Мастопатии. Часть 1

Автор: Татьяна Веселова

Редакционная группа: Наталья Усолова, Ксения Петрова, Андрей Исаев-Апостолов

Верстка: Романов Алексей

Содержание:

1. Определение и классификация (диффузная и узловая формы мастопатии)
2. Гистологическая классификация доброкачественных заболеваний молочных желез (непролиферативные; пролиферативные без атипии; атипичные гиперплазии)
3. Масталгия.
4. Этиология масталгии (циклическая; нециклическая; экстрамаммарная боль).
5. 10 фактов о мастопатии

Введение

В районной поликлинике онколог регулярно сталкивается с мастопатией, пугающим женщин заболеванием. 

Группа пациенток № 1:  

Пациентки впервые в своей жизни столкнулись с болью (“чувствительностью”) в молочных железах. Они обычно в тот же день записываются в смотровой кабинет или сразу к маммологу/онкологу/гинекологу по cito. 

После осмотра доктора, обследования, исключения образований молочных желез, требующих верификации, выдачи рекомендаций пациентки отправляются на динамическое наблюдение.

 (NB! Наблюдение пациенток с BIRADS 1-2 – это юдоль скорби гинекологов и женской консультации (вот здесь так и написано), онколог должен заниматься категорией BIRADS 3.)

Но на практике  женщины с BIRADS 1-2 часто хотят наблюдаться у онколога, так им спокойнее)

Таким образом появляется….

Группа № 2 – диспансерные пациентки по мастопатии. Многие из них строго каждые полгода ходят на контрольный осмотр к маммологу с целой стопкой предыдущих протоколов УЗИ молочных желез, высчитывают в милиметрах динамику кист. Даже при отсутствии жалоб, настроены пить таблетки, чтобы кисты рассасывались, протоки сужались.

Моё непопулярное мнение о бесполезности гомеопатии часто вызывает непонимание. Поэтому я решилась разобраться в данном вопросе.

Определение и классификация

Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ), или фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), дисгормональная дисплазия (англ. fibrocystic mastopathy, fibrocystic breast changes) по определению, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1984 г., — это заболевание молочной железы, возникающее у небеременных и характеризующееся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани МЖ с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, регрессивные – атрофию, фиброз, образование кист. 

Выделяют диффузную и узловую формы мастопатии. 

При узловой форме в молочной железе обнаруживают один или несколько узловых образований (фиброаденома, липогранулема, липома, киста, сосудистые опухоли и тд.). 

При диффузной мастопатии имеется множество небольших образований (с преобладанием кистозного компонента, с преобладанием железистого компонента, с преобладанием фиброзного компонента, смешанная форма).

В данной статье я остановлюсь на диффузной форме мастопатии и кистах (это то, что будет BIRADS-2 по УЗИ). Так как при впервые выявленных эхографических признаках атипичной кисты, фиброаденомы, узловой формы мастопатии при маститах выставляется BIRADS-3, тактика ведения будет иной – об этом поговорим в следующий раз.

Гистологическая классификация доброкачественных заболеваний молочных желез (benign breast disease):

1. непролиферативные;
2. пролиферативные без атипии;
3. атипичные гиперплазии.

1 Непролиферативные эпителиальные поражения (фиброзно-кистозные изменения/фиброзно-кистозная болезнь/хронический кистозный мастит/дисплазия молочной железы), как правило, не связаны с повышенным риском рака молочной железы. Охватывают гетерогенную группу диагнозов:

• простые кисты молочной железы,
• галактоцеле, 
• папиллярные апокринные изменения, 
• эпителиальные кальцификации, 
• легкая гиперплазия обычного типа,
• апокриновая метаплазия.

Простые кисты молочной железы

Наиболее распространенными непролиферативными поражениями молочной железы являются кисты молочной железы.

Простые кисты представляют собой заполненные жидкостью круглые или овальные образования, происходящие из терминальной дольковой единицы протока. Кисты могут быть как случайной находкой при осмотре, ММГ и УЗИ МЖ, так и причиной обращения женщин за медицинской помощью из-за пальпируемого образования или связанной с ним боли или дискомфорта.

Часто встречаются у женщин в возрасте от 35 до 50 лет. Острое увеличение кист может вызвать сильную локализованную боль с внезапным началом.

Простая киста является доброкачественной, и дальнейшее вмешательство не требуется. Сгруппированные простые микрокисты также являются доброкачественными и не требуют дальнейшего вмешательства.

Аспирацию простой кисты следует рассматривать в следующих клинических ситуациях:

• Сильная боль.
• Непроходимость прилегающих тканей молочной железы. Рекомендуется аспирировать крупную кисту, которая затемняет ткань молочной железы на маммограмме. 
• При наличии признаков инфекции или воспаления (покраснение кожи). В таких случаях ТАБ должна выполняться под ультразвуковым контролем в режиме реального времени, чтобы гарантировать полную аспирацию кисты. После ТАБ полностью исчезнувшей кисты дальнейшее лечение не требуется, если есть соответствие между клиническим обследованием и результатами УЗИ. Затем пациентка может возобновить рутинный ежегодный скрининг. 

The American Cancer Society отмечает, что фиброзные изменения (мягко- или плотно-эластичные участки молочной железы)  и простые кисты не повышают риск развития рака молочной железы и являются нормой.

Галактоцеле

Галактоцеле представляют собой кистозные скопления жидкости, обычно вызванные закупоркой молочных протоков. Диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и аспирации, которая дает молочное вещество. После установления диагноза в удалении нет необходимости, так как нет повышенного риска последующего рака молочной железы.

Папиллярные апокриновые изменения

Папиллярные апокринные изменения представляют собой пролиферацию эпителиальных клеток протоков, проявляющих апокринные признаки, характеризующиеся эозинофильной цитоплазмой.

Легкая гиперплазия обычного типа

Легкая гиперплазия обычного типа представляет собой увеличение количества эпителиальных клеток внутри протока более двух, но не более четырех клеток в глубину. Эпителиальные клетки не пересекают просвет пораженного пространства.

Апокриновая метаплазия

Апокриновая метаплазия (=доброкачественная эпителиальная альтерация) является вторичной по отношению к какой-либо форме раздражения, обычно связанная с кистой молочной железы.

2. Пролиферативные поражения без атипии. 

Пролиферативные поражения без атипии включают:

• обычную гиперплазию протоков;
• внутрипротоковые папилломы;
• склерозирующий аденоз;
• радиальные рубцы, аденомы;
• фиброаденомы;
• псевдоангиоматозную гиперплазию стромы. 

Эти поражения могут быть связаны с небольшим повышенным риском развития рака молочной железы, примерно в 1,5–2 раза выше, чем у населения в целом. (Подробнее поговорим о них в следующий раз)

Пролиферативные поражения с атипией.

Пролиферативные поражения с атипией включают: 

• атипичную протоковую гиперплазию;
• атипичную лобулярную гиперплазию;
• лобулярную карциному in situ. 

Эти поражения считаются высоким риском, поскольку они связаны с увеличением риска развития рака молочной железы у пациентки в будущем. (Подробнее поговорим о них в следующий раз)

Масталгия 

Проблема масталгии очень актуальна: до 70% женщин испытывали боль в молочных железах в течение жизни. 

В одной серии из 10 000 последовательно осмотренных пациенток (средний возраст 46 лет), направленных на обследование молочных желез, 5% предъявляли основные жалобы на боль в молочных железах.

В отдельном исследовании почти 1700 женщин (средний возраст 34 года), опрошенных с помощью онлайн-анкеты, более половины (51,5%) испытывали боль в груди.

О боли чаще сообщали пожилые женщины, обладательницы большого размера груди, а также менее тренированные и/или физически активные женщины. Кроме того, из тех, кто сообщил о симптомах, 41% и 35% сообщили о негативном влиянии боли в груди на их сексуальное здоровье и сон соответственно. 10% пациентов с симптомами сообщали о боли в груди как о проблеме более половины своей жизни.

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы чаще всего проявляются на пятом десятилетии жизни в виде чувствительности молочной железы. Усиливаются во второй половине цикла и проходят с наступлением менструации. 

Оценка боли в груди важна для определения того, вызвана ли боль нормальными физиологическими изменениями, связанными с гормональными колебаниями, или патологическим процессом, таким как рак молочной железы. Боль в груди обычно легкая, хотя примерно 11 процентов пациенток описывают свою боль как умеренную или сильную.

Этиология масталгии

Боль в груди может быть:

• циклической;
• нециклической;
• экстрамаммарной.

Циклическая боль в груди

Периодический дискомфорт в груди, проявляющийся обычно за неделю до начала менструации, можно считать нормальным, так как повышение уровня эстрогена будет стимулировать элементы протоков. Снижение уровня прогестерона будет стимулировать строму молочной железы и повышение уровня пролактина, вызывающего стимуляцию секреции протоков. Болезненность часто ощущают в обеих железах и наиболее отчётливо в верхних наружных квадрантах груди. 

Для многих женщин циклическая боль в груди может вызвать проблемы в повседневной жизни. Например, в исследовании 1171 здоровой женщины в пременопаузе 11% сообщили об умеренной или сильной боли. Это мешало:

• сексуальной активности (48 процентов)
• физической активности (37 процентов);
• социальной активности (12 процентов);
• учебной деятельности (8 процентов)

Циклическая масталгия может быть вызвана нормальным и естественным изменением гормонального фона во время цикла, но также может являться симптомом при нарушениях  баланса эстрогена, пролактина. 

Гиперпролактинемия

Отмечу ещё раз: повышение уровня пролактина вызывает стимуляцию секреции протоков, поэтому немного затронем гиперпролактинемию. При поиске информации (а материалы в основном древнее меня или времен, когда я беззаботно ползала) я не нашла конкретных утверждений, что симптомом гиперпролактинемии является масталгия. Но, учитывая патогенез, наряду с другими проявлениями, боль в молочных железах возможна.

Что делаем? 

Если у пациентки помимо масталгии есть один или несколько симптомов гиперпролактинемии, например: 

• чрезмерный рост волос по мужскому типу;
• угри, проблемы с кожей;
• быстрый набор веса;
• остеопороз;
• галакторея;
• фригидность, гиполипидемия, 

то берём кровь на пролактин, если его уровень у небеременной женщины 200 нг/мл или более (норма до 50 нг/ мл) – держите направление к эндокринологу с входящим диагнозом “гиперпролактинемия, пролактинома?”.

(Хозяйке на заметку: некоторые препараты, например, типичный нейролептик сульпирид, вызывают гиперпролактинемию со всеми вытекающими (хе-хе). Тщательно собирайте анамнез, как завещала нам кафедра пропедевтики внутренних болезней.)

В их компетенции разобраться с причинами и назначить корректное лечение, например, бромокриптин, или даже хирургическое, если дело в пролактиноме.  

При успешном лечении основной проблемы  масталгия пройдет, вам пожизненный респект от эндокринологов и благодарность пациентки👍👍👍

Повышение уровня эстрогена

Эстроген увеличивает секрецию пролактина пропорционально степени эстрогенизации. Механизм, с помощью которого эстроген стимулирует секрецию пролактина, по-видимому, включает связывание эстрогена с рецептором эстрогена, который затем связывается с элементом ответа на эстроген на гене пролактина в лактотрофных клетках гипофиза.

Что делаем? 

Уточняем у пациентки, не  принимает ли она КОКи и ЗГТ с эстрогеном? 

Случайно выясняем, что эпизоды масталгии связаны со сменой/назначением данных препаратов. 

Объясняем, что циклическая масталгия является одним из часто встречающихся побочных эффектов данного типа препаратов. 

Если данный побочный эффект сильно беспокоит пациентку, то рекомендуем обратиться к её гинекологу для решения вопроса о смене КОК и ЗГТ на что-нибудь добренькое, содержащее только прогестерон 🤝. 

Нециклическая боль

Нециклическая боль чаще связана с поражением груди или грудной стенки и может быть постоянной или прерывистой. Нециклическая боль в груди не коррелирует с менструальным циклом, чаще односторонняя. 

Нециклическая боль в груди может быть вызвана различными причинами:

• Большая обвисшая грудь может вызывать боль из-за растяжения связок Купера. Могут быть боль в шее, спине, плечах и головная боль, а также сыпь под отвисшей грудью;

• диета, образ жизни; 
• заместительная гормональная терапия. До трети женщин в менопаузе, получающих постменопаузальную гормональную терапию, испытывают некоторую степень нециклической боли в груди, которая может спонтанно исчезнуть со временем;
• мастит;
• воспалительный рак молочной железы;
• гнойный гидраденит (не являются предметом нашей статьи, поговорим о них в следующий раз).

 К другим причинам боли в груди относятся беременность, тромбофлебит, травма, макрокисты, предшествующая операция на груди и прием различных лекарств (гормоны, некоторые антидепрессанты, сердечно-сосудистые средства и антибиотики).

Экстрамаммарная боль

1) Костно-мышечные источники: боль в грудной клетке, проблемы с позвоночником.

2) Заболевания желчевыводящих путей, легких, пищевода или сердца.

• Боль в грудной клетке часто возникает из-за большой грудной мышцы, связанной с катанием на водных лыжах, греблей, копанием лопатой или другими действиями, которые постоянно напрягают грудную мышцу. Боль можно воспроизвести, попросив пациентку положить руку на крыло подвздошной кости и надавить внутрь
• Боль в грудной клетке может возникать из-за реберно-хрящевого сочленения (со второго по пятое реберно-хрящевые соединения) или синдрома Титце (со второго и третьего реберно-хрящевого соединения), которые обычно вызывают двусторонний парастернальный дискомфорт.

• Корешковая боль в грудной стенке может быть связана с шейным артритом.
• Местное тепло и анальгетики могут облегчить боль, но большинству женщин не требуется терапия, кроме уверенности в том (!!!), что источником боли является напряжение мышц или суставов. 
• Спинальные и параспинальные расстройства обычно возникают у пожилых женщин. Спазм параспинальных мышц и другие нарушения свободного хода чувствительных нервов от шеи и верхней части грудной клетки могут вызвать радикулопатию, ведущую к жгучей боли, типичной для сдавления нервных корешков или гиперестезии. 
• Боль в грудной клетке, вызванная травмой, межреберная невралгия, частые респираторные инфекции и сопутствующие поражения после плеврита могут имитировать доброкачественное заболевание молочной железы. Точно так же заболевание желчного пузыря или ишемическая болезнь сердца могут проявляться в виде перемежающейся боли в груди, связанной с грудью

Оценка результатов

После проведения диагностических исследований и получения нормальных результатов большинство женщин испытывают облегчение из-за отсутствия рака молочной железы.

Ассоциация боли со злокачественной опухолью молочной железы

Именно страх онкологического заболевания вызывает опасение женщин при появлении болей в молочных железах.

Наличие ассоциированного рака молочной железы у пациенток, у которых проявляется только боль, чрезвычайно низка, от 0,5 до 3,3%.

Боль в груди может возникать во время проявления рака молочной железы, хотя боль обычно связана с соседней доброкачественной кистозной тканью молочной железы, а не с раком. Одно предостережение в ретроспективных исследованиях заключается в том, что память о боли в груди может увеличиться после диагностики рака молочной железы. Кроме того, боль может также возникать после процедуры биопсии рака. Например, одно исследование методом «случай-контроль» показало, что у женщин, направленных на маммографию, заболеваемость раком молочной железы была одинаковой у женщин с болезненной грудью (0,5%), безболезненной груди (0,5%) и у женщин без боли в груди, проходивших рутинный скрининг (0,7 процента). Взятые вместе, эти данные свидетельствуют о том, что женщины с масталгией могут быть обоснованно уверены в том, что их риск развития рака молочной железы такой же, как и у женщин без масталгии, при отсутствии отклонений от нормы при обследовании.

Подытожим

10 фактов о мастопатии:

1. Если ты онколог в поликлинике, к тебе могут приходить толпы условно здоровых женщин с мастопатией. Важно исключить узловые образования молочных желез, требующие иной тактики☝️
2. У женщин с фиброзно-кистозными изменениями в молочных железах часто встречаются боли в молочных железах.
3. Масталгия может быть связана с менструальным циклом (обычно за неделю до menses, в наружных квадрантах) или нет (большой размер груди, диета(?), образ жизни(?), заместительная гормональная терапия, травмы и операции на молочных железах, некоторые препараты).
4. Циклическая чувствительность и дискомфорт в молочных железах могут быть вызваны как естественным циклическими изменениям гормонального фона у здоровой женщины, так и патологическими изменениями, связанными с гормональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы. Заподозрил, распознал, отправил к профильному специалисту!
5. Кроме того, за болью в молочных железах могут скрываться остеохондроз, невралгия, артрит, заболевания желчевыводящих путей, легких, сердца и т.д.  
6. Именно страх онкологического заболевания вызывает опасение женщин при появлении болей в молочных железах.
7. После получения нормальных результатов клинических и визуализационных исследований простая уверенность в том, что у пациентки нет рака молочной железы, обеспечивает адекватное облегчение для большинства женщин. 
8. Простая киста и сгруппированные простые микрокисты являются доброкачественными, и дальнейшее вмешательство не требуется.
9. Аспирация кисты молочной железы рекомендована, если она вызывает масталгию, мешает визуализации на ММГ или во время диагностической пункции. 
10. The American Cancer Society отмечает, что фиброзные изменения (мягко или плотно-эластичные участки молочной железы) и простые кисты не повышают риск развития рака молочной железы.

Когда мы исключили экстрамаммарные и нециклические источники боли в молочных железах,  можем перейти к лечению циклической масталгии.

Ровно через неделю ждите новую часть статьи! Там мы вам расскажем про лечение и прогноз пациенток с масталгией. До встречи!