن محرمانگی، صرف زمان بیشتر، افزایش هزینه های رفت و آمد 

- درمان با داروهای آگونیست اُپیوئیدی از چند مرحله تشکیل شده است. مرحله القای زودرس اولین مرحله درمان بوده که 1 تا 2 هفته به طول می انجامد. در این مرحله، خصوصن در روزهای اول شروع درمان دارو زیر نظر پزشک درمانگر تجویز و بیمار تحت نظر گرفته می شود و در دوره های زمانی 2 ساعته در صورت نیاز دوز بیشتری از دارو برای بیمار تجویز می شود. در صورت واگذاری عرضه دارو به داروخانه، نیاز به عرضه دارو در مراکز درمانی کاملن بر طرف نشده و هر مرکز درمانی باید مقادیر کمتری از دارو برای فاز القای بیماران خود در اختیار داشته باشد. این موضوع منجر به افزایش قابل ملاحظه بار کاری اجرایی، نظارتی شده و قابلیت اجرایی- نظارتی برنامه را در جهت منفی متأثر می نماید.  

- علاوه بر تنظیم دوز روزانه یکی از موارد مهم در درمان با داروهای آگونیست نظارت دقیق بر نحوه مصرف دارو توسط پزشک و بررسی علایم مسمومیت دارویی در روند درمان می باشد. همچنین نظارت بر روند کاهش دوز دارو و قطع آن نیز نیاز به نظارت دقیق پزشک و کادر درمانی دارد که قطعا این موارد با حذف دارو از مراکز درمان اعتیاد کم رنگ تر خواهد شد.

- یکی از موارد حیاتی که وجود آن در مراکز درمان اعتیاد جزء الزامات درمانی می باشد حضور تیم درمان طبی شامل پزشک و پرستار (یا بهیار) و داروهای احیاء و همچنین تجهیزات مورد نیاز در راستای احیاء قلبی ریوی و درمان دارویی بیمارانیکه با علایم مسمومیت یا شوگ دارویی مراجعه می کنند. این اقدامات اورژانسی تا ارجاع بیمار به بیمارستان جنرال بایستی در مرکز درمانی انجام گیرد که قطعا داروخانه ها فاقد موارد فوق می باشند.

- واحد توزیع دارو یک فضای فیزیکی مجزا است که درب خروجی آن پس از ورود بیمار قفل شده و خروج بیمار منوط به باز کردن در توسط داروساز است. این فضا مجهز به دوربین مداربسته بوده و بیمار تا زمان مصرف تحت نظارت دوز خود در آن جا استقرار می یابد.

یکی از ملاحظات مهم در این ارتباط توجه به الزامات فضای فیزیکی و کارکنان به منظور عرضه داروهای آگونیست در داروخانه¬ها است. این الزامات می تواند منجر به تحمیل هزینه و عدم استقبال و مقاومت داروخانه ها برای همکاری در طرح شود. علاوه بر این، اجرای این برنامه باعث بلااستفاده شدن فضاهای تعبیه شده در مراکز درمان اعتیاد شامل انبار نگهداری و توزیع دارو و فضای اختصاصی نگهداری و تحویل اُپیوم تینکچر می شود. فضاهایی که تأمین آنها هزینه های زیادی برای مراکز داشته است.

- با یک ضرب و تقسیم ساده بر اساس تعداد بیماران تحت درمان اعتیاد در مراکز سرپایی کشور و تعداد داروخانه های موجود می توان دریافت حضور دائمی بیماران اعتیاد در تمامی ساعات شیفت داروخانه ها امنیت داروخانه را تحت تاثیر قرار خواهد داد و چه بسا حضور بانوان و سایر بیماران در داروخانه ها و فروش سایر داروها و لوازم بهداشتی و آرایشی کمتر خواهد شد. این موضوع مقاومت برخی از داروخانه ها را در پی خواهد داشت.

- در حال حاضر به ازای هر بار عرضه دارو در مراکز درمانی از بیمار مبلغی بابت حق فنّی عرضه دارو دریافت نمی شود. با توجه به آن که سود ناشی از فروش داروهای آگونیست ناچیز است، انگیزه داروخانه ها برای قبول این برنامه می تواند اخذ هزینه حق فنی باشد. در صورتی که داروخانه بخواهد به ازای هر بار عرضه دارو به مراجع مبلغی بابت حق فنی دریفت کند، هزینه درمان خصوصن در ماه های اول که مراجعات مکرر وجود دارد، به صورت قابل ملاحظه ای افزایش می یابد.

- عرضه داروخانه ای داروهای آگونیست برای درمان اعتیاد تا کنون در کشور آزمایش نشده و چالش ها و مشکلات عملی و اجرایی آن هنوز مشخص نشده است، اما تا حدی مشابه توزیع کوپنی تریاک در دوران پیش از انقلاب بین سال های 1348 تا 1357 است که عدم موفقیت آن منجر به محدود شدن برنامه بعد از سال 1353 شد.

اینک که در دوره طلایی حضور مدیران، صاحبنظران و مسئولین نگران و مصمم در راستای ارتقاء مداخلات دارویی و غیردارویی درمان اعتیاد در کشور هستیم بخصوص مسئولین و سیاستگذاران ستاد مبارزه با مواد مخدر کشور و شخص وزیر محترم بهداشت فرصت مناسبی است تا مراجع علمی با تشکیل کارگروههای علمی و اتاق فکر روش هایی را پیشنهاد دهیم تا ضمن محاسبه دقیق میزان نشت داروی مخدر در بازار آزاد بر اساس فرمول های بین المللی، تشخیص محل های نشت دارو، تعیین علل افزایش نشت دارو در سال های اخیر، برنامه ریزی در جهت کاهش آن، بتوانیم راهکارهایی در راستای ارتقاء کیفی و کمی مداخلات پیشگیرانه و درمانی اعتیاد در کشور ارائه دهیم.

محمدهادی فرح زادی

مدیر مرکز تحقیقات اعتیاد و علوم رفتاری دانشگاه علوم پزشکی یزد

دانش آموخته PhD مطالعات اعتیاد و MPH مدیریت پیشگیری و کنترل اعتیاد دانشگاه علوم پزشکی تهران

شهریور ۹۸