16.5. Лікворея
@ProfFishchenkoЛікворея — витік спинномозкової рідини, який може виникнути після BESS/UBE при розпізнаному або невиявленому інтраопераційному пошкодженні твердої мозкової оболонки. Це ускладнення можливе й після інших операцій на хребті. Тактика залежить від дефекту, якості його закриття та післяопераційних симптомів.
Частота:
Частота дуральних розривів і клінічно значущої післяопераційної ліквореї відрізняється залежно від операції, групи пацієнтів та використаного визначення.
Чому виникає лікворея?
Лікворея виникає, коли цілісність дуральної оболонки порушується, і спинномозкова рідина (CSF) витікає з субарахноїдального простору:
Причина: Найчастіше — інтраопераційний дуральний розрив, який не був повністю закритий або виявився після операції (наприклад, через підвищення тиску спинномозкової рідини).
Типи ліквореї після UBE:
Відкрита лікворея:
- Ліквор витікає назовні через операційну рану. Невеликий розмір порталів не виключає зовнішнього витоку.
- Якщо дренаж уже встановлено при нерозпізнаному дефекті, ліквор може надходити через нього. Прозора рідина й швидке наповнення резервуара викликають підозру, але сам колір не підтверджує лікворею.
Закрите скупчення ліквору (псевдоменінгоцеле):
- Ліквор накопичується в м’яких тканинах, утворюючи локальне скупчення.
Прихована лікворея:
- Невеликий витік, який не проявляється зовні, але викликає симптоми через зниження тиску CSF (гіпотензію).
Симптоми:
Прямі ознаки:
- Витікання прозорої рідини з місця проколу (рідко, але можливо при значному розриві).
- М’яка, болюча припухлість у зоні операції (псевдоменінгоцеле).
Непрямі ознаки (синдром CSF-гіпотензії):
- Головний біль: Постуральний, посилюється у вертикальному положенні, полегшується лежачи.
- Нудота, блювання, запаморочення.
- Шум у вухах або порушення слуху (через зміну тиску в внутрішньому вусі).
Важкі прояви (рідко): Інфекція (менінгіт), якщо витік триває і є доступ для інфекційних агентів.
Діагностика:
Клінічна оцінка: Постуральний головний біль або припухлість у зоні операції — перші підозри.
Візуалізація:
- МРТ: Виявляє скупчення ліквору (псевдоменінгоцеле) як гіперінтенсивну зону на Т2-зображеннях.
- КТ: Показує дефект дури або рідину в епідуральному просторі.
Лабораторний аналіз: Якщо є витік через шкіру, рідину тестують на наявність бета-2-трансферину — специфічного маркера спинномозкової рідини.
Лікування:
Консервативне (при малій або прихованій ліквореї):
- У нашій практиці після надійного ушивання дурального дефекту мобілізація можлива раніше ніж через 24 години залежно від стану пацієнта. Якщо дефект закрито TachoSil без ушивання, мобілізацію починаємо не раніше ніж через 24 години. В обох випадках призначаємо додаткову антибіотикотерапію та протягом першого тижня контролюємо рану щодо ліквореї.
- Достатня гідратація перорально або внутрішньовенно відповідно до стану пацієнта.
- Анальгетики (парацетамол, ібупрофен) для контролю головного болю.
- Після розпізнаного пошкодження твердої мозкової оболонки в нашій практиці операційний дренаж не встановлюємо. Підозра на лікворею через раніше встановлений дренаж потребує оцінки хірургом і корекції тактики.
Хірургічне закриття дефекту
При інтраопераційному виявленні дурального дефекту зменшуємо висоту іригації та оглядаємо дефект і нервові структури. У нашій практиці розриви до 5 мм включно закриваємо TachoSil, а понад 5 мм ушиваємо VICRYL 4-0 (голка RB-1 Plus, 17 мм, 1/2 кола). Враховуємо також форму, локалізацію дефекту та залучення нервових структур. Стійка або симптомна післяопераційна лікворея потребує повторної оцінки й, за показаннями, ендоскопічної або відкритої ревізії та герметизації.
Висновок:
Стійкий витік із рани, симптомне або наростаюче псевдоменінгоцеле, неврологічне погіршення чи ознаки інфекції потребують своєчасної повторної оцінки та цілеспрямованого лікування.
Література
1. Kim JE, Choi DJ, Park EJ. Risk factors and options of management for an incidental dural tear in biportal endoscopic spine surgery. Asian Spine J. 2020;14(6):790–800.
2. Kinaci A, Moayeri N, van der Zwan A, van Doormaal TPC. Effectiveness of sealants in prevention of cerebrospinal fluid leakage after spine surgery: a systematic review. World Neurosurg. 2019;127:567–575.e1.
DOI: 10.1016/j.wneu.2019.02.236
3. Gomes FC, Larcipretti ALL, Elvir FAR, et al. Early ambulation versus prolonged bed rest for incidental durotomies in spine procedures: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 2023;46(1):310.
DOI: 10.1007/s10143-023-02201-2
4. European Medicines Agency. TachoSil: офіційна інформація про препарат.