Метод Бутейко: мифы и реальность
АртречьКонстантин Павлович Бутейко, будучи ординатором кафедры терапии Первого Московского медицинского института, на дежурстве в 1952 году поразился сходству течения приступов у астматика и гипертоника, и проведя дальнейшие эксперименты, выдвинул гипотезу, по которой основной причиной этих и многих других патологий является гипервентиляция лёгких, вызывающая дефицит углекислого газа, или «глубокое дыхание».
Так был изобретён один из самых известных и при том дискуссионных инструментов нормализации функциональной системы дыхания – метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД).
Настоящая публикация ставит своей целью объективное освещение места метода ВЛГД в современной науке, первую очередь медицине, валеологии и педагогике.
К.П. Бутейко указывал на ведущую роль «глубокого дыхания» в развитии спазма бронхов и приступа удушья у больных бронхиальной астмой, в механизме повышения артериального давления при гипертонической болезни и спазма коронарных сосудов при стенокардии, что позволило эти и многие другие болезни объединить в одну группу «болезней глубокого дыхания», группу СО2-дефицитных (гипокарбических) заболеваний.
Новизна Бутейко заключалась в заявлении о губительности недостатка CO2 для организма. В 1983 году учёный получает авторское свидетельство СССР на изобретение «Способа лечения гемогипокарбии», в котором сниженное содержание углекислоты в крови заявлено причиной болезней глубокого дыхания, в том числе гипертонической болезни, стенокардии и бронхиальной астмы.
Гипервентиляция
Гипервентиляция лёгких (гипервентиляционный синдром; ГВС) – усиленное дыхание, приводящее к сдвигу газовых констант организма. Интегрируя данные литературы, назовём основные причины этого явления:
1. психогенные причины (неврозы, тревожные состояния)
*но здесь важное замечание: по данным Dudley эмоции, ориентированные на действие (тревога, гнев), сопровождались увеличением альвеолярной вентиляции, повышением потребления кислорода и снижением СO2, не ориентированные же на действие (состояние релаксации, депрессия), наоборот, снижали альвеолярную вентиляцию и потребление кислорода организмом
2. органические заболевания
3. средовые факторы (физическая нагрузка, нерациональная спортивная или вокальная педагогика, высотная акклиматизация, экстремальные дыхательные практики и т.д.)
Brashear считает, что в этиологии ГВС преобладают психогенные причины (60%)
Н.Б Суворов, руководитель лаборатории нейроэкологии НИИ экспериментальной медицины РАМН, пишет:
«Болезни и особенно стрессы способствуют искажению и, в конечном счете, утрате здорового паттерна дыхания. Это только подчеркивает огромную важность дыхания для обеспечения жизнедеятельности организма и поддержания его "правильного" ритма и стереотипа на протяжении жизни»
Известным физиологом дыхания И.С. Бреславом в книге «Паттерны дыхания: физиология, экстремальные состояния, патология» описана способность человека синхронизировать свой ритм со звуками дыхания другого человека.
Одно из самых неприятных последствий гипервентиляции – это ее постепенная автоматизация и принятие организмом как обычного шаблона дыхания.
Интересный эксперимент проведён в 1961 году, где добровольцам «лишь в течение первых 30 минут требовались значительные усилия и настойчивость для поддержания низкого альвеолярного CO2», [но последующее поддержание глубокого дыхания] «оказалось удивительно лёгким. Они больше не ощущали, что происходит гипервентиляция».
В исследовании «Гипервентиляционный синдром в практике врача пульмонолога: патогенез, клиника, диагностика» авторы отмечают, что немаловажную роль в патогенезе ГВС играет повышенная чувствительность регуляторных структур дыхательной системы к гипокапнии (низкому углекислому газу), у больных часто имеется предрасположенность к развитию гипокапнии и неустойчивость некоторых звеньев системы регуляции дыхания.
Отсюда следует, что дыхательный центр человека характеризуется высокой лабильностью и подстраивается к внешним условиям. Ученые предполагают, что это эволюционно обеспечивало адаптацию организма к предстоящей ситуации. Так, классик психофизиологии Уолтер Кеннон в книге «Физиология эмоций. Телесные изменения при боли, голоде, страхе и ярости» пишет:
«...учащенное дыхание при сильных эмоциональных возбуждениях может быть истолковано как предвосхищающее понижение содержания углекислоты в крови, что является подготовкой для повышенного выделения ее в кровь под влиянием сильного напряжения мышц»
Формирование программ дыхательного паттерна происходит с учетом не только наличия функционального состояния человека, но и будущих состояний. Так формируются пагубные физиологически дыхательные привычки, которые ведущий советский физиолог дыхания А.А. Сергиевский в книге «Дыхательный центр» обозначает как образование дыхательных условных рефлексов, относящихся к высшим формам поведения.
И.С. Бреслав отмечает различную предрасположенность к развитию хронической гипервентиляции в зависимости от преобладающих в регуляции структур мозга – бульбарных, низших отделов (структуры продолговатого мозга) и супрабульбарных, высших отделов (структуры, расположенные выше продолговатого мозга, включая мост, средний мозг, таламус и гипоталамус, а также кору головного мозга). Преобладание вторых проявляется в предрасположенности к гипервентиляции.
Частота развития ГВС выше у молодых женщин, но постоянно растёт заболеваемость у мужчин среднего возраста. Наиболее предрасположены к гипервентиляции трудолюбивые перфекционисты, склонные предъявлять чрезмерные требования к себе.
Ряд авторов (А.Е. Фролькис, 1951; Ф.Н. Примак, 1952; Н.И. Екисенина, 1955 ) объясняют наличие одышки и гипервентиляции без явных органических проявлений центральным нарушением регуляции дыхания, дисфункцией дыхательного центра или повышенной его чувствительностью к СО2.
М.П. Одинцова отмечает, что уменьшение парциального давления углекислого газа в результате гипервентиляции приводит к увеличению тонуса мелких и крупных периферических артерий, к ухудшению мозгового и коронарного кровообращения. А также приводит отрицательную зависимость между уровнем CO2 и тонусом периферических артерий у больных гипертонической болезнью и коронарной недостаточностью, и отрицательную корреляцию между уровнем CO2 и АД. Что указывает на роль хронического уменьшения парциального давления углекислоты в альвеолярном воздухе и артериальной крови в патогенезе повышения сосудистого тонуса у больных коронарной недостаточностью и гипертонической болезнью.
По теории Бутейко, спазм дыхательной мускулатуры, может быть компенсаторной реакцией, призванной остановить удаление CO2 из организма. Так, Messerli (et al.) описывают бронхоспазм, вызываемый глубоким дыханием, а Kilham (et al.) вообще заявили, что гипервентиляция является основным механизмом развития астмы, вызванной физической нагрузкой.
П.Ф. Литвицкий пишет, что CO2 относится к числу основных факторов регуляции тонуса стенок сосудов мозга. Выраженное снижение парциального напряжения CO2 в артериальной крови является сигналом к сужению просвета артериол мозга, сердца и уменьшения их кровоснабжения.
Т.Г. Коваленко в исследовании «Распространенность гипертрофии левого желудочка миокарда у лиц молодого возраста в условиях хронической гипокапнии» называет хроническую гипокапнию фактором развития артериальной гипертензии.
Fujii (et.al.) в статье «Одновременный многососудистый коронарный спазм, вызванный гипервентиляцией, у пациентов с вариантной стенокардией: эхокардиографическое и артериографическое исследование» отмечает нарушения движения стенки левого желудочка во время приступа коронарного спазма, вызванного гипервентиляцией.
При том гипервентиляция необычайно быстро нарушает такие, казалось бы, стойкие фундаментальные константы, как парциальное напряжение углекислого газа и кислорода крови, рН, минеральный баланс.
Изменение РаСО2 в альвеолярном воздухе в течение 5 мин приводит к изменению уровня СО2 в крови и тканях на 50%, а увеличение рН крови наступает через 5—20 секунд от начала гипервентиляции.
Как пишет известный врач-тораколог Клод Лам в авторитетной, одной из самых часто цитируемых в тематической литературе, работе «Гипервентиляция: верхушка и айсберг»:
«гипокапния и сдвиг pH происходят почти мгновенно, но корректировка бикарбоната, требует времени. Гипокапния вызывает немедленную вазоконстрикцию, что приводит к церебральной гипоксии. Эти эффекты немедленны, следовательно, наиболее частыми, а также наиболее быстро возникающими проявлениями гипокапнии являются: слабость, головокружение и зрительные нарушения, которые могут варьироваться от простого помутнения зрения до туннельного зрения, полной потери зрения или вспышек света. Обмороки распространены и особенно опасны, если у вас также есть стеноз аорты. Часто случается, что изменения в сердечной деятельности, вызванные гипервентиляцией, напоминают ишемию. А ощущения пациентов при этом соотносятся с болью при инфаркте миокарда. Мы стараемся сделать пациентов осведомленными о их нарушенных дыхательных привычках и перейти на медленный диафрагмальный тип дыхания»
Если гипервентиляция происходит постоянно, то одышка становится нормой для дыхательного центра мозга. Дезадаптивный шаблон дыхания прочно закрепляется под действием порочного круга (положительной обратной связи) в двух аспектах:
1. Психическом. Тревога от чувства недостатка воздуха => увеличение объёма дыхания => усугубление гипокапнии
2. Физиологическом. Гипокапния от глубокого частого дыхания => нехватка кислорода (эффект Вериго-Бора) => желание вдохнуть больше воздуха (выдох ещё большего объёма углекислоты)
С начала 20-го века было известно (F. Henderson, 1907; Н. Н. Dale, С. L. Evans, 1922; С. F. Schmidt, 1934) о том, что уменьшение углекислоты в альвеолярном воздухе и артериальной крови вследствие гипервентиляции приводит к увеличению тонуса артериальных сосудов и ухудшению кровоснабжения и оксигенации мозга, сердца, почек, кожи, а увеличение СО2 в артериальной крови напротив усиливает сосудорасширяющие рефлексы и угнетает сосудосуживающие.
ВЛГД
Одним из основных физиологических обоснований, лежащих в теоретической базе метода Бутейко, является эффект Вериго-Бора, гласящий о том, что при понижении давления углекислого газа в крови, сродство кислорода с гемоглобином повышается, вследствие чего кислород перестает эффективно поступать в органы и ткани.
В свою очередь такой эффект можно объяснить нарушением газовых констант в организме, приводящем к сдвигу градиентов напряжения газов.
«Благодаря градиенту давлений происходит транспорт газов через стенку альвеол: двуокись углерода покидает венозную кровь и поступает в альвеолярный воздух, а кислород диффундирует в противоположном направлении — из альвеолярного воздуха в кровь. Оттекающая от альвеол легких артериальная кровь имеет парциальное давление кислорода 100 мм рт.ст., а двуокиси углерода — 40 мм рт.ст.» (Судаков, 2000)
по Бутейко, идеальное парциальное альвеолярное давление СО2 равняется 46 мм. рт. ст.
Метод ВЛГД кратко можно описать следующим образом: первоначально пациентам проводится диагностическая «гипервентиляционная проба» для выявления проявлений болезни глубокого дыхания, а после упражнениями достигается уменьшение дыхания до физиологической нормы в комфортной зоне – чем деликатнее уменьшение дыхания, тем выше эффект. Настраивается носовой вдох, уменьшается глубина дыхания, расслабляется дыхательная мускулатура до чувства лёгкой нехватки воздуха, и постепенно в упражнениях эта комфортная задержка увеличивается.
В период работы в новосибирском академгородке Константином Павловичем был создан специальный медицинский комбайн-комплексатор – прибор, измеряющий частоту пульса, величину артериального давления, частоту дыхания пациента, даже количество углекислого газа, расходуемого за один вдох и выдох. Причем содержание СО2 он мог измерять отдельно в лёгких и в крови.
Суть метода тезисно (правило «Правой руки») Бутейко сформулировал так:
1. Постепенное
2. Уменьшение
3. Глубины дыхания
4. Путем расслабления тела
5. До чувства лёгкой нехватки воздуха
Состояние пациента первоначально диагностируется по времени так называемой контрольной паузы (КП) или Biologycal Oxygen Level Test (BOLT) в западной терминологии, предполагающей легко осуществимую задержку дыхания в конце выдоха, после которой пациент не дышит более глубоко, чем до начала измерения паузы. Так проверяется порог гиперкапнического стимула дыхательного центра. Норма КП здорового организма по Бутейко около 60 секунд, что соответствует 6,5% CO2 в легких (46 мм.рт.ст.).
Отметим, что в сущности ВЛГД является одним из способов проведения респираторной реабилитации, представляющей из себя восстановительный комплекс, предназначенный для улучшения системы дыхания путём влияния на аппарат вентиляции физическими методами.
Как отмечается в кокрейновском обзоре 2020 года «Дыхательные упражнения для взрослых с астмой», дыхательные упражнения – это широко используемый подход к коррекции дисфункционального дыхания. Дыхательная гимнастика [метод Бутейко там фигурировал только среди прочих] показала некоторое вероятное улучшение качества жизни и симптомов гипервентиляции.
Что касается идеологической стороны, то известны одиозные высказывания автора ВЛГД, в частности:
«глубокое дыхание оглупляет, поэтому мои глубокодышащие противники не понимают моих идей»
Возможно, именно по причине обладания имиджем скандалиста, когда в 1986 году по поручению МЗ СССР для врачей-терапевтов, фтизиатров, пульмонологов, аллергологов и преподавателей лечебной физкультуры в Московском НИИ туберкулёза МЗ РСФСР были разработаны методические рекомендации «Волевое ограничение легочной вентиляции и задержки дыхания на выдохе в лечении бронхиальной астмы» на основе разработок К.П.Бутейко, сам учёный в них официально не упоминался.
Интересно, что в 1988 году начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И. Калинин в интервью журналу «Здоровье» скажет: «Метод волевого ограничения лёгочной вентиляции с периодическими задержками дыхания на выдохе, или, как называет его К.П. Бутейко, метод ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД)…» , «признан эффективным, особенно в начальном периоде заболевания. Но, как выяснилось, и при выраженных проявлениях бронхиальной астмы он помогает уменьшить число и тяжесть приступов астматического удушья, а в ряде случаев сократить прием лекарственных средств», «Врачебный контроль при занятиях дыхательными упражнениями по Бутейко обязателен!», «…недопустимы и просто вредны публикации материалов, рассчитанных на заочное обучение населения методу».
1990г. – По результатам проведенных в Красноярске и Москве Всесоюзных научно-практических конференций издан сборник «Метод Бутейко: Опыт внедрения в медицинскую практику», явившийся одной из главных официальных работ по подтверждению эффективности метода.
В 2008 году В России метод Бутейко рекомендован к применению в Государственной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» от Российского респираторного общества. Редакция 2024 года также включает метод Бутейко, и здесь уже имеется шкала доказательности для каждого метода лечения. Документ относит метод Бутейко к нетрадиционной и альтернативной медицине:
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
B – Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
3 – имеет нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
«Рекомендуется пациентам с бронхиальной астмой дыхательная гимнастика (например, дыхание по методу Бутейко) как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов, преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом»
Однако, впротивовес иглоукалыванию, китайской медицине, гомеопатии, гипнозу, техникам релаксации, применению ионизаторов воздуха, у которых отсутствуют доказательства положительного клинического влияния на течение бронхиальной астмы, ВЛГД имеет официальный статус методики, применение которой возможно в медицинской практике.
Отметим здесь также, что, к примеру, смежная для нашего предмета исследования, также интересная для изучения дыхательная гимнастика А.Н. Стрельниковой с точки зрения доказательной медицины патогенетически не связана с большинством заболеваний, при которых её применяют.
Серия публикаций о Гимнастике Стрельниковой от проекта Артречь
Как и дыхание в йоге не имеет строгой научной базы. И.С. Бреслав в книге «Как управляется дыхание человека» пишет: «Особенно вредны принятые в йоге длительные инспираторные задержки дыхания. Они не только ухудшают обмен газов в легких, но и мешают нормальному кровообращению, поскольку на время прекращаются колебания давления в грудной полости, которые в нормальных условиях действуют как насос, способствующий венознозному притоку к сердцу»
В 2002г. — Метод Бутейко был включен в международную Глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA-2002), о чем гордо заявлено на сайте московской Клиники Бутейко. Правда, не представлено ни полной цитаты, ни даже названия актуального документа.
Давайте сначала обратимся к оригиналу 2002 года, в котором о методе Бутейко написано следующее:
«Рандомизированное контролируемое исследование показало, что пациенты с астмой, практикующие дыхательную технику Бутейко, уменьшили альвеолярную вентиляцию (особенно это было заметно у пациентов, склонных к гипервентиляции) и использование бронходилататоров. Наблюдалась тенденция к снижению использования глюкокортикостероидов, но объективных изменений в показателях просвета дыхательных путей не было. Практика Бутейко не привела к изменению конечных значений PaCO2, но присутствует реальная польза от метода для пациентов, склонных к гипервентиляции и чрезмерному использованию бронходилататоров.»
Также в документе решительно заявляется об отсутствии доказательств у других альтернативных методов лечения, таких как акупунктура, гомеопатия, травяные лекарства, аюрведа, ионизация воздуха, мануальная и спелеотерапия (лечение астмы с помощью пребывания в подземных условиях, в том числе в соляных шахтах).
Редакция 2023 года также настроена к методу скептически и отмечает следующее: Систематический обзор исследований дыхательных упражнений и/или упражнений на расслабление у взрослых с астмой и/или нарушением функции дыхания, включая метод Бутейко и метод Папворта, показал улучшение симптомов, качества жизни и/или психологических мер, но без существенного влияния на функцию легких и без снижения риска обострений»
В 2008 году Метод включён «Британское руководство по лечению пациентов с астмой». Вот, что мы читаем в актуальной редакции документа:
Поведенческие программы, основанные на дыхательных упражнениях и методах уменьшения дисфункционального дыхания (включая дыхательные программы, проводимые физиотерапевтом, такие как метод Папворта и метод Бутейко), могут привести к улучшению симптомов астмы, повысить качество жизни и снизить потребность в бронхолитических средствах у взрослых с астмой, хотя и оказывают незначительное влияние на функцию легких или воспаление дыхательных путей.
Эти техники включают в себя обучение квалифицированного терапевта упражнениям, направленным на снижение частоты дыхания, минутного объема и стимулирование носового, диафрагмального дыхания. Они должны проводиться в рамках комплексной медицинской помощи.
Также отметим, что в документе сделан вывод об отсутствии доказательств клинически значимой пользы от других методов альтернативного лечения.
серия публикаций, посвященная историческому становлению феномена диафрагмального дыхания
Современные исследования
Метод Бутейко:
– эффективен в дополнении к консервативному лечению бронхиальной астмы
Jemimah, 2022 ; Esraa, 2022 ; Saadillah, 2023 ; Novia, 2023 ; Sakti, 2024
Vagedes, 2024 – «Дыхательная гимнастика Бутейко была клинически эффективна... её можно рассматривать как вспомогательный инструмент в терапии астмы, заслуживающий более широкого внимания в клинической практике»
– оказывает положительное воздействие при сердечных расстройствах Rachna, 2022 ; Snehal, 2024
– значительно более эффективен, чем «диафрагмальное дыхание» Monisha, 2024 ; Hafsa, 2024
– для снижения стресса Visalakshi et al., 2023
В целом отметим, что исследования прошлого века отличаются более высоким качеством методов и материалов. Чего стоят только несколько всесоюзных апробаций, размеры выборок в которых несопоставимы с современными.
Дискуссионные аспекты метода ВЛГД:
•Перечень болезней глубокого дыхания, вызванных исключительно гипервентиляцией, вызывает сомнения: «Причина болезней цивилизации одна — альвеолярная гипервентиляция, или глубокое дыхание»
Ошибка здесь кроется в основе теоретического обоснования, ведь самим Бутейко не отрицается, что в норме и при обеспечении рациональной нагрузки на организм, человек имеет высокую контрольную паузу, как при использовании метода ВЛГД, что должно гарантировать его высокое здоровье.
То есть посылка строится следующим образом: у всех людей с КП 60< отличное здоровье. Вариант «этот человек имеет высокую КП, но болен» не рассматривается.
•«Метод ВЛГД в сочетании с заклеиванием рта в ночное время является прекрасным средством от храпа». Заклеивание рта на ночь без учета индивидуальных противопоказаний пациента и без консультации с врачом является грубейшим вмешательством в функциональную систему дыхания и, разумеется, недопустимым. Хотя, надо отметить, что западные последователи разработали безопасный тейп с прорезью для рта, лишь ограничивающий движение губ.
•Ведущие представители ВЛГД сегодня выдают своим сторонникам дипломы, позволяющие преподавать метод (ссылка1 ссылка2 ссылка3 ссылка 4). Причем, в товарищах согласья нет, и каждый «центр Бутейко» продаёт свою «грамоту», и не признаёт чужую (здесь приведём интересную ветку обсуждений в сообществе одного из наиболее авторитетных и грамотных современных сторонников Бутейко валеолога Алика Муллахметова).
Алик Муллахметов – валеолог, методист ВЛГД
Но в такой системе выходит, что любой маркетолог может стать методистом без како бы то ни было образования...
•Некоторые видные представители методистов-врачей занимаются прямым мракобесием, вроде приверженности гомеопатии. Бутейко же в свою очередь прибавлял мистики своему учению и утверждал о существовании неких «биополей»:
(диалог с пациентом)
•Дефицит квалифицированных специалистов, знающих метод ВЛГД, привёл к тому, что в русскоязычной научной среде (что особенно обидно) статьи и обзоры, посвящённые ВЛГД, чаще всего, формалистские и совершенно безграмотные с точки зрения физиологии.
ВЫВОДЫ
Можно заключить, что
•применение метода ВЛГД может быть безопасным лишь при использовании его специалистом, имеющим действительное медицинское или образование в области здоровьесбережения (валеология, дефектология, специальная педагогика). Любое применение метода ВЛГД в качестве самолечения или применение человеком без соответствующей квалификации недопустимы;
•ВЛГД результативен в уменьшении гипервентиляции лёгких, однако не является панацеей и не может заменить фармакологическое лечение;
•в современной науке доказано пагубное воздействие гипервентиляции различного генеза как фактора, изменяющего норму газовых констант организма;
•гипервентиляция лёгких (ГВС) может быть как сопутствующим, усугубляющим фактором заболевания, так и являться первичным провокатором, причиной патологических органических изменений.