Мастопатии. Часть 2

Автор: Татьяна Веселова

Редакция: Наталья Усолова, Ксения Петрова, Андрей Исаев-Апостолов

Верстка: Алексей Романов

Содержание

• Лечение мастопатии (немедикаментозные и медикаментозные методы)
• Прогноз
• Литература

Лечение мастопатии

Немедикаментозные методы

эффективно: никто не знает  ¯\_(ツ)_/¯ 

возможно эффективно: ограничение соли, использование правильно подобранного бюстгальтера, борьба с ожирением и как следствием с обвисшей грудью (не без исключений: автору известны случаи птоза 3 степени у девушек с крайне низким ИМТ), отказ от курения, ограничение алкоголя;

кажется, может быть эффективно: диета с низким содержанием жиров и высоким содержанием сложных углеводов, компрессы;

противоречивые данные: борьба со стрессом, ограничение кофеина, чая.

Коррекция диеты

Диета с низким содержанием жиров (15% от общего калоража) и высоким содержанием сложных углеводов, возможно, будет эффективной, согласно этим данным.

Есть сведения в старых исследованиях об эффективности ограничения соли. 

Исключение кофеина не было эффективным в некоторых клинических исследованиях. Хотя пациенты сообщают об облегчении боли при отказе от кофеина, вероятно, за счет эффекта плацебо.

Ожирение, обвисшая грудь, отсутствие родов, страх безработицы, регулярное курение, употребление алкоголя и чрезмерное употребление чая оказались факторами, повышающими риск масталгии.

Стресс (очень спорно)

Стресс на работе и в семье может вызывать  нарушения менструального цикла, но не фиброзно-кистозные изменения молочных желез: мы знаем это из перекрестных данных от китайских женщин (на которые в принципе трудно смотреть с уверенностью)

Правильно подобранная поддерживающая одежда

Рекомендован хорошо сидящий бюстгальтер для лучшей поддержки груди.

Использование «спортивного бюстгальтера» во время упражнений уменьшает боль, связанную с движением груди (тут стоит отметить, что качество исследования весьма низкое, и они 2000 года). 

Компрессы

Некоторые женщины получают облегчение от применения теплых компрессов, пакетов со льдом или легкого массажа – личный опыт автора статьи UpToDate “Breast pain”, на который мы тоже можем ориентироваться с ощутимыми оговорками.

Медикаментозная терапия

эффективно: все еще никто не знает  ¯\_(ツ)_/¯ 

возможно эффективно: НПВС, Мастодинон (обождите кричать, ниже поясню), бромокриптин*, даназол*, тамоксифен*, КОКи

нет эффекта: экстракт ромашки, пероральный и местный (прожестожель) прогестерон.

недостаточно данных: витамин Е и масло примулы вечерней, травы гомеопатические: Мастопол, Индол-форте, Мастофит, Мастокапс, Липомаст, Милона-5, вагинальный прогестерон, метформин

Витамин Е и масло примулы вечерней

В проведенном исследовании без контроля сравнили  роль витамина Е и масла примулы вечерней в уменьшении боли, которая может проходить со временем или из-за плацебо эффекта.

Экстракт ромашки (Matricaria Chamomilla)

Информация, что экстракт ромашки уменьшает циклическую боль в груди по визуальной аналоговой шкале по сравнению с плацебо, ссылается на древнее контролируемое исследование Yazdani M, Shahrani M, Hamedi B. 2004

Всего взяяли 60 женщин, разделили 2 группы. Исследовалось пять менструальных циклов. В первый месяц ничего не получили, во второй и третий месяц одна группа получает экстракт фенхеля, вторая плацебо, в четвертый и пятый месяц одна группа получает экстракт ромашки, а контрольная плацебо. И в результатах они пишут, что фенхель вроде как уменьшает абдоминальную и тазовую боль, депрессию, а ромашка снижает вялость и усталость. Ни слова про масталгию. Вывод: исследование похоже на фейк – статистический анализ взят нелогично и куча bias, достойных отдельной статьи.

В другом исследовании N. Saghafi, H. Rhkhshandeh, N. Pourmoghadam 2017 года пишут, что в группе ромашки и в плацебо-группе наблюдалось уменьшение масталгии после двух месяцев.

Исследователи взяли две группы, и в обеих группах наступает уменьшение боли. 

“Значительное уменьшение боли наблюдалось в обеих группах (ромашка и плацебо) после двух месяцев использования капель (p < 0,0001 и p = 0,03 соответственно) по сравнению с исходным уровнем. Но значительное уменьшение масталгии было больше в группе ромашки, чем группа плацебо (p = 0,004).”

Вывод:  50/50 можно сказать, что есть сообщения, но очень сомнительные .

Иранское исследование 2014 года, Sharifi et al. В нём идет сравнение между эффективностью экстракта ромашки и мефенамовой кислоты на интенсивность масталгии, связанной с предменструальным синдромом. Их результаты показали значительную разницу между до и после приема мефенамовой кислоты и экстракта ромашки (p < 0,0001). И ромашка, и мефенамовая кислота оказывали одинаковое действие на облегчение масталгии, связанной с предменструальным синдромом (Шарифи и др., 2014).

Гомеопатическое средство Мастодинон, циклодинон (экстракт плодов Vitex agnus castus)

Ну, а если вам интересно критическое чтение в целом - отправляем вас на наши открытые заседания журнального клуба: поверьте, они помогут вам смотреть более трезво на мир клинических исследований.

Итак, посмотрим для начала выводы исследователь: "экстракт плодов Vitex agnus castus (тот, что в Мастодиноне, Циклодиноне) значительно снизил визуальные аналоговые показатели боли по сравнению с плацебо и хорошо переносится".

Schellenberg в дремучем 2001 году включил 178 женщин с ПМС в проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование в течение трех менструальных циклов. Основным показателем результата было изменение по сравнению с исходным уровнем до конечной точки суммы баллов по самооценке симптомов (раздражительность, изменение настроения, гнев, головная боль, вздутие живота и чувствительность молочных желез). 

Различия в среднем значения ВАШ в группах витекса и плацебо были соответственно − 128,5 и − 78,1, при значительном превосходстве группы витекса  над плацебо (р < 0,001). О нежелательных явлениях, возникающих при лечении, сообщили четыре пациентки в группе витекса (акне, множественные абсцессы, межменструальные кровотечения и крапивница) и три пациентки в группе плацебо (акне, ранние менструации, расстройство желудка). 

Ма и др. (2010 - a, b) провели два исследования с использованием проспективного, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования для трёх менструальных циклов у 67 женщин с диагнозом умеренный и тяжелый ПМС. В этом исследовании общий балл ПМС в группе Agnus castus был значительно ниже чем в группе плацебо (p = 0,015), при этом процент улучшения варьировал от 80,1 до 92,4% в группе Agnus castus, в группе плацебо улучшение варьировало от 48,9 до 73,7%. Единственное нежелательное явление (удлинение менструального цикла) было зарегистрировано в группе витекса.

Шелленберг и др. (2012) провел проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное многоцентровое исследование на три менструальных цикла. Всего было обследовано 162 женщины с ПМС. Группа плацебо (n=40), 8 мг витекса (n=42), 20 мг (n=41) и 30 мг (n=39). Из них 142 завершили исследование. Основным показателем результата было изменение от исходного уровня до конечной точки в общей оценке симптомов, основанная на оценке 6 пунктов по ВАШ (раздражительность, изменение настроения, гнев, головная боль, вздутие живота и масталгия). Группы 20 и 30 мг были эффективнее, чем плацебо и 8 мг, без существенных различий между 20 и 30 мг. 

В общей сложности произошло 10 нежелательных явлений: 

3 пациентки группы плацебо – непереносимость исследуемого препарата в утренние часы, недомогание, сильная головная боль.

2 пациентки группы 8 мг –  легкая головная боль и легкие кровянистые выделения. 

1 пациентка группы 20 мг – легкая гипертензия.

4 пациентки группы 30 мг – головная боль, кандидоз влагалища, вздутие живота и акне.

Травы гомеопатические (herbis homeopaticae)

Достоверной информации и исследований о пользе и положительном эффекте при мастопатии нижеперечисленных БАДов мною найдено не было. Иными словами, исследований просто нет, живите с этим. Вот основные представители рынка.

- Мастопол: содержит болиголов пятнистый. 

- Индол-форте, Мастофит: содержит индол-3 карбинол. (Фигурирует в Российских клинических рекомендациях, как это расценивать – решайте сами.)

- Мастокапс: содержит корневища и корни пиона. 

- Липомаст: содержит ликопин, выделенный из томатов. 

- Милона-5: набор трав: трава душицы, корень лопуха и пиона и др. (Должны неплохо смотреться в букете. – Прим. ред.)

Обычные НПВС

Для облегчения боли в груди можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (мнение автора статьи Uptodate). 

Диклофенак для местного применения вызывал снижение ВАШ на 58,7 вот в этом  исследовании. Снижение было значительно больше, чем у мази плацебо, оценка проводилась через 6 месяцев.

КОК

Снижение дозы эстрогена при приеме оральных контрацептивов может быть эффективным в борьбе с болью в груди, согласно исследованию 1994 года.

В исследовании участвовало 44 женщины. 22 пациентки в группе 1 получали смесь, содержащую 20 мкг этинилэстрадиола+150 мкг дезогестрела (EE+D), в то время как 22 пациентки в группе 2 принимали таблетки, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола+75 мкг гестодена (EE+G). В обеих группах лечение длилось 6 мес.

Исследование завершили 40 женщин: 21 в группе 1 (EE+D) и 19 в группе 2 (EE+G). 10 пациенток (48%), получавших EE+D, и 11 пациенток (58%), получавших EE + G, испытали улучшение. Симптомы сохранялись без изменений у десяти женщин (48%) у первой группы и у шести больных (32%) второй группы.

Усиление масталгии выявлено только у одной женщины (4%) из группы 1, получавшей EE+D, и у двух женщин (10%) из группы EE+G.

Прогестерон

Пероральный и местный (нанесение на грудь, идёт в составе прожестожеля) прогестерон не продемонстрировал пользы в рандомизированных исследованиях.

В исследовании с местным прогестероном были включены 32 женщины; 17 женщин получали местный прогестерон и 15 плацебо. Семь женщин выбыло из исследования. Таким образом, полные данные были доступны для 25 женщин, 14 из которых применяли активное лечение местным прогестероном и 11 крем-плацебо. Результаты показали небольшое и незначительное преимущество плацебо над активным лекарством. Авторы сами пишут, что исследование сомнительное.

Торговое название “Прожестожель” фигурирует в Российских клинических рекомендациях (опять же, думайте сами, решайте сами).

Вагинальный прогестерон

Согласно древнему исследованию 1992 года, где участвовало 80 женщин, вагинальный крем с микронизированным прогестероном (4 г вагинального крема, содержащего 2,5% натурального прогестерона, применялся с 19-го по 25-й день цикла в течение шести циклов) уменьшал боль в груди у 65% женщин по сравнению с 22% контрольной группы в исследовании. Но в конце лечения уменьшение узловатости груди показало статистически незначительную разницу между группой вагинального крема и плацебо.

Тяжелая артиллерия: бромокриптин, даназол, тамоксифен

Использование препаратов, влияющих на секрецию эстрогена или пролактина (включая бромокриптин и агонисты ГНРГ – даназол), у пациенток с тяжелой масталгией не рекомендовано из-за значительных побочных эффектов.

Для пациенток с более тяжелой масталгией тамоксифен в дозе 10 мг может обеспечить облегчение боли в груди, хотя это лекарство связано с побочными эффектами, включая симптомы, подобные менопаузе, такие как приливы, сухость влагалища, боль в суставах и судороги ног. Тамоксифен также увеличивает риск образования тромбов, инсультов, рака эндометрия и катаракты, поэтому тамоксифен не рекомендован при масталгии. 

Метформин

Антигипергликемическое средство метформин оказывает эстрогенсупрессивное действие и вызывает уменьшение масталгии и уменьшении кист - крайне предположительно, по противоречивым данным и без подтверждения валидирующих инстанций.

Прогноз при масталгии

Прогноз зависит от возраста начала боли и от того, является ли боль циклической или нециклической. 

В одной серии циклическая боль в груди спонтанно разрешилась в течение трех месяцев после начала у 20-30% женщин, но периодические рецидивы были обычным явлением. 

В другом исследовании нециклическая боль в груди спонтанно прошла у 50% пациенток. 

Облегчение может оказаться спонтанным или быть связанным с беременностью или менопаузой.

Кратко о лечении мастопатии

1. ЗОЖ, низкосолевая диета с низким же содержанием жиров и высоким содержанием белков предположительно отличная рабочая идея. Исключение кофеина и стресс, скорее всего, не влияют на масталгию.
2. Хорошо сидящий бюстгальтер, спортивный бюстгальтер во время физических упражнений – топ (оценили игру слов, да?).
3. Допускается попробовать теплые или холодные компрессы, лёгкий массаж груди для облегчения боли (или для получения приятных ощущений)
4. Витамин Е, масло примулы вечерней, экстракт ромашки достоверно в исследованиях не доказали свой положительный эффект.
5. Витекс обыкновенный, (содержащийся в Мастодиноне), согласно исследованиям, вызывает уменьшение масталгии. Но исследования выглядят крайне противоречиво и имеют не одну логическую дыру в своем дизайне.
6. БАДы, такие как: Мастопол, Индол-форте, Мастофит, Мастокапс, Липомаст, Милона-5  – адекватных исследований подтверждающих эффективность этих препаратов обнаружено не было (что не помешало им войти в отечественные клинические рекомендации. Неисповедимы пути господни, братья и сестры.).
7. НПВС, в том числе местно, – гуд.
8. Снижение дозы эстрогена при приеме оральных контрацептивов, согласно исследованию, уменьшают боль в груди. Но качество исследования вызывает сомнения - лучше уж пить КОКи по основным показаниям.
9. Пероральный и местный (содержится в уже упомянутом (нет, нам не доплачивают) креме Прожестожель) прогестерон – не работают. Вагинальный прогестерон согласно результатам работает, но исследование скудное и его можно не брать в расчет.
10. Бромокриптин, даназол, тамоксифен вызывают уменьшение боли, но имеют серьёзные побочные эффекты, для лечения мастопатии не используются.
11. Метформин может работает, но мы этого не знаем.
12. Боль в груди может спонтанно разрешиться 0 и

Литература:

Uptodate - breast pain, 

Uptodate - breast cysts clinical manifestations diagnosis and management

Uptodate  - overview of benign breast diseases

Uptodate - causes of hyperprolactinemia

Uptodate - management of hyperprolactinemia