Лучшие клинические практики при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Dr. Matthew Turner, Dr. MarcoОригинальная публикация на сайте ACEPNow.com по ссылке
Перевод: Девятый вызов | The Ninth Call
Клинический случай
У 74-летнего мужчины в течение двух дней наблюдается рвота кровью. В анамнезе у него ежедневное употребление алкоголя и табака. Жизненно важные показатели: артериальное давление 88/50; частота сердечных сокращений 120; частота дыхания 36. Продолжается рвота «кофейной гущей». Живот мягкий с произвольным напряжением мышц брюшной стенки. Как лучше всего справиться с этим состоянием?
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖК) являются серьезной проблемой в США, с 350 000 госпитализаций в год и уровнем смертности от пяти до 10 процентов. [1,2] Тремя наиболее распространенными причинами являются язвенная болезнь желудка (часто вторичная по отношению к применению нестероидных противовоспалительных препаратов или инфекции Helicobacter pylori), варикозное расширение вен пищевода (часто из-за цирроза печени с портальной гипертензией) и эрозивный эзофагит (часто вторичный по отношению к тяжелой форме ГЭРБ или употреблению алкоголя). [1] ЖК обычно проявляется в виде мелены, гематемезиса или неизмененной крови в стуле. [1]
Быстрая оценка жизненно важных показателей и степени кровотечения должна определить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным. Существует несколько доступных систем оценки, таких как система Глазго-Блэтчфорда, но ни одна из них не превосходит клиническое суждение врача. Тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ, ментальный статус и выраженность кровотечения являются важными показателями стабильности.
Первоначальная стабилизация должна быть проведена у всех пациентов. Пациенты должны быть обследованы на наличие признаков гиповолемии или продолжающегося кровотечения. Независимо от основной причины, пациенту должны быть установлены два внутривенных катетера с большим просветом и назначены пульсоксиметрия и кардиомониторинг. Следует начать инфузионную реанимацию. Первоначальные лабораторные исследования должны включать общий анализ крови, полный метаболический профиль, группу крови и скрининг, а также коагулограмму. Гемоглобину требуется несколько часов, чтобы отразить кровопотерю, и его не следует использовать в качестве единственного показателя тяжести кровотечения. Повторные измерения уровня гемоглобина могут быть полезны для оценки стабильности.
Нестабильные пациенты
Нестабильный пациент с ЖК должен быть первоначально стабилизирован с помощью поддержки проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Активное ЖК может привести к изменению психического статуса или аспирации. Интубация может быть сложной как из-за быстрой десатурации, так и из-за обильного кровотечения. Следует обеспечить предварительную оксигенацию с помощью назальной канюли или маски для лица. Во время интубации следует поддерживать подачу кислорода через назальную канюлю. Аспиратор должен быть доступен. Поддерживайте изголовье кровати под углом 45 градусов и убедитесь в наличии мешка Амбу на тот случай, если первоначальные попытки интубации не увенчаются успехом. Для минимизации артериальной гипотензии могут быть использованы более низкие дозы седативных средств. Возможна видеоларингоскопия, хотя визуализация может быть затруднена активным кровотечением, и может потребоваться прямая ларингоскопия. Также можно использовать технику SALAD (Suction-assisted laryngoscopy and airway decontamination) - в этом методе жесткий аспирационный катетер может одновременно смещать язык и обеспечивать непрерывную аспирацию.
Циркуляторный коллапс следует лечить с помощью эритроцитарной массы с целью по гемоглобину 7 г/дл. Следует избегать чрезмерного переливания, особенно у пациентов с циррозом печени, из-за риска повышения давления в воротной вене. Свежезамороженную плазму, или СЗП, следует давать пациентам с циррозом печени только в рамках протокола массивного переливания в случаях выраженной гипотензии, поскольку “у пациентов с циррозом печени редко наблюдается истинная ферментативная гипокоагуляция, а СЗП может усугубить кровотечение из-за разбавления факторов свертывания”[3] Тромбоциты следует переливать до целевого показателя 50 000/мкл. [1] Прием антикоагулянтов может быть прекращен, но при принятии этого решения следует взвесить риски тромбоэмболии и продолжающегося кровотечения. [1] Польза транексамовой кислоты при ЖК не доказана. [4, 5]
Назогастральные зонды имеют незначительную прогностическую или терапевтическую ценность при ЖК. [6] Баллонная тампонада (т.е. зонд Блейкмора) может использоваться в качестве временной меры при нестабильном ЖК, но не должна откладывать экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию. Имеется мало данных об исходах ЖК, когда баллонная тампонада используется в качестве временной меры. Однако исследование, проведенное в 2017 году с участием 34 пациентов, показывает, что баллонная тампонада, используемая в качестве моста к ФГДС, снижает смертность пациентов: 59 процентов пациентов доживают до выписки из больницы [7].
Золотым стандартом как диагностики, так и гемостаза при ЖК является ФГДС. Любая задержка этой процедуры более чем на 24 часа связана со значительным повышением смертности. [8]
После первоначальной стабилизации состояния нестабильные пациенты должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии для окончательного лечения.
Стабильные пациенты
Как стабильным, так и реанимированным пациентам следует начинать внутривенную терапию высокими дозами ингибиторов протонной помпы (например, пантопразол в дозе 80 мг внутривенно болюсно и капельно). [9] Нагрузочная доза октреотида 50 мкг внутривенно с последующим введением 50 мкг/час уменьшает кровотечение из варикозно расширенных вен. [3] Хотя Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) не рекомендует октреотид для применения при ЖК, не связанном с варикозным расширением вен пищевода, AGA заявляет, что “должен быть низкий порог для его применения, если есть опасения по поводу имеющейся портальной гипертензии”. [10] Учитывая трудность получения анамнеза от этих пациентов, мы рекомендуем эмпирическое применение октреотида в отделении экстренной помощи при ЖК в соответствии с более ранними исследованиями. [11,12] Антибиотики, такие как цефтриаксон в дозе 1 г или цефотаксим в дозе 2 г внутривенно, приводят к улучшению выживаемости у пациентов с циррозом печени и ЖК. [1,3] Следует рассмотреть эритромицин в качестве прокинетического средства для улучшения эндоскопической визуализации.
Для пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода вазоактивное средство терлипрессин является потенциальным выбором терапии первой линии как из-за его безопасности, так и из-за эффективности в снижении смертности. [13] Метаанализ, проведенный в 2018 году, показал, что терлипрессин сопоставим с соматостатином, октреотидом и вазопрессином в контроле кровотечения. Терлипрессин по-прежнему следует использовать в комбинации с эндоскопической терапией. [14]
У клинически стабильных пациентов, которым не требуется реанимация, ФГДС менее срочна и может быть выполнена в течение 6 - 24 часов. [5] Эти пациенты могут быть госпитализированы для дальнейшего обследования.
1. Kamboj AK, Hoversten P, Leggett CL. Upper gastrointestinal bleeding: etiologies and management. Mayo Clin Proc. 2019:94(4):697-703.
2. Jeong N, Kim KS, Jung YS, et al. Delayed endoscopy is associated with increased mortality in upper gastrointestinal hemorrhage. Am J Emerg Med. 2019:37(2):277-280.
3. Long B, Koyfman A. The emergency medicine evaluation and management of the patient with cirrhosis. Am J Emerg Med. 2018:36(4):689-698.
4. Roberts I, Shakur-Still H, Afolabi A, et al. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): An international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020:395(10241):1927-1936.
5. Dionne JC, Oczkowski SJW, Hunt BJ, et al. tranexamic acid in gastrointestinal bleeding: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2022;50(3):e313-e319.
6. Palamidessi N, Sinert R, Falzon L, et al. Nasogastric aspiration and lavage in emergency department patients with hematochezia or melena without hematemesis. Acad Emerg Med. 2010;17(2):126-32.
7. Nadler J, Stankovic N, Uber A, et al. Outcomes in variceal hemorrhage following the use of a balloon tamponade device. Am J Emerg Med. 2017;35(10):1500-1502.
8. Radecki RP, Spiegel RJ. Sleep well, endoscopist: January 2021 Annals of Emergency Medicine journal club. Ann Emerg Med. 2021;77(1):127-128.
9. van Rensburg CJ, Cheer S. Pantoprazole for the treatment of peptic ulcer bleeding and prevention of rebleeding. Clin Med Insights Gastroenterol. 2012;5:51-60.
10. Mullady DK, Wang AY, Waschke KA. AGA clinical practice update on endoscopic therapies for nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: expert review. Gastroenterology. 2020;159(3):1120-8.
11. Imperiale TF, Birgisson S. Somatostatin or octreotide compared with H2 antagonists and placebo in the management of acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: A meta-analysis. Ann Intern Med. 1997;127:1062-1071.
12. Barkun A, Bardou M, Marshall JK, et al. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2003;139:843-857.
13. Ioannou GN, Doust J, Rockey DC. Terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17(1):53-64.
14. Zhou X, Tripathi D, Song T, et al. Terlipressin for the treatment of acute variceal bleeding: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore). 2018;97(48):e13437.