Легитимность подписанного пациентом ИДС в состоянии наркотического обезболивания или на фоне ОКС

В рамках Саммита Самко 2018 года (Саммит по коронарным осложнениям нам был адресован вот такой непростой, но очень актуальный вопрос:

Большинство отделений рентгенхиругических методов и лечения, расположенные на территории РФ, оказывают помощь в экстренной и неотложной форме пациентам с острым коронарным синдромом (инфракт миокарда с подъемом сегмента ST, без подъёма сегмента ST, нестабильная стенокардия).

Основной жалобой пациента при обращении в скорую помощь является боль, которую скорая помощь купирует (что абсолютно правильно делает), наркотическими анальгетиками. По приезду в клинику сотрудники стационара должны взять с него более 10 добровольных согласий (на госпитализацию, взятие анализов крови, в том числе на трансмиссивные инфекции, постановка катетера, опись имущества, согласие на оповещение родственников и ТД, плюс согласие на лечение, в том числе на операцию). Получается, что все это мы делаем незаконно? Ведь все прекрасно знают, эффект от одной ампулы промедола у всех будет абсолютно разный... 

И потенциально каждый пациент, это повод явиться в клинику следователю? Так же, противоположенный вопрос, что делать в случае отказа пациента, «заранее» обезболенного бригадой скорой помощи?

Добавлю, кроме стандартных наркотиков, в острейшем периоде инфаркта имеются многофакторные (стресс, колебания давления итд) когнитивные расстройства, которые мало имеют отражения в карте пациента, но так же «обесценивают» информированное согласие...

Мы сочли возможным ответить на него и в письменной форме. Кратко приводим итоговые выводы. Полная версия ответа представлена в платной рубрике "Вопрос-ответ" на сайте Факультета Медицинского Права.

Ответ:

Таким образом, рассмотрев нормативно-правовою базу, регулирующую вопросы легитимности (с точки зрения возможных «пороков воли») документации, подписанной пациентом с ОКС, а также проанализировав соответствующую судебную практику можно прийти к следующим выводам:

1. Пациенты с ОКС являются дееспособными.
2. Несмотря на дееспособность, пациенты с ОКС (или их родственники) могут в судебном порядке добиться признания документов, подписанных пациентом (включая информированное добровольное согласие, информированный добровольный отказ, договор на оказание медицинских услуг и т.д.) недействительными в соответствии со статьей 177 ГК РФ.
3. Признание пациента не способным понимать значения своих действий или руководить ими не обязательно связано с приемом седативных/обезболивающих лекарственных препаратов. Само наличие ОКС в диагнозе (даже в случае неприменения лекарственных препаратов) может служить основанием для постановки вопроса о психическом статусе пациента в момент подписания документов и последующей подачи судебного иска о их недействительности.
4. Информированное добровольное согласие/информированный добровольный отказ не являются сделками и на них формально не распространяется действие статьи 177 ГК РФ, на основании которой возможно оспаривание действительности документа.
5. Несмотря на это, суд может применить аналогию закона – поэтому указанное выше основание не избавляет от риска признания документации недействительной. Кроме того, договор на оказание медицинских услуг в любом случае является сделкой и на него распространяется статья 177 ГК РФ.
6. Поэтому оптимальной тактикой в судебном процессе является доказывание способности пациента в момент подписания документов понимать значения своих действий и руководить ими.
7. Судебная практика по статье 177 ГК РФ противоречива. Однако ключевое значение среди доказательств имеют выводы судебной психиатрической (психолого-психиатрической) экспертизы и записи в медицинской карете пациента.
8. Учитывая указанное выше настоятельно рекомендуем перед подписанием информированного добровольного согласия пациента проводить консилиум с оценкой способности пациента выражать свою волю, то есть способности понимать свои действия на фоне наличия тех или иных заболеваний или состояний и фиксацией соответствующих результатов в медицинской карте пациента. Крайне желательно привлекать к участию в консилиуме психиатра, невролога или медицинского психолога.
9. В случае отказа пациента от медицинской помощи при наличии угрозы его жизни (все случаи инфаркта миокарда, жизненноугрожающие аритмии на фоне нестабильной стенокардии) проведение медицинского консилиума (с письменной оценкой психического состояния) перед подписанием им информированного добровольного отказа не просто желательно, а обязательно. Отказ от медицинской помощи пациенту с жизненноугрожающим состоянием без выяснения его психического статуса несет риски не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.