Лечение лямблиоза

Giardia lamblia (Giardia duodenalis или Giardia intestinalis) = простейшее. G. lamblia вызывает как эпидемические вспышки чаще всего в детских учреждениях, так и спорадические диарейные заболевания.

Источник: https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-treatment-and-prevention?source=history_widget

Цисты - резистентные формы, отвечают за инфицирование лямблиозом. В фекалиях можно обнаружить как цисты, так и трофозоиты (диагностические стадии) (1). Цисты устойчивы в окружающей среде и могут выживать несколько месяцев в холодной воде. Заражение происходит при проглатывании цист с зараженной водой, пищей или фекально-оральным путем (2). В тонком кишечнике из цист высвобождаются трофозоиты (1 циста → 2 трофозоита) (3). Трофозоиты размножаются в просвете проксимального отдела тонкой кишки → находятся в просвете кишечника или прикрепляются к слизистой (4). При перемещении трофозоитов в просвет толстого кишечника происходит образование цист. Цисты чаще всего мы находим в фекалиях у пациента без диареи (5). Хотя животные тоже могут быть заражены лямблиозом, их значение как резервуара изучается.

Цель лечения бессимптомных пациентов = предотвращение распространения инфекции среди уязвимых групп пациентов. 

¶ Лямблиоз + внекишечные симптомы: боли в суставах, поражение глаз, сыпь и снижение темпов роста у детей. Для решения о лечении пациентов с только внекишечными симптомами недостаточно только клиники! Таких пациентов должен консультировать инфекционист!

Δ Клиницисты должны привлекать пациента к решению вопроса о терапии лямблиоза.

◊ Если тинидазол недоступен, нитазоксанид и метронидазол = альтернативные варианты терапии для пациентов в возрасте ≥3 лет.

§ Метронидазол для перорального применения: таблетки или капсулы; пероральную суспензию можно приготовить ​​в аптеке или из набора для приготовления.

¤ Пациентам необходимо избегать употребления алкоголя во время приема тинидазола или метронидазола.

ПРИМЕЧАНИЕ: тинидазол и нитазоксанид недоступны в РБ на момент публикации статьи

КОГО ЛЕЧИМ?

Лица в ДДУ или учреждениях с риском передачи инфекции другим людям (например, ребенок в детском саду, медицинские работники или работники учреждений по уходу за больными)

Пациенты с иммунодефицитами

Бытовые контакты пациентов с ослабленным иммунитетом (особенно с гипогаммаглобулинемией или муковисцидозом)

Бытовые контакты беременных

Лица - пищевики и к ним приравненные

ПОМНИМ! При отсутствии риска передачи разумно отказаться от лечения бессимптомных лиц.

Мы обсуждаем отсутствие данных, демонстрирующих пользу у бессимптомных пациентов с низким риском, и токсичность терапии, а затем приходим к решению, проводить ли лечение путем совместного решения с пациентом.

При лечении бессимптомной инфекции подход такой же, как и у лиц с симптомами.

Пациенты с лямблиозом + симптомами: диарея, спазмы в животе, метеоризм с лямблиозом →противомикробная терапия + поддерживающая терапия, если это необходимо: коррекцию водно-электролитных нарушений, вызванных диареей

ВАЖНО!  Лямблиоз может купироваться самостоятельно   → целесообразно отказаться от антибактериальной терапии у пациентов с легкими симптомами и/или противопоказаниями к антибактериальной терапии.

Основные препараты для лечения лямблиоза: тинидазол, нитазоксанид и метронидазол.

Наш подход к выбору среди них зависит от возраста (алгоритм 1).

Дети в возрасте до 12 месяцев.

Для лиц в возрасте до 12 месяцев мы предлагаем метронидазол из-за отсутствия данных о безопасности использования тинидазола и нитазоксанида в этой популяции пациентов. 

Пероральный метронидазол доступен только в форме таблеток; пероральная суспензия может быть приготовлена ​​в аптеке.

Побочные эффекты: металлический привкус во рту, тошнота, желудочно-кишечный дискомфорт и головная боль. Менее распространенные побочные эффекты: лейкопения, потемнение мочи, парестезии и головокружение.

Эффективность метронидазола для лечения лямблиоза = от 75-100%

Дети в возрасте 1-3-х лет. 

Для этой группа пациентов мы рекомендуем нитазоксанид.

Безопасность тинидазола у пациентов ≤ 3-х лет не установлена. Метронидазол является альтернативой, но у него связан с больше побочных эффектов. Кроме того, в Соединенных Штатах нитазоксанид является единственным препаратом, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для лечения лямблиоза для этой возрастной группы. Другие варианты обсуждаются в «Альтернативные агенты» - см. ниже.

Побочные эффекты нитазоксанида: тошнота, анорексия, метеоризм, повышенный аппетит, увеличение слюнных желез, иктеричность склер, дизурия и обесцвеченная (ярко-желтая) моча.

Эффективность нитазоксанида в различных исследованиях колеблется от 78 до 85%. Кроме того, нитазоксанид может быть эффективен при лечении других кишечных паразитов (например, криптоспоридиоза и амебиаза) и может сократить продолжительность диареи, связанной с инфекцией, даже если возбудитель не обнаружен.

Дети ≥3 лет → тинидазол

Однократный прием высоко эффективен (> 90%) и лучше переносится, чем другие препараты. Если тинидазол недоступен, высокоэффективным альтернативным препаратом является нитазоксанид, но требуется 3-х дневный курс.

Метронидазол также эффективен, но у него больше побочных эффектов Другие варианты обсуждаются в «Альтернативные агенты» - см. ниже

1 Тинидазол одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения лямблиоза у пациентов старше 3 лет.

2 Пациентам следует рекомендовать избегать употребления алкоголя во время приема тинидазола или метронидазола.

3 Нитазоксанид одобрен FDA для лечения лямблиоза у пациентов ≥1 года.

4 Для кормящих женщин альтернативный подход к дозировке метронидазола состоит из 2 г однократно (с перерывом на грудное вскармливание на 12-24 часа); этот подход такой же, как при лечении трихомониаза. До сих пор не было опубликовано ни одного сообщения о неблагоприятных эффектах у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, при любом подходе дозирования

5 Плохая кишечная абсорбция; это может быть полезно для лечения лямблиоза во время беременности.

6 Потенциально значимое взаимодействие с лекарственными средствами и пищевыми продуктами при использовании более 5 дней из-за ингибирования моноаминоксидазы.

7 Применение хинакрина для лечения рефрактерных случаев лямблиоза 

Приведем информацию по всем препаратам, хотя на сегодня их нет в РБ

• Тинидазол выпускается только в форме таблеток.

Для детей, которые не могут глотать таблетки, фармацевт может растолочь таблетки и смешать их с ароматизированным сиропом; суспензию следует встряхнуть перед использованием, и она годна в течение 7 дней при комнатной температуре.

Побочные эффекты: металлический привкус во рту (17%), тошнота и головная боль (<3%).

У тинидазола есть с дисульфирамоподобный эффект →следует избегать употребления алкоголя. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты со стороны ЖКТ, тинидазол следует принимать во время еды.

Тинидазол может быть более эффективным, чем альтернативные препараты. При однократном приеме тинидазол более эффективен и лучше переносится, чем метронидазол.

Выбор препарата зависит от наличия, необходимости одновременного лечения других кишечных паразитов и непереносимости лекарств.

• Альбендазол или мебендазол

Альбендазол и мебендазол обладают сопоставимой эффективностью → 80-100% при лечении лямблиоза, но не так эффективны, как тинидазол.

Однако, поскольку оба препарата также обладают активностью против других паразитов, которые могут возникать как коинфекции у пациентов с лямблиями (таких как анкилостомы и аскариды), они могут быть хорошим вариантом для некоторых пациентов.

Альбендазол и мебендазол необходимо принимать во время еды для повышения биодоступности.

Альбендазол или мебендазол = меньше побочных эффектов, чем тинидазол или метронидазол: боль в животе, тошнота, рвота и повышение активности печеночных трансаминаз.

Альбендазол не так эффективен для эрадикации лямблий, как тинидазол

• Паромомицин. В настоящий момент отсутствует в РБ

Эффективность паромомицина → 55-90%

Разумная альтернатива для лечения легкого лямблиоза в условиях, когда другие препараты противопоказаны, например, при

Не рекомендуется для лечения тяжелого лямблиоза, так как отсутствие системной абсорбции ограничивает его эффективность.

Побочные эффекты: тошнота, усиление моторики желудочно-кишечного тракта, диарея и боль в животе.

• Фуразолидон

Эффективность фуразолидона → 80

Фуразолидон больше не доступен в США.

Побочные эффекты: расстройство желудочно-кишечного тракта, головная боль, гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и невропатия.

• Хинакрин

Эффективность хинакрина для лечения лямблиоза >90%.

Применяется для лечения рефрактрных случаев лямблиоза из-за побочных эффектов препарата + препарат не следует применять при беременности

Побочные эффекты хинакрина: тошнота, рвота, головокружение, головная боль, психоз, желто-оранжевое изменение цвета кожи и слизистых оболочек, гемолиз у пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и повышенный риск рака репродуктивного тракта

• Орнидазол

Орнидазол можно вводить в виде разовой суточной дозы у детей и взрослых Он имеет аналогичную эффективность тинидазолу

1-й триместр

При легком течении следует отложить до начала 2-го триместра.

Если лечение необходимо в течение первого триместра, мы предлагаем паромомицин, так как он связан с ограниченной системной. Тинидазол может проникать через плаценту и не должен использоваться в первом триместре.

2-3-й триместр

паромомицин при легком течении заболевания

метронидазол при тяжелом течении забоевания

Паромомицин не следует использовать для лечения тяжелого заболевания из-за отсутствия опубликованных данных об эффективности в этих условиях.

В случаях рефрактерного заболевания + когда нельзя использовать метронидазол → тинидазол или нитазоксанид. Клиницисты должны обсудить риски и преимущества лечения тинидазолом и нитазоксанидом с пациентом, учитывая ограниченные данные о безопасности этих препаратов

паромомицин, тинидазол, нитазоксанид или метронидазол и выбор среди них может быть основан на необходимости прерывания грудного вскармливания.

Паромомицин → не прерываем лактацию

Кратковременное прерывание лактации при назачении тинидазола, нитазоксанида или метронидазола

Рекомендуемая продолжительность прерывания лактации составляет 72 часа для тинидазола и 12-24 часа для метронидазола

 Оптимальная продолжительность прекращения грудного вскармливания у женщин, получающих нитазоксанид, не определена.

Низкие уровни тизоксанида, метаболита нитазоксанида, появляются в грудном молоке после однократного приема.

Ожидается, что в измеренных концентрациях тизоксанид не будет вызывать нежелательных эффектов у детей грудного возраста (особенно старше 2 месяцев).

Ожидаемый ответ на терапию

У пациентов с острым лямблиозом, получающих соответствующее лечение, симптомы обычно исчезают в течение 5-7 дней, и паразиты обычно выводятся из стула в течение этого времени.

У тех, у кого были симптомы > 8 недель до лечения, симптомы могут исчезнуть через несколько месяцев.

ВАЖНО!

Не нужно повторять исследование кала для проверки элиминации лямблий из кишечника в случае исчезновения симптомов в течение ожидаемого периода времени в зависимости от острого или хронического течения.

Почему могут оставаться стойкие симптомы?

1.    неэффективность лечения,

2.    реинфекция,

3.    неадекватное соблюдение режима лечения,

4.    иммуносупрессия.

5.    неинфекционные причины: постинфекционная непереносимость лактозы, другие нарушения всасывания и синдром раздраженного кишечника.

Пациенты с рецидивирующими или стойкими симптомами:

• Повторить исследование кала: антиген в кале или ПЦР. Отрицательный результат ПЦР кала → элиминация паразита. В этом случае лечим постинфекционные осложнения.

ВАЖНО! Микроскопия кала не рекомендуется!! Очень низкая чувствительность

• Ищем источник повторного заражения: анализ истории контактов, факторов риска и соблюдения правил гигиены
• Пациенты  с >1 рецидивом или пациенты с  иммунодефицитами → диагностика иммунодефицита.
• Пациенты с сопутствующим иммунодефицитом и/или эпидемиологическим воздействием паразитарных инфекций: обязательно обследуем на гельминтозы!!!

В случае отрицательного повторного исследования на лямблиоз → ищем неинфекционные причины симптомов.

Тактика в случае рецидивирующего или персистирующего лямблиоза (на основании повторных диагностических исследований) → требуется повторный курс противомикробной терапии.

Рецидив заболевания = обязательно лабораторно подтвержденный! 

Пациентам,  у которых симптомы исчезли за несколько недель или месяцев до рецидива: тинидазол или нитазоксанид, даже если они ранее получали тот же препарат.

Доза и продолжительность курса = начальный курс.

Пациентам, первоначально получавшим короткий курс метронидазола (разовая доза или пятидневный курс), которые не могут принимать тинидазол или нитазоксанид →более длительный курс метронидазола (до 10 дней).

У лиц с более чем одним рецидивом требуется направление к специалисту по инфекционным заболеваниям для лечения.

Минимальный ответ или отсутствие ответа на начальную противомикробную терапию → лечение противомикробным средством из другого класса. Например, пациентов, первоначально получавших нитроимидазол (тинидазол или метронидазол), можно лечить нитазоксанидом, который продемонстрировал активность против нитроимидазол-резистентных инфекций.

Комбинированные схемы

Альбендазол (15 мг/кг в день перорально, максимальная доза 400 мг) + метронидазол (15 мг/кг перорально в день, разделенный на три приема, с максимальной дозой 250 мг на прием) - 5 дней.

Схемы с хинакрином

Хинакрин (6 мг/кг в день перорально, разделенный на три дозы; максимальная доза 100 мг на дозу) - 5 дней.

Тинидазол (50 мг/кг перорально однократно; максимальная доза 2 г) + хинакрин (6 мг/кг в день перорально, разделенный на три приема; максимальная доза 100 мг на дозу) от 14 до 21 дня

 Метронидазол (15 мг/кг перорально в день, разделенный на три приема; максимальная доза 250 мг на дозу) + хинакрин в течение 14–21 дней

Что делать, если после лечения лямблиоза + отр. анализе кала сохраняются стойкие симптомы?

Мы рекомендуем попробовать безлактозную диету, учитывая, что дефицит лактазы возникает у 20-40% пациентов с лямблиозом и может сохраняться в течение нескольких недель после лечения.

Если мы подозреваем персистирующий лямблиоз + чувствительность используемого теста кала низкая (например, микроскопия кала) → консультация гастроэнтеролога относительно эндоскопии для оценки постоянного присутствия трофозоитов в тонкой кишке. Такая оценка также полезна для оценки других патологий тонкого кишечника/нарушения всасывания

Меры предосторожности при контакте с пациентами с недержанием мочи в стационарных учреждениях, строгое соблюдение гигиены рук с мылом и водой, а также избегание мест отдыха (например, детские сады, рекреационные водные объекты) до исчезновения симптомов в течение 48 часов.