Лечение рака должно приносить пользу пациентам: революция здравого смысла в онкологии.

Многие недавно одобренные противоопухолевые препараты обладают ограниченными клиническими преимуществами, но все равно назначаются пациентам. Революция в онкологии, основанная на здравом смысле, позволит сконцентрироваться на методах лечения, которые реально улучшают выживаемость и качество жизни. Bishal Gyawali and Christopher M. Booth

Онкология нуждается в революции здравого смысла. Несмотря на значительный прогресс в некоторых элементах лечения рака, онкологическая отрасль теряет из виду то, что важно для пациентов. Несмотря на значительный прогресс в некоторых элементах лечения рака, предпочтения пациента не замечаются. Онкологи возносят на пьедестал так называемые "революционные" методы лечения, результаты которых получены на основе исследований без группы контроля, данных наблюдений или вовсе на животных моделях. Даже когда рандомизированные контролируемые исследования предоставляют доказательства в поддержку эффективности лечения, проблемы остаются (превалирование статистической значимости над клинической значимостью, использование некачественных контрольных групп и подгрупповых анализов для утверждения преимуществ лечения, использование дизайна, не обеспечивающего неполноценности, вместо дизайна, обеспечивающего превосходство, и продвижение эффективности на основе суррогатных или вторичных конечных точек).

Для решения проблемы требуются изменения в образовании, разработке исследований и оказании онкологической помощи - революция здравого смысла.

Медицинское образование

Часть проблем можно решить посредством обучения стажеров, пациентов, средств массовой информации и редакторов журналов. 

Основной проблемой в образовании является хайп, который окружает новые методы лечения рака. Способность критически оценивать данные - один из самых важных навыков в клинической медицине и об этом следует говорить постоянно в процессе обучения и последующего непрерывного образования.

Существует байес, что все новые методы лечения приносят значительную клиническую пользу, искажая их восприятие как врачами, так и не специалистами. Медицинские журналисты играют в этом не последнюю роль, поскольку новости о предполагаемых прорывных методах лечения вызывают нереалистичные ожидания пациентов и оказывают давление на регулирующие органы, чтобы те одобрили маргинальные методы лечения. В суровой реальности большинство открытий в онкологии не приносят значительных перемен.

Ординаторов следует обучить не только общению с пациентами, но и навыку разговоров о прекращении противоопухолевой лекарственной терапии, ибо не назначить лечение (или обследование) всегда требует больше знаний и мужества, чем назначить. Журналистов следует обучить навыкам критического мышления, которые позволят им задавать правильные вопросы и грамотно и скептически оценивать пресс-релизы. Врачи-исследователи также должны осознать, что в большинстве случаев основным источником шумихи является их собственное сообщество. Первые пресс-конференции на ежегодных встречах часто изобилуют шумихой вокруг "крупных достижений", но эти достижения зачастую скромны.

Пациентам необходимо предоставлять беспристрастные и понятные данные об ожидаемой пользе, токсичности и стоимости лечения. Социальные сети являются основной платформой для донесения информации для коллег, просвещения пациентов и других людей, но следует помнить, что их информация не подвергается критическому анализу и может быть подвержена искажению и предвзятости. Пользователям социальных сетей следует самостоятельно проводить оценку доказательств или стараться выбрать надежные и непредвзятые источники информации. Важная роль в создании образовательных материалов для пациентов принадлежит всевозможным ассоциациям защиты прав пациентов, к сожалению, некоторые из них финансируются фармацевтической промышленностью, что не позволяет исключить конфликт интересов. Аналогичным образом, медицинские журналы, являющиеся "хранителями" исследований, позволяют профессиональным медицинским писателям составлять отчеты о клинических испытаниях. Это довольно новое явление, которое противоречит многим принципам академической науки; его потенциальное влияние на интерпретацию результатов исследований требует тщательного рассмотрения. Журналы также приглашают к написанию редакционных статей авторов, имеющих прямой финансовый конфликт интересов с той же компанией, чей продукт обсуждается, что потенциально может привести к неоправданно благоприятной интерпретации результатов испытаний.

Клинические исследования

Для доказательной онкологии существует множество угроз. В плохо спланированные исследования с бесполезными для пациентов  конечными точками вкладываются значительные средства. Статистически достоверные результаты крупных исследований, не всегда клинически значимы и многие новые методы лечения не приводят к существенному увеличению выживаемости. Поскольку “пациенторесурс” ограничен, побочным эффектом их проведения - невозможность участия пациентов в исследований, способных дать ответы на вопросы важные для пациентов. 

В то время как усилия ученых в значительной степени направлены на реализацию таких инициатив как “moonshot”, необходимо и поддержка “низкотехнологичных” недорогих "земных" исследований, которые в краткосрочной перспективе могут улучшить результаты лечения многих пациентов.

Следует отдать приоритет исследовательским программам, связанным с качеством медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, а также пересмотреть финансовый портфель. Основная проблема в финансировании фармацевтической промышленностью почти всех исследовании в онкологии, и отсутствии стимула проводить исследования испытания недорогих методов лечения.

Проведение исследований, способных устранить общие пробелы в знаниях, повлиять на оказание медицинской помощи и решить проблему финансовой токсичности, включая стратегии деэскалации лечения, является прерогативой независимых фондов или организаций и правительства. Странам с низким и средним уровнем дохода следует концентрироваться на локально актуальных типах рака и исследовать методы, доступные к реализации в условиях финансовых ограничений. 

Примерами исследований типа "groundshot" являются следующие: оценка роли резекции первичной опухоли при метастатическом процессе; доказательство не худшей эффективности более коротких сроков адъювантной терапии; исследование возможного повторного применения лекарств при солидных опухолях. Результаты таких испытаний могут немедленно изменить практику во всех системах здравоохранения независимо от экономического статуса.

В новых исследованиях должны оцениваться общая выживаемость и качество жизни, как конечные точки, важные для пациентов. Иные конечные точки, такие как безрецидивная выживаемость следует использовать только лишь при наличии доказательств их достоверности как суррогатов общей выживаемости и качества жизни. Следует стараться проводить многоцентровые рандомизированные исследования 3 фазы вместо вместо отдельных исследований в отдельных академических центрах. Независимые агентства должны взять на себя контроль за исследованиями, а оценку результатов доверить исследователям, не связанным с спонсором.

Одобрение регуляторными органами

Ускоренное одобрение на основании исследований без прямого сравнения и с суррогатными конечными точками получает все большее число противоопухолевых препаратов. Ускоренное одобрение предполагает обязательное последующее рандомизированное исследование с соответствующими конечными точками и отзывом одобрения в случае отсутствия доказательства преимущества. К сожалению, в настоящее время этого не происходит. Несмотря на отрицательные результаты подтверждающих исследований, в 2021 году четыре из шести препаратов, получивших ускоренное одобрение, были одобрены FDA и оставлены на рынке. Многие из этих дорогостоящих препаратов приносят очень небольшую пользу пациентам.

Грамотное воздержание

Польза противоопухолевых препаратов слишком часто преувеличивается, а побочные эффекты недооцениваются. Грамотное воздержание уменьшение назначений с минимальной или незначительной пользой, при этом способных причинить вред и переход к качественной паллиативной/хосписной помощи. Это потребует более эффективного информирования о прогнозе, целях терапии и ожидаемой пользе. Многие пациенты, получающие паллиативную противоопухолевую терапию, не понимают, что это лечение их не вылечит. Большинство пациентов с метастатическим процессом (не исключение и их врачи) переоценивают потенциальные клинические преимущества лечения и в итоге выбирают терапию с минимальными ожидаемыми результатами.

Один из важнейших параметров, который следует учитывать при назначении паллиативной химиотерапии это оставшееся у пациента время. Time toxicity - время, потраченное на достижение незначительных преимуществ паллиативных схем, представляет собой альтернативную цену лечения, наряду с лекарственной и финансовой токсичностью, поскольку пациенты теряют время, которое они могли бы потратить на на рыбалку, путешествия и общение с близкими.

Профессиональные организации

Медицинские онкологические сообщества могут обеспечить легкодоступное, беспристрастное онкологическое образование в глобальном масштабе, ставя на первое место пациентов и уменьшая влияние бизнеса в непрерывном медицинском образовании и онкологических руководствах. "Сhoosing wisely", "Value Framework" и "Magnitude of Clinical Benefit Scale” являются примерами важных инициатив в этом контексте. Вместе с профессиональными сообществами клиницисты и исследователи могут отстаивать инициативы, основанные на здравом смысле, по мере движения к системе, которая стремится обеспечить полноценный уход для всех пациентов с онкологическими заболеваниями.

Оригинальный текст - Cancer treatments should beneft patients: a common-sense revolution in oncology.

Перевод для Oncology Fellow - Алексей Паско