Лекарственно-индуцированный ринит.

Введение.

Распространенность различного вида ринитов, по оценкам, достигает 30% от общей численности населения. 

Какие риниты выделяют.

Инфекционный ринит.

Развивается на фоне вирусного, поствирусного, бактериального воспаления. Стоит учесть, что в этом случае не бывает изолированного воспаления слизистой полости носа, без слизистой околоносовых пазух. Именно по этому мы говорим о риносинусите. Но вовлеченность пазух в воспалительный процесс может быть разной. Можем ли мы говорить о рините, если вовлеченность околоносовых пазух клинически не значима?

Аллергический ринит.

С одной стороны все достаточно просто, с другой - не стоит забывать про локальную форму аллергического ринита (LAR). Аллерген-специфический IgE в крови результаты кожных тестов будут отрицательные, но прослеживается четкая связь аллерген-ринит.

Неаллергический (и неинфекционный) ринит.

Неаллергический ринит включает в себя группу пациентов, страдающих ринитом без клинических признаков инфекции и без признаков аллергического воспаления. 

Эта группа часто определяется сокращенно как NAR. 

Подгруппы NAR, согласно документу EAACI от 2017 г., следующие:

• лекарственно-индуцированный ринит, включающий в себя медикаментозный ринит
• ринит пожилых людей - беспричинная ринорея у пациентов старше 65 лет. Причиной симптомов считается нейрогенная дисрегуляция, поскольку ипратропия бромид, то есть антихолинергический препарат, эффективен для уменьшения тяжести и продолжительности ринореи.
• гормональный ринит, включая ринит беременных - изменение уровня гормонов во время менструального цикла, пубертат, беременности, менопаузы и эндокринные нарушения, такие как гипотиреоз и акромегалия, часто вызывают ринит.
• профессиональный ринит - воспаление слизистой оболочки носа из-за воздействия определенной рабочей среды, и его следует отличать от аллергического ринита, обостряющегося на работе.
• вкусовой ринит - водянистая ринорея после приема горячей и острой пищи, заложенность носа после употребления алкоголя.
• идиопатический (вазомоторный) ринит - около 50% пациентов обращающихся за медицинской помощью.

Лекарственно-индуцированный ринит.

Данную форму ринита можно разделить на две группы:

• ринит на фоне системного лечения
• ринит на фоне злоупотребления деконгестантами, наиболее известной как медикаментозный ринит.

По механизму действия лекарственно-индуцированный ринит делят на:

Локальный воспалительный тип.

Местный воспалительный тип является вторичным по отношению к воспалению, возникающему после приема лекарственного средства. 

Аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются примерами препаратов, вызывающих острую воспалительную реакцию в полости носа.

Синдром, связанный с применением НПВП, известен как аспирин-обостряемое респираторное заболевание (AERD) или "аспириновая астма", который так же носит название тирады Самтера - полипоз носа, астма и повышенная чувствительность к аспирину или другим НПВП.

Нейрогенный тип.

Этот тип воспаления вызывают лекарства, которые проявляют свое действие через нервную стимуляцию.

Блокаторы A- и B-адренорецепторов (клонидин, метилдопа и др.) или блокатор имидазолиновых рецепторов (моксонидин), являются примерами препаратов, вызывающих ринит посредством нейрогенного механизма. Эти препараты обладают симпатолитическим* действием и служат для снижения симпатического тонуса. Симпатические, парасимпатические и чувствительные волокна иннервируют дыхательные пути и сосредоточены в сосудах и слизистой полости носа. Нарушение симпатического и парасимпатического тонуса слизистой оболочки носа может привести к симптомам заложенности носа и ринореи, однако снижение симпатического тонуса, влияющее на носовые кровеносные сосуды, в основном является причиной только заложенности носа, которая возникает после введения симпатолитиков. 

Идиопатический (неизвестный) тип.

Данный тип зарезервирован для лекарств, в отношении которых мало или совсем нет информации о лежащем в основе механизме развития ринита.

Среди препаратов, которые можно отнести к данной группе выделяют: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналоприл и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифидепин и др.), оральные контрацептивы, психотропные препараты.

Медикаментозный ринит.

Термин "медикаментозный ринит" был впервые использован в 1944 году Файнбергом и Фридлендером для описания заложенности носа, возникающей после применения нафазолина. По словам авторов, описавших этот эффект, медикаментозный ринит определяется ухудшением ощущения заложенности носа, при повторном применении деконгестантов или после прекращения их использования.

Одни из первых деконгестантов в основном производились из эфедрина, после длительного применения которого пациенты жаловались на заложенность носа. Установлено, что данные жалобы могли возникнуть уже после 3 дней, а так же после 4-6 недель использования. Однако с появлением современных сосудосуживающих средств, считается, что риск развития медикаментозного ринита невелик.

Анатомия.

Сосудистая система слизистой оболочки носа может делиться на "сосуды сопротивления" (артериолы), которые преимущественно регулируются альфа-2 адренорецепторами, и "емкостные сосуды" (венозное сплетение), регулируемые как альфа-1, так и альфа-2 адренорецепторами. Стимуляция этих рецепторов приводит к противоотечному эффекту: происходит сужение крупных венозных синусов и собирательных вен, что приводит к уменьшению кровотока и последующему уменьшению отека носа и ринореи.

Деконгестанты.

Актуальные назальные противоотечные средства могут классифицироваться как производные бета-фенилэтиламина или производные имидазолина. 

Производные бета-фенилэтиламина (фенилэфрин - виброцил) вызывают сужение сосудов посредством активации альфа-1 адренорецепторов. 

Имидазолины (оксиметазолин - називин) оказывают свое действие через альфа-2 адренорецепторы. 

Эта разница в чувствительности адренорецепторов делает имидазолиновые препараты более эффективными при уменьшении кровотока слизистой оболочки из-за их сосудосуживающего действия как на артерии, так и на вены.

Теория.

В отношении медикаментозного ринита было выдвинуто несколько гипотез, хотя точная патофизиология до сих пор неизвестна:

• Длительное сужение сосудов приводит к ишемии слизистой оболочки носа, что предрасполагает к отеку в межклеточном пространстве.
• Происходит "утомление" констрикторных (суживающих) механизмов; впоследствии это коррелирует со снижением чувствительности адренорецепторов к назальным противоотечным средствам, что требует более высокой дозы лекарств (тахифилаксия)
• Изменение сосудистого тонуса приводит к повышению проницаемости сосудов и отеку в межклеточном пространстве.
• Активность бета-адренорецепторов может длительнее, чем процессы, приводящие к восстановлению вазодилатации.

Лечение.

Пациенты, которым рекомендована отмена деконгестантов, должны знать о том, что заложенность носа может усилиться после прекращения использования сосудосуживающих. 

В качестве альтернативы таким пациентам может быть предложен 3% гипертонический раствор натрия хлорида. Он обладает слабым противоотечным действием, но, тем не менее, его эффективность была показана в нескольких исследованиях. Пациенты, страдающие аллергическим ринитом и использующие 3% гипертонический раствор натрия хлорида три раза в день на протяжении двух недель, отмечали улучшение заложенности носа в период цветения аллергена, а так же отсутствие необходимости в использовании деконгестантов. 

иГКС обладают признанной эффективностью при лечении заложенности носа.  Тем не менее, нет исследований подтверждающих эффективность иГКС в лечении медикаментозного ринита. Но правильно собранный анамнез позволяет установить истинную причину заложенности носа, из-за которой пациент был вынужден использовать деконгестанты, и провести успешную терапию иГКС.

Другие интраназальные препараты не оказывают никакого действия на заложенность носа и сами по себе не являются альтернативой назальным противоотечным средствам.

Не стоит забывать и про хирургическое лечение - различные варианты хирургии нижних носовых раковин - от вазотомии (уменьшение объема слизистой оболочки), до турбинопластики (удаление избыточной кавернозной ткани c сохранением слизистой оболочки).

Заключение.

Лекарственно-индуцированный ринит - это состояние, которое может наблюдаться у людей, принимающих обычно назначаемые лекарства. Это состояние, которое часто ухудшает качество жизни и приводит к стойким симптомам.

Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр имеют важное значение для диагностики, как и тот факт, что врачи любой специальности должны знать, что принимаемые пациентом лекарства могут вызывать ринит. И если препарат вызывает ринит, то должно быть прекращено его использование и произведена замена, когда это возможно.

Слова под *.

Симпатолитики — группа лекарственныx средств, оказывающих тормозящее влияние на передачу нервного импульса нервной системой к органам. Как следствие происходит расширение сосудов, снижение давления, урежение пульса и пр.