Ментализирующий подход к нарциссическому расстройству личности: переход от ‘Я-режима’ к ‘Мы-режиму’

«Ментализирующий подход к нарциссическому расстройству личности: переход от ‘Я-режима’ к ‘Мы-режиму’».

Так называется одна из статей в прошлогоднем специальном выпуске «Американского журнала психотерапии», посвященного расширению применения MBT (терапии с опорой на ментализацию).

Ее написал коллектив авторов во главе с Lois Choi-Kain (возможно, кто-то из вас видел записи ее демонстрационных сессий с клиентами на Ютубе).

В начале статьи авторы описывают клиентов с «выраженной нарциссической дисфункцией», под которой они подразумевают чрезмерную озабоченность самооценкой и образом себя, «раздутым» (inflated) самоощущением, потребностью в восхищении и сниженной эмпатией (они описывают то, что в психодинамической литературе обозначают как «толстокожий нарциссизм», грандиозный полюс нарциссизма). 

По их мнению, часть симптомов у таких людей выполняют защитную функцию, они поддерживают расщепление грандиозного или идеального самоощущения и уязвимых состояний, связанных с чувствами неадекватности, стыда и крайней уязвимости к угрозе самооценки. 

За всем этим стоит потребность сохранить целостное и дееспособное (capable) самоощущение, которое является очень хрупким, поэтому важно изолировать себя от угрожающего воздействия инаковости. На этом фоне внимание к своим потребностям, связанным с другими людьми, представляет опасность, как и влияние чужих идей или точек зрения. 

Авторы говорят, что у таких людей есть проблемы с «эпистемологическим доверием» (epistemic trust). Питер Фонаги с коллегами в последние годы много писали на эту тему. Под эпистемологическим доверием они подразумевают «способность распознавать личностно релевантную информацию в социальном обмене», что позволяет нам быть избирательно открытыми к чужим точкам зрения и учиться у других людей. 

Эпистемологическое недоверие приводит к неспособности человека отличать информацию, которая заслуживает доверия и может принести пользу, от той, которая является ошибочной, угрожающей или не относящейся к делу. В таком случае есть риск одной из двух крайностей: либо может быть некритичное отвержение большей части информации, либо некритичное ее принятие.

Далее авторы на время уходят в описание отношений привязанности в раннем детстве, рассказывая о детях с избегающим типом привязанности, которые не демонстрируют страданий при разлуке с родительской фигурой, но могут маскировать их различными способами (например, демонстрируя способность справляться с этим, какие-то достижения и т.п.). Если родительская фигура отражает ребенку эти его способности, но не его уязвимость, то, соответственно, наиболее уязвимые аспекта личности ребенка остаются нементализированными. 

В таком случае репрезентация «я» (self) у ребенка может ограничиваться утверждениями о продуктивном поведении, акценте на достижениях и результативности и в этом будет недоставать эмпатической заботы о непризнанных психических состояниях (как правило, связанных с уязвимостью, нуждаемостью, собственным несовершенством и пр.). 

И возвращаясь в кабинет: в терапевтических отношениях может наблюдаться гипоактивация системы привязанности, когда клиент не будет выражать никакой нуждаемости в терапевте или других людях, что может сопровождаться демонстрацией уверенности в себе и независимости. 

Первичный страх быть отвергнутым и повышенная чувствительность к критике могут приводить к вторичному избегающему поведению. С этим также связано не только избегание состояния зависимости, но и, например, размышлений о болезненных чувствах. В сочетании со стремлением к эффективности, производительности и независимости это может замыкать терапевтическое взаимодействие исключительно в когнитивном регистре.

Это также может приводить к «ослаблению» взаимодействия с терапевтом либо через позицию самодостаточности, когда мне никто не нужен, либо через позицию образцового клиента, которые принимает все идеи терапевта – и в том, и в другом случае снижается эмоциональный обмен, который мог бы выявить разницу между терапевтом и клиентом, а также потребности и уязвимость клиента. 

Авторы пишут, что терапевт должен выдерживать в таких отношениях эмоциональную изоляцию и собственное маргинализованное положение. При этом он должен способствовать постепенному осознаванию и принятию клиентом своей уязвимости (через позицию любопытства и заинтересованности в том, как терапевт и другие люди влияют на его самоощущение). 

Перед терапевтом могут вознинуть две трудности: (1) как не усиливать тенденцию клиента быть «хорошим клиентом», который бы просто «проглатывал» идеи терапевта, соглашаясь с ним не искренним образом; (2) как не подвергать критике и патологизации точку зрения клиента (например, как неполноценную или эгоистичную). С такими клиентами есть риск переходить в «ты-режим», где терапевт будет излагать клиенту свое клиническое мнение и сосредотачиваться на том, как клиент выглядит со стороны (теряя при этом внутреннее измерение его опыта).

Авторы пишут, что в начале терапии важен этап отзеркаливания и эмоциональной валидации опыта клиента. Они говорят об опасности преждевременного столкновения с точкой зрения другого человека (хотя на последующих этапах это будет важно), потому что клиент либо примет ее не искреннем образом, либо почувствует в этом нападение и отвергнет ее. 

Важно, чтобы такие клиенты чувствовали подлинное признание их точки зрения, это позволит им сохранять чувство управления собственным самоощущением, а терапевт будет переживаться менее угрожающим образом. Также стоит проявлять любопытство и уважение к таким эмоциям, как зависть, презрение, отвращение, ярость и грандиозность. Важно не упускать контекст, что эти эмоции возникают в попытке защитить свою самооценку. Это помогает занимать не осуждающую позицию по отношению к опыту клиента. 

Если все будет идти хорошо, то рано или поздно появится возможность исследовать то, как нарциссические тенденции клиента влияют на терапевтические отношения, и этот опыт можно будет открыто обсуждать и наблюдать с разных точек зрения. 

Авторы описывают «я-режим», когда мы погружены в свой собственный изолированный взгляд на мир и то, как мы переживаем себя изнутри; «ты режим», когда мы обращаемся с отличающейся точкой зрения другого человека и тем, как мы воспринимаемся со стороны, и «мы-режим», когда есть место для нескольких разных точек зрения (твоей и моей), которые можно обсуждать сотрудничающим образом.

В начале терапии для таких клиентов «ты-режим» и «мы-режим» могут представлять угрозу, поэтому важно не «перепрыгивать» туда преждевременно. В частности, для них может представлять угрозу приглашение ментализировать состояние другого человека, минуя ментализацию их собственного опыта. 

Вот краткая иллюстрация преждевременного приглашения ментализировать состояние жены клиента, который был склонен доминировать в социальных ситуациях и не учитывать состояние близких: 

_______________

Терапевт: Вы подумали, что вашей жене тоже было бы интересно провести этот вечер таким образом?

Клиент: Этого я не знаю.

Терапевт: Если я попытаюсь поставить себя на ее место, мне кажется, что она могла быть измотанной и чувствовать, что ее ведут за собой. Ей могло понравиться увидеться с друзьями, но, может быть, ей было утомительно там просто сидеть и не участвовать в разговоре?

Клиент: Все это возможно.

Терапевт: На самом деле вы не знаете.

Клиент: Я – не моя жена. 

_______________

В этом примере преждевременное изучение точки зрения другого человека не вызывает в клиенте любопытства и не приносит результата. Авторы указывают, что на данном этапе работы первостепенное внимание следует уделять опыту клиента, также ему стоит помочь сначала построить связный нарратив о ситуации (с его точки зрения) и только затем, при возможности, расширять исследование до того, что в этой ситуации могли переживать другие люди. Но первым шагом будет эмпатический резонанс с его точкой зрения, чтобы стабилизировать ее, чтобы в дальнейшем ее можно было бы расширить и обогатить (перейти от «я-режима» к «ты-режиму» и «мы-режиму»).

Авторы также указывают, что с некоторыми клиентами терапевту на старте важно будет продемонстрировать компетентность, потому что иначе это может вызвать эпистемологическое пренебрежение (одна из двух крайностей, когда некритически отвергается вся информация от терапевта, который воспринимается как целиком не полезный). При этом важно избегать динамики власти «один наверху-другой внизу», когда оба участника ригидно придерживаются своих независимых точек зрения, стоит стремиться достичь позиции «рядом друг с другом» (на определенных этапах терапии это будет происходить в основном за счет терапевта).

В конце статьи авторы напоминают о важности стимулировать у клиента любопытство к своему опыту. В качестве иллюстрации они приводят маленькую виньетку:

_______________

Терапевт: Я понимаю, что вы долго искали в Интернете «лучшего» эксперта. Я бы, наверное, поступил так же. Интересно, как это повлияет на наши отношения? Что вы думаете по этому поводу?

Клиент: Я просто хочу лучшее.

Терапевт: Расскажите поподробнее, что с вами происходит, когда вы рядом с лучшим.

_______________

В этом примере терапевт обращается к реальному опыту взаимодействия в кабинете, не забывая о характеристике клиента («лучший»). Эта беседа потенциально может привести к исследованию того, что происходит, когда другие люди не соответствуют стандартам клиента (включая возможность, что терапевт тоже когда-нибудь не будет соответствовать образу «лучшего»). Важно, чтобы это обсуждение не уходило в абстрактную область, а основывалось на конкретных примерах, межличностных ситуациях и эмоциональных реакциях клиента.

_______________

Для тех, кому интересно будет прочитать всю статью, я скину ссылку на нее внизу текста, она есть в бесплатном доступе. По ее следам вспомнил, что когда-то еще читал статью 2020-го года «Лечение с опорой на ментализацию для патологического нарциссизма» и пару соответствующих глав в их клинических руководствах, позже перескажу несколько мыслей оттуда.

Статья в свободном доступе, ее можно прочитать по этой ссылке:

https://psychotherapy.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.psychotherapy.20210017