Мифы о трансгендерах, гендерной дисфории и идентичности

По новому законопроекту, пока принятому только в первом чтении, «медицинским работникам запретят осуществление медицинских вмешательств, направленных на смену пола человека, в том числе формирование у человека первичных и (или) вторичных половых признаков другого пола». Фактически трансгендерный переход становится невозможным. Более того, министр здравоохранения заявил, что по указу президента РФ квир-персон будут исследовать и приводить «в норму».

Когда я освятила эти две новости в своем ТикТоке, то получила очень не однозначную реакцию. Некоторые люди, которые считаю себя образованными и толерантными высказались так: «ну и хрен с ними, они на голову поехавшие, у них диагноз, а некоторые радикальные феминистки скажут вам, что трансгендеры «пляшут под дудку патриархата» и обесценивают понятие женщина».

Я опечалена с одной стороны, но с другой понимаю, что тема эта сложная, особенно для людей из СНГ, как в 3000-ый год слетать. Давайте разбираться, что к чему.

Трансгендер – это диагноз?

Короткий ответ: нет.

Трансгендер и гендерно-разнообразный (так же транс-персоны)— это общие термины, используемые для описания людей, чья гендерная идентичность не соответствует «назначенному» им государством и/или обществом полу.

Медицина исторически считала трансгендерных и гендрено-разнообразных людей пациентами с психическими расстройствами. Эта точка зрения изменилась.

Единственным диагнозом в МКБ-11 и DSM-5, который можно отнести к несоответствию гендера и пола является гендерная дисфория.

Некоторые исследования показали более высокую распространенность депрессии, тревоги и суицидальных интенций (Arcelus et al., 2016; Davey et al., 2016; Dhejne, 2011; Herman et al. ., 2019) среди трансгендерных и гендерно-разнообразных людей (Jones et al., 2019; Thorne, Witcomb et al., 2019).

Однако трансгендерная идентичность не является психическим заболеванием, и эти повышенные показатели связаны с социальной стигматизацией, насилием и дискриминацией.

Это подтверждается исследованиями, обнаружившими связь между состоянием психического здоровья трансгендеров и уровнем социальной стигматизации участников из-за их гендерной идентичности.

Социальные ожидания, согласно которым приписываемый пол и гендерная идентичность должны совпадать, а другие люди должны действовать в соответствии с этими маркерами, привели к тому, что участники испытывали более негативные чувства по поводу своей гендерной идентичности, при этом стыд был важной эмоцией в этом процессе.

Это похоже на социально предписанный перфекционизм, когда общество давит на тебя и говорит: «ты должен быть таким как я говорю и следовать правилам». А личные убеждения, ценности и представления людей другие. На выходе - диссонанс и безысходность. К слову, там где есть социально предписанный перфекционизм есть и высокий суицидальный риск.

Появляется все больше свидетельств биологической основы гендерной идентичности, хотя раньше исследовались только психологические основы. Различные исследования показывают доказательства генетических связей, нейроанатомических различий и воздействия андрогенов, которые влияют на гендерную идентичность.

Генетические данные основаны на исследованиях сигнальных генов половых гормонов и исследованиях конкордантности близнецов. Исследователи обнаружили статистически значимые генетические различия в генах, сигнализирующих о поле, у трансгендерных женщин по сравнению с цисгендерными мужчинами. Эти различия включают различия в аллелях, генотипах и комбинациях аллелей, в основном связанных с генами рецепторов андрогенов.

Известно, что андрогены играют решающую роль в развитии половых признаков, сексуальной и гендерной идентичности. Исследования показывают, что женщины, подвергшиеся воздействию высоких уровней андрогенов из-за врожденной гиперплазии коры надпочечников, чаще испытывают неудовлетворенность полом, назначенным при рождении. С другой стороны, пациенты с полной нечувствительностью к андрогенам обычно выражают женскую гендерную идентификацию. Эти люди с XY-хромососами, но у них развиваются женские вторичные половые признаки, и чаще всего они идентифицируют себя как женщины. Это происходит из-за дефектов рецепторов андрогенов, которые приводят к резистентности к андрогенам. Пациенты с полной нечувствительностью к андрогенам также имеют неопустившиеся мужские яички, что приводит к мужскому уровню тестостерона. Данные этих пациентов показывают четкую связь между воздействием андрогенов и гендерной идентичностью.

Много ли в мире транс-персон?

Короткий ответ: от 0,33% до 4,6%

В качестве примера возьмем несколько волн исследования по наблюдению за поведенческими факторами риска (BRFSS), которое представляет собой ежегодный телефонный опрос, проводимый во всех 50 штатах и территориях США (Conron et al., 2012; Crissman et al., 2017). В первом исследовании использовались данные циклов BRFSS 2007–2009 гг. в штате Массачусетс, а во втором исследовании использовались данные BRFSS 2014 г. из 19 штатов и территории Гуама. В обоих исследованиях сообщалось, что примерно 0,5% взрослых участников (не моложе 18 лет) ответили «Да» на вопрос «Считаете ли вы себя трансгендером?».

В интернет-опросе, проведенном среди населения Нидерландов в возрасте 15–70 лет, участникам было предложено оценить следующие два вопроса по 5-балльной шкале Лайкерта: «Не могли бы вы указать, в какой степени вы психологически ощутить себя мужчиной?» и «Не могли бы вы указать, в какой степени вы психологически ощущаете себя женщиной?» . Респондентов считали «гендерно амбивалентными», если они давали одинаковую оценку обоим утверждениям, и «гендерно неконгруэнтными», когда они сообщали о более низкой оценке своего пола, присвоенного при рождении, чем их гендерной идентичности. Доля участников, сообщивших о неконгруэнтной и амбивалентной гендерной идентичности, составила 1,1% и 4,6%, соответственно, для лиц, которым при рождении был присвоен мужской пол, и 0,8% и 3,2%, соответственно, для лиц, которым при рождении был присвоен женский пол..

В аналогичном исследовании оценивалась доля трансгендерных и гендерно-разнообразных жителей в регионе Фландрия в Бельгии с использованием выборки, взятой из национального реестра страны. Участникам было предложено оценить следующие утверждения: «Я чувствую себя женщиной» и «Я чувствую себя мужчиной» по 5-балльной шкале Лайкерта.

Используя те же определения, что и в голландском исследовании, доля лиц с гендерным несоответствием составила 0,7% для людей с присвоеным мужским полом и 0,6% для людей с присвоеным женским полом. Соответствующие оценки гендерной амбивалентности среди людей составили 2,2% и 1,9% соответственно.

Чтобы получить более подробную информациию о численности трансгедерных и гендерно-разнообразных необходима перепись населения с информацией о поле присвоенном при рождении и гендерной идентичности.

Первая такая оценка на основе переписи была опубликована национальным статистическим управлением Канады. По данным переписи 2021 года, 100 815 из 30,5 миллионов канадцев идентифицировали себя как трансгендерные или небинарные, что составляет 0,33% населения в возрасте 15 лет и старше.

В соответствии с опубликованными данными доля трансгендерных и небинарных людей была намного выше среди поколения Z (родившихся между 1997 и 2006 годами, 0,79%) и миллениалов (родившихся между 1981 и 1996 годами, 0,51%), чем среди поколения X (рожденных между 1997 и 2006 годами, 0,51%). 1966 и 1980 годы, 0,19%), бэби-бумеры (родившиеся между 1946 и 1965 годами, 0,15%), а также межвоенное и величайшее поколения (родившиеся в 1945 году или ранее, 0,12%).

В России подобной статистики официально не ведется. Однако, по данным МВД в период с 2019 по 2022 год гендерный маркер в документах изменили 2347 человек.

У всех транс-персон есть гендерная дисфория?

Короткий ответ: нет.

Гендерная дисфория – это диагноз МКБ-11, DSM-V. Для постановки диагноза требуется наличие 2 общих критериев:

• заметное несоответствие между полом при рождении и чувством половой идентичности (кроссгендерная идентификация), которое присутствует на протяжении ≥ 6 месяцев;
• клинически существенный дискомфорт или функциональные нарушения в результате этого несоответствия.

И как минимум один дополнтельный:

• сильное желание избавиться от (или у подростков - предотвратить развитие) их первичных и/или вторичных половых признаков
•  сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки, соответствующие их гендерной идентичности
•  сильное желание быть противоположного пола (или какого-то другого пола)
• сильное желание, чтобы с ними обращались, как с человеком другого пола
• твердое убеждение в том, что они обладают чувствами и реакциями, характерными для другого пола

DSM-III (3-е изд, 1980) был первым изданием DSM, включившим диагноз, связанный с гендером, называемый транссексуализмом, относящийся к категории «психосексуальных расстройств». Взрослый диагноз транссексуализма относился к «дискомфорту и несоответствию» своего биологического пола наряду с желанием избавиться от своих гениталий и жить в своей гендерной идентичности.

С тех пор в диагностические критерии было внесено множество изменений. В DSM-IV (4-е изд.;1994) диагностическая терминология была изменена, и транссексуализм стал называться «расстройством гендерной идентичности», ибо первое название было признано некорректным и дискриминационным.

В обновленной МКБ-11, переход на которую Всемирная организация здравоохранения рекомендовала с 1 января 2022 года, «транссексуализм» как диагноз так же решили исключить, однако в России пока продолжают действовать устаревшие стандарты МКБ-10, а в некоторых учереждениях и во все не пользуются подобными классификаторами не смотря на официальное признание стандартов МКБ-10.

В последних версиях DSM-5 акцент диагноза гендерная дисфория делается на дистрессе в связи с назначенным полом, а не на самом несоответствии гендера и пола.

Многие авторы говорят о том, что важно различать трансгендеров, которые испытывают дистресс, и тех, кто его не испытывает. Это помогает нормализовать трансгендерную идентичность.

Диагноз гендерной дисфории в настоящее время охватывает весь спектр гендерных идентичностей, хотя формулировка остается бинарной - самоотнесение к другому полу. Это означает, что небинарные люди, которые испытывают дистресс в связи со своей гендерной идентичностью, теперь могут быть диагностированы и с большей готовностью могут получить поддержку в связи с гендерной дисфорией в рамках стандартной модели здравоохранения.

Каковы причины дистресса при гендерной дисфории?

Короткий ответ: причины до конца не ясны и изучаются.

Есть совершенно разнообразные гипотезы: начиная от гендерной дисфории родителей, генетической предрасположенности, заканчивая непринятием и дискриминацией общества.

В одном из мета-анализов были определены четыре всеобъемлющие концепции:

дистресс из-за диссонанса назначенного и переживаемого пола

взаимодействие заданного пола, гендерной идентичности и общества

социальные последствия гендерной идентичности

внутренняя обработка отторжения и трансфобия

Ключевым открытием стала взаимная связь между чувствами человека по поводу своего пола и реакцией общества на трансгендеров. Другими подтемами, способствующими дистрессу, были неверный гендер, несоответствие между гендерной идентичностью и общественными ожиданиями и повышенная бдительность в отношении трансфобии.

«Мы обнаружили, что социальные ожидания и гендерные нормы заставляли участников испытывать гендерную дисфорию при сравнении своего собственного гендерного опыта с опытом других или при ощущении, что их тело и гендерное выражение оцениваются другими. Вдобавок к этим факторам значительный стресс вызывал опыт фактического отторжения и социальной изоляции из-за гендера. Это привело к усилению телесной дисфории, гендерному дистрессу, конфликту тела и пола, замешательству, отрицанию, подавлению и страху перед будущим, наряду с интернализованной трансфобией. Все эти переживания, в свою очередь, увеличили трудности при выходе из дома и повышенную бдительность при взаимодействии с другими людьми»

Всем людям с гендерной дисфорией нужна операция?

Короткий ответ: нет.

Всемирная профессиональная ассоциация трансгендерного здоровья (WPATH) разработала рекомендуемые стандарты терапии, и в них четко указано, что эти стандарты являются «гибкими» клиническими рекомендациями. Стандарт можно разделить на две основные категории по подходам к терапии: неоперативное (психотерапия и заместительная гормональная терация) и оперативное.

Психотерапия

Из многих рекомендуемых методов терапии гендерной дисфории первым безоперационным вариантом является психотерапия.

Суть терапии – улучшить качество жизни. Заметьте, ничего общего с конверсионной терапией это не имеет: не «изменить представление о себе», а снизить дистресс, убрать коморбидную тревогу и депрессию, улучшить самопринятие, валидировать чувства и представления о себе, получить психообразование о различных вариантах гендерной идентичности, в том числе такую терапию проводят КПТ-терапевты.

Терапия имеет множество аспектов, но цель состоит в том, чтобы поддержать клиентов, когда они начинают «раскрывать» свою гендерную идентичность своим близким и обществу. Специалисты оказывают поддержку, отвечают на вопросы, обсуждают образ тела, а также соответствии гендерной идентичности с общественными гендерными нормами. Кроме того, эти специалисты помогают пациентам признаться друзьям, родственникам и коллегам.

Заместительная гормональная терапия

Вторым вариантом безоперационного лечения является медикаментозное лечение заместительной гормональной терапией. По данным WPATH, при лечении гендерной дисфории использовались многочисленные комбинации гормонов, однако в данных отсутствует установленная стандартная схема.

Цель гормональной терапии заместительная терапия заключается в получении характеристик желаемого пола пациента при минимизации характеристик его биологического пола.

Оперативное вмешательство

Некотором пациентам с гендерной дисфорией требуется хирургическое вмешательство в той или иной форме, чтобы полностью достичь желаемого образа тела и психологической гендерной идентичности. Эти процедуры, как генитальные, так и негенитальные, известны под общим названием «Хирургия подтверждения гендера».

Лечение снижает склонность к суициду у людей с гендерной дисфорией и приводит к улучшению качества жизни.  

Вы меня спросите: а почему не всем хватает психотерапии для самопринятия?

Психотерапия не всесильна. Подобные операции для снижения дистресса, вероятно, в некоторых случаях можно считать в общем смыслом «адаптивкой» для общества. И в идеальном мире с понями и бабочками, наверное, ты будешь «гунть свою линию». Но, мы не там. Не готовы люди принимать «других» и на стопроцентов никогда не будут. Это непринятие может быть до ужаса отвратильным и смертельно опасным. Есть много стран, где «иным» чувствовать себя комфортно сложно. Чтобы тебя не забили камнями, не считали странным необходимою, чтобы твоя идентичность внешняя, совпадала с внутреней.

И потом, «самопринятие» вовсе не означает «бездействие». Люди, решившиеся на гормональный или операционый переход необязательно ненавидят себя. Почему они не могут жить той жизнью, которой хотят?

Как много людей жалеют о гормональном и операционном переходе, смене документов?

Короткий ответ: менее одного процента

Люди социализировавшиеся в обществе согласно своей гендерной идентичности, у которых изменились гендерные маркеры в ключевых документах, имеют лучшее психическое здоровье, по сравнению с теми, кто их не менял (Bauer et al., 2015; Scheim et al., 2020).

Что касается благополучия после гормонального или операционного перехода, исследование с использованием Амстердамской когорты гендерной дисфории с 1972 по 2015 год показало, что 0,6% транс-женщин и 0,3% транс-мужчин испытывали сожаление.

В мета-анализе качества жизни и психического здоровья взрослых трансгендеров, удалось выяснить, что качество жизни в области психического здоровья в трансгендерной популяции было ниже по сравнению с контрольной группой. Однако в выборке сравнивающей качество жизни трансгендерной популяции после терации относительно контрольной группы такого разрыва не наблюдается.

Что будет, если текущий законопроект вступит в силу?

Короткий ответ: возможный рост самоубийств

Мне кажется этот вывод очевидным, даже не хотела об этом писать изначально, но редактор сказал, что важно этим поделиться.

Даже Минздрав дал понятный отзыв на обсуждаемый мною законопроект.

Мы с вами поговорили о том, что у трансгендеров часто распространена депрессия, тревога, суицидальные интенции и в целом высокий уровень дистресса, связанные с дискриминацией и нереалистичными ожиданиями от них со стороны общества.

Давайте представим с вами человека, которому говорят о том, что он хуже других, назвали «больным» и «когда станешь нормальным приходи». А потом говорят «а мы не дадим тебе шанса к нам вписаться, помогать себе, кстати, тоже». И что остается делать? Стиснуть зубы и терпеть?

Создается ситуация с минимальным количеством позитивных исходов для человека. Варианты следующие:

- уйти подальше от таких людей (что не всегда возможно);

- попытаться подогнать себя под «стандарт», что безусловно приведет к внутриличностному конфликту;

- притворяться тем, кем не являешься, что тоже сопряженно с дистрессом.

Последние два пункта несут за собой глубокое чувство безнадежности, самоуничижения и тревоги. Если у человека уже был высокий уровень суицидального риска, (а суицидальность – это в первую очередь, отсутствие в крайней степени отсутсиве навыков решения проблем) и он оказывается в неразрешимой ситуации, то это подталкивает к краю пропасти.

И здесь самое время напомнить о том, что мы говорим скорее всего не об одном человеке, а от 0,33% до 4,6% населения России.

Я искренне надеюсь, что вы получили максимально исчерпывающие ответы по этому вопросу. И да, в сложных темах нужно разбираться, ведь если не будете вы, то кто-то другой придет и обязательно сообщит как должно. А вы, в силу не знания, стереотипов, когнитивных искажений согласитесь, потом еще раз и еще раз и так до тех пор, пока это не каснется вашей жизни.

Спасибо, что прослушали (прочитали) мой тед-толк.