Михайлова Ю В Смертность От Туберкулеза Диссертация
Михайлова Ю В Смертность От Туберкулеза Диссертация
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.
ВЛИЯНИЕ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ, МЕДИЦИНСКИХ
НА СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
диссертации на соискание ученой степени
Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор д.м.н., профессор Игорь Эдуардович Есауленко), Воронежском областном клиническом противотуберкулезном диспансере им. Н.С. Похвисневой (главный врач Сергей Васильевич Корниенко)
доктор медицинских наук, профессор Маргарита Викторовна Шилова
доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич,
заведующий кафедрой фтизиатрии МГМСУ
доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич ,
заведующий кафедрой фтизиатрии РГМУ
доктор медицинских наук, профессор Борисов Сергей Евгеньевич, заместитель директории НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова
Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита диссертации состоится «10 » июня 2008г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 001.052.01 при Государственном учреждении Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской академии медицинских наук.
Адрес института: 107564, Москва, Яузская аллея, д. 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Центрального НИИ туберкулеза РАМН
Автореферат разослан «__»__________ 2008г.
Ученый секретарь диссертационного Совета,
Доктор медицинских наук, профессор Фирсова Вера Аркадьевна
Туберкулез является важной медико-социальной проблемой, решение которой остается актуальной задачей здравоохранения и государства в целом. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью заболевания. Об этом свидетельствует значительный рост показателя смертности населения от туберкулеза, который за период с 1990 до 2005г. увеличился в 2,9 раза (Сельцовский П.П., 2003, Стародубов В.И., 2004, Шилова М.В., 2005, 2006). Туберкулез является основной причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний, его доля достигает 80-86% (Корачев А.Ю., 2000, Фролова И.А., 2004, Шилова М.В., 2004, 2005, 2006).
Смертность от туберкулеза наносит большой социально-экономический ущерб обществу (Михайлова Ю.В., 1989, Поливахо В.В., 2001, Хрулева Т.С., 2001). Основное влияние на уровень смертности от туберкулеза оказывают социальные факторы: уровень жизни и доходов населения, качество питания, интенсивность миграционных процессов, объем финансирования противотуберкулезных мероприятий и в целом социально-экономическая ситуация в стране. Влияние социальных факторов на смертность больных туберкулезом хорошо изучено и достаточно освящено в работах П.П. Сельцовского (2003), И.А. Фроловой (2004), А.А. Лукиной (2007). На решение этих проблем воздействует государство.
Влияние на летальные исходы туберкулеза медицинских факторов изучено в меньшей степени. В последние годы многие специалисты ведут дискуссии о преимуществах различных методов выявления заболевания (Пунга В.В. и др., 1997, Борисов С.Е., 2001, Перельман М.И., 2001, Чуканов В.И., 2002). Ряд авторов считает, что метод проверочных флюорографических осмотров населения по различным причинам нуждается в значительной переоценке (Карпов А.В., 2000, Кучеров А.Л., 2001). Существуют отдельные высказывания о том, что при организации выявления заболевания можно ограничиться кругом лиц, обратившихся за медицинской помощью с симптомами туберкулеза. Некоторые авторы рекомендуют основное внимание уделять методу микроскопии мазка мокроты с окраской по Циль-Нельсену (Голышевская В.И., 2001, 2004, Абашеев И.М. и др., 2007). В связи с этим требует изучение вопрос о зависимости исходов туберкулеза от своевременности диагностики и использования различных организационных форм выявления заболевания.
Нет единого мнения о влияния на исходы туберкулеза тяжести специфического процесса. Отдельные специалисты считают, что структура клинических форм туберкулеза у впервые выявленных больных на протяжении многих лет в целом по России существенно не меняется, в связи с чем она не оказывает влияния на результаты лечения (Гавриленко В.С. и др., 1997). В тоже время в литературе имеются указания о выявлении в последние годы значительно большего числа тяжелых распространенных форм туберкулеза (Новоселов П.Н., 2002, Корецкая Н.М., 2003, Мишин В.Ю. и др., 2006). Недостаточно освещен вопрос о воздействии на летальные исходы качества лечения и диспансерного наблюдения пациентов, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях. Требует изучения объем финансовых затрат на лечение больных туберкулезом при различных исходах заболевания.
Основная часть исследований посвящена изучению воздействия на неблагоприятные исходы отдельных медицинских факторов. Вместе с тем, весьма важным является изучение их комплексного влияния методом многофакторного анализа. Необходимо определение наиболее значимых факторов, приводящих, с одной стороны, к наступлению смертельного исхода у больного, с другой стороны, к увеличению показателя смертности и отрицательному влиянию на течение всего эпидемического процесса.
Большинство работ, посвященных сезонности наступления летальных исходов от туберкулеза, относятся к началу и середине прошлого века. В них указано на максимальный уровень смертности от туберкулеза в весенние месяцы (Лазаренко Н.Н., 1890, Шебшаевич С.М. 1936, Сахаров А.Н., 1949). В современных исследованиях этому вопросу уделялось недостаточно внимания. Практически отсутствуют сведения о сезонности наступления смертельных исходов у больных туберкулезом от нетуберкулезных заболеваний. В связи этим требует изучения в современных условиях влияние сезонных факторов на уровень смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний, а также выявление воздействия на его величину факторов окружающей среды.
Несмотря на то, что ПС используется многими специалистами для оценки эпидемической ситуации, необходимо оценить его достоверность.
Таким образом, проблема определения наиболее значимых факторов, оказывающих влияние на летальные исходы больных туберкулезом, является актуальной и требует всестороннего исследования.
Цель исследования - определить влияние демографических, медицинских, сезонных, экологических факторов на смертность больных туберкулезом и разработать мероприятия, позволяющие уменьшить число неблагоприятных исходов.
1. Изучить динамику и структуру смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других заболеваний в Воронежской области за 1980-2006гг. Оценить достоверность формирования показателя смертности от туберкулеза и определить его реальный уровень.
2. Выявить взаимосвязь качества мероприятий по активному выявлению и диспансерному наблюдению больных туберкулезом с исходами заболевания.
3. Исследовать влияние сезонных, климатических и экологических факторов на смертность больных туберкулезом методом многофакторного анализа.
4. Составить прогноз показателя смертности на основе комплексного воздействия различных факторов.
5. Разработать в соответствии с полученным и данными комплекс мероприятий по снижению смертности больных туберкулезом.
1. Показатель смертности от туберкулеза является достоверным, отражает эпидемическую ситуацию и зависит от обоснованности определения туберкулеза как причины смерти, социальных и демографических факторов .
2. Смертельные исходы заболевания взаимосвязаны с периодичностью обследований населения на туберкулез и организационной формой выявления заболевания.
3. В современных условиях при проведении адекватного лечения и диспансерного наблюдения большинство больных может быть излечено от туберкулеза. Вместе с тем, каждый пятый больной, несмотря на систематическое лечение в течение первого года наблюдения, в последующем по различным причинам умирает от туберкулеза.
4. На величину показателя смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин оказывают влияние сезонные, климатические факторы и загрязнение атмосферного воздуха
5. Наиболее значимыми факторами для прогноза уровня смертности от туберкулеза являются охват населения проверочными флюорографическими осмотрами, доля впервые взятых на учет больных, выявленных активно, закрытие полостей распада и прекращение бактериовыделения, клиническое излечение.
Определены периоды наибольшего риска наступления летальных исходов после выявления у больного туберкулеза.
Установлена значимость влияния различных организационных форм выявления туберкулеза на течение и исходы заболевания с учетом воздействия демографических и медицинских факторов.
Выявлены особенности сезонной динамики показателей смертности больных туберкулезом от туберкулеза и от других причин, а также воздействие на их уровень климатических факторов и загрязнения атмосферного воздуха. Установлен эффект накопления неблагоприятного влияния и последействия внешних факторов на сезонные показатели смертности больных туберкулезом от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний.
Составлен прогноз показателя смертности населения от туберкулеза на основе оценки значимости воздействия различных факторов на исходы заболевания. Определен лаг, необходимый для получения наибольшего эффекта от проведенных мероприятий по выявлению и лечению больных туберкулезом.
Впервые оценены суммарные финансовые затраты на лечебно-диагностические мероприятия при различных вариантах течения туберкулеза органов дыхания
Установлено, что в настоящее время применение системы централизованного контроля за диагностикой туберкулеза как причины смерти позволяет повысить достоверность показателя смертности населения от туберкулеза и правильно оценить реальную эпидемическую ситуацию.
Доказано, что примерно 60 % больных туберкулезом остались бы неизвестными лечебным учреждениям без проведения флюорографических осмотров, так как у них отсутствуют признаки туберкулеза или при наличии симптомов заболевания они не обращаются за медицинской помощью.
Обоснована необходимость проведения флюорографических обследований на туберкулез всего населения не реже 1 раза в год в территориях с повышенным уровнем распространенности заболевания.
Показана целесообразность осуществления активного поиска больных туберкулезом среди лиц кашляющих, но не считающих себя больными, и использования с этой целью микробиологических исследований мокроты.
Рекомендовано проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на специфическую профилактику заболевания, повышение иммунного статуса пациентов, с учетом сезонных периодов наибольшего риска наступления летальных исходов у больных туберкулезом от туберкулеза и от нетуберкулезных заболеваний.
При планировании тактики выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом предложено использовать разработанную методологию определения демографических и медицинских факторов, оказывающих наибольшее влияние на уровень смертности от туберкулеза.
Проведен расчет прямых экономических затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших и излеченных пациентов. Показано, что сумма затрат на лечение и диспансерное наблюдение умерших больных туберкулезом в три раза выше, чем на излеченных от него. Установлено, что с учетом косвенных затрат, предотвращение одного случая смерти от туберкулеза позволяет сократить расходы на 730-750 тыс. руб.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Х Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2001), 7 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003), ХIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Санкт-Петербург, 2003), Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» (Москва, 2004), ХV межрегиональной научно–практической конференции «Актуальные вопросы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005), XIV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), 8 Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии» (Белгород, 2007), Всероссийском совещании главных врачей противотуберкулезных диспансеров (Москва, 2007), областных совещаниях и научно-практических конференциях учреждений здравоохранения (Воронеж, 2003-2007).
По теме диссертации опубликовано 47 работ: 2 монографии, 1 пособие для врачей, 2 методических письма, 32 статьи, в том числе 25 в центральной печати, из них 15 в изданиях, рекомендованных ВАК, получено 4 свидетельства об официальной регистрации программы для ЭВМ, 1 патент на изобретение.
Результаты исследования использованы при подготовке приказа главного управления здравоохранения администрации Воронежской области от 17.05.2002г. № 221 «Об организации централизованного контроля за формированием показателя смертности от туберкулеза», распоряжения администрации Воронежской области от 19.09.2005г. № 1526-р «Об улучшении работы по профилактике туберкулеза среди подростков на период 2005-2007гг.», совместного приказа ГУЗ и территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека по Воронежской области от 24.10.2005г. № 577/173 «О ежегодном флюорографическом обследовании подростков в 16 лет», постановления главного государственного санитарного врача по Воронежской области от 23.07.2007г. № 9 «О проведении флюорографических осмотров населения Воронежской области», областной целевой программы «Неотложные меры борьбы туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009гг.», постановления Воронежской областной Думы от 30.06.05г. №152 – V – ОД «Об областной целевой программе «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в Воронежской области на 2005-2009 годы», подпрограммы «Неотложные меры борьбы туберкулезом» областной целевой программы «Борьба с заболеваниями социального характера в Воронежской области на 2007-2011гг.», постановления Воронежской областной Думы от 31.05.07г. № №152 – V – ОД «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007-2011 годы», патента на изобретение «Способ ретроспективного анализа рентгеновских снимков», программ для ЭВМ «Прогнозирование смертности населения от туберкулеза (ПС туберкулеза), «Мониторинг флюорографических осмотров населения на туберкулез», «Комплексная оценка деятельности стационарных и поликлинических отделений противотуберкулезных учреждений», «Методика расчета показателей для оценки эпидемиологической ситуации по туберкулезу в РФ», официально зарегистрированных в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (приложение 1,2,3,4).
Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 425 источников (310 на русском языке и 115 на иностранном). Работа иллюстрирована 42 таблицами и 44 рисунками, содержит 2 клинических примера.
Изучение показателя смертности от туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний и их сезонной динамики проведено на основе сплошного статистического исследования всех случаев смерти больных туберкулезом, зарегистрированных на территории Воронежской области в 1998-2006 годах (n=5374 человек). Единицей наблюдения является случай смерти больного туберкулезом от туберкулеза или нетуберкулезного заболевания. Динамика показателей смертности населения от туберкулеза и других причин изучена за период с 1980 по 2007гг.
Более подробно изучены случаи летальных исходов у больных туберкулезом из числа постоянных жителей, умерших в 1998-2006гг. от туберкулеза (n= 2233) и других причин (n=2539). Разработана карта, позволяющая изучить 12 демографических, социальных и медицинских факторов. К демографическим факторам отнесены пол и возраст, к социальным – социальная принадлежность на момент наступления летального исхода. Среди медицинских факторов изучены дата выявления туберкулеза, место, дата и причина смерти, клиническая форма туберкулеза, а также наличие бактериовыделения и деструкции легочной ткани на момент летального исхода, вредные привычки и сопутствующие заболевания.
Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Возрастно-половой состав умерших больных туберкулезом
Применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации (формы № 81/у «Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер», формы № 003/у «Медицинской карты стационарного больного», формы № 89/у-00 «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза», формы № 106/у «Медицинское свидетельство о смерти», протоколы патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий).
Распределение по клиническим формам заболевания умерших больных туберкулезом на момент летального исхода представлено в табл. 2.
Структура клинических форм туберкулеза у умерших больных туберкулезом
Влияние демографических, медицинских и сезонных факторов на смертность ...
Влияние социальных факторов на уровень смертности больных туберкулезом ...
Методика централизованного контроля за смертностью от туберкулеза ...
Смертность и летальность от туберкулеза органов дыхания в сельском районе
Приложение. 2018 | РАЗДЕЛ IV НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗА
Сочинение На Тему Ростов
Выбор Темы Курсовой
Московские Князья Сочинение
М Горького На Дне Сочинение
Реферат На Тему 3д Моделирование