НЕПРОСТОЙ РАЗГОВОР: ПРОСТАТЭКТОМИЯ

Автор: Юлия Башкатова
Администратор: Яна Белышева
Фактчекер: Герман Киселев
Литредактор: Юлия Морозова
Верстальщик: Полина Поцелуева

План:

1. Кому и когда показана.
2. Об эффективности.
3. Какие последствия, как с ними жить и как помочь пациентам.

Кому и когда показана

Радикальная простатэктомия (РП) является одним из методов лечения при клинически локализованной форме рака предстательной железы, который может быть полностью удален хирургическим путем. Здесь же стоит отметить, что единого мнения касаемо оптимального лечения локализованной формы не существует, решение должно приниматься путем обсуждения рисков с пациентом, а также включением в работу уролога и радиотерапевта.

Эксперты считают, что радикальная простатэктомия должна проводиться пациентам, чей возраст не превышает 70 лет, или тем, у кого продолжительность жизни оценивается в 10 лет. Кроме того, мнения сходятся на том факте, что агрессивность протекания онкологического заболевания и общее состояние здоровья пациента должны играть существенную роль при выборе тактики лечения.

Об эффективности

(Пользуясь случаем, оставлю ссылку на наш журнальный клуб, посвященный простатэктомиям разного жанра.)

Чтобы понять, ради чего стоит обрекать людей на подобные страдания и утрату части собственной мужской идентичности, принципиально важно обращать внимание на вопрос эффективности. “А нужно ли оно?”

Вот тут стоит упомянуть 29-летнее рандомизированное исследование 2 групп пациентов (радикальная простатэктомия vs. выжидательная тактика) с наблюдением в течение 29 лет/медианой наблюдения 24 лет. Группы включали мужчин моложе 75 лет, имеющие ожидаемую продолжительность жизни > 10 лет, ПСА < 50 нг/мл с локализованным опухолевым образованием высокой или умеренно высокой степени дифференцировки. Результаты смотри на рис. 1.

Кумулятивная частота смерти от рака простаты за 23 года составила 19,6% в группе радикальной простатэктомии и 31,3% в группе выжидательной тактики (разница п.п. 11,7; 95% ДИ 5,2 – 18,2).

Кумулятивная частота смерти за 23 года составила 71,9% в группе радикальной простатэктомии и 83,3% в группе выжидательной тактики (разница п.п. 12,0; 95% ДИ 5,5 – 18,4).

Таким образом, через 29 лет наблюдения, когда умерло 80% всех участников, в группе радикальной простатэктомии наблюдалась более низкая общая смертность, более низкая смертность от рака простаты и более низкий риск метастазирования. Радикальная простатэктомия позволила увеличить продолжительность жизни в среднем на 2,9 года. 

Авторы отмечают, что прогноз после радикальной простатэктомии лучше у здоровых в остальном мужчин с низким исходным риском и высокой ожидаемой продолжительностью жизни.

В другом шведском (да-да, снова скандинавы) ретроспективном наблюдательном исследовании, сравнивающем радикальную простатэктомию с радиотерапией, также отмечалась тенденция выигрыша от операционного вмешательства у молодых пациентов без коморбидности в группах среднего и даже высокого (!) риска (определение групп риска смотри в таблице (адаптировано для HSO talks)). Результаты исследования – на рис. 2.

В качестве вишенки на торте предлагаю обратить внимание на робот-ассистированую хирургию, которая ожидаемо превосходит стандартную лапароскопическую радикальную простатэктомию в отношении послеоперационных осложнений, о которых мы поговорим в следующем разделе. Чтобы не быть голословной, оставляю ссылку на анализ американских и итальянских коллег, включающий 16 “high-quality” исследований. Вкратце, у пациентов в группе РАРП (робот-ассистированной радикальной простатэктомии) реабилитация эректильной функции проходила быстрее, и частота недержания мочи в течение последующих 12 месяцев после операции также была меньше. Интересно, что возникновение биохимического рецидива (рост ПСА без признаков локального или метастатического развития процесса) также было ниже в группе РАРП. Без лукавства авторы отмечают высокую стоимость РАРП и отсутствие результатов в долгосрочном периоде.

Каковы последствия и как помочь пациентам не впасть в депрессию.

Нетрудно догадаться, что отсутствие такого важного органа, как простата, не делает жизнь лучше, что добавляет значительную долю беспокойств относительно её качества. От выбора стратегии реабилитации зависит скорость восстановления природных функций организма, и задача врача – сделать этот процесс как можно более быстрым, эффективным и безболезненным для пациента. Обширный систематический обзор, включающий в себя освещение неприятных жизненных (как физических, так и психосоциальных) аспектов среди мужчин, прошедших через простатэктомию, презентует следующее. 

Недержание мочи (до 80% случаев) и кала наряду с эректильной дисфункцией (85% случаев) и уменьшением размера полового члена представляются серьёзными проблемами, с которыми зачастую мужчины встречаются неподготовленными. Без сомнения, этот концентрат дискомфорта, назовём это так, не может не находить отражение в сфере психосоциальной, существенно снижая качество жизни пациентов.

К недержанию мочи эксперты советуют подготавливать пациента заранее, так как знание того, с чем им придётся столкнуться, кратно снижает тревожность и поддерживает психологическое состояние мужчины. 

Коллеги из Европейской Ассоциации Урологии предлагают несколько опций борьбы с недержанием

Консервативные: борьба с ожирением, курением, достаточный уровень физической активности (всё как мы любим). Конечно, на одном здоровом образе жизни далеко не уедешь: необходимо использование прокладок, устройств для сбора мочи и пенального зажима в зависимости от предпочтений пациента. 

Касаемо упражнений для мышц тазового дна – ситуация неоднозначная, поскольку кокрейновский обзор на основании 8 исследований показал отсутствие значимых доказательств эффективности проработки мышц. В то же время другой источник публикует данные положительного влияния упражнений Кегеля в реалиях избавления от недержания мочи.

Медикаментозные:

1. Дулоксетин (тот самый селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина). Отлично показывает себя в качестве препарата контроля недержания как в сочетании с упражнениями Кегеля на основании 2 исследований (1, 2), так и в сравнении с плацебо. Применяется off-label. Однако из-за выраженных побочных эффектов, таких как усталость, сухость во рту, тошнота, несистемное головокружение, констипация, имеет весомый (21%) показатель отказа от терапии.
2. Солифенацин, толтеродин (антимускариновые препараты). Достойно себя показали у пациентов с развившимся после операции ГМП (гиперактивным мочевым пузырём).
3. Бета-3 агонисты (например, мирабегрон). Как правило не применяется рутинно после радикальной простатэктомии, но может быть использован при сопутствующем ГМП.

Операционные методы: 

1. Инъекция филлеров в стенку уретры (сомнительно, но окэй). Может быть полезно, но гайдлайны не особо жалуют. Весомые доказательства эффективности отсутствуют. Описываются риски миграции филлера и аллергические реакции.
2. Слинговая уретропексия. Звучит абсолютно жутко, однако вмешательство вполне себе безобидное, что отражает высокий (50%) популярности среди американцев. Процедура малоинвазивная, заключается в помещении биосинтетических слингов в периуретральную область. Больше о типах слингов и эффективность каждого можно почитать тут.
3. Периуретральный баллон. Имплантируются чрескожно под шейку мочевого пузыря, под кожу выводится титановый порт, позволяющий регулировать объем баллонов и, таким образом, степень периуретральной компрессии. Метод показал свою эффективность на основании данных 29 обсервационных исследований. 
4. Искусственный уретральный сфинктер. Принцип AUS заключается в окружном сжатии уретры манжетой, заполненной жидкостью. Жидкость может быть перекачана с помощью цифрового насоса в регулирующий давление баллон, что позволяет совершить мочеиспускание. Эффективность метода была доказана рядом исследований, в том числе рандомизированном, где тот сравнивался с вышеописанной слинговой уретропексией и показал себя ничуть не хуже в отношении восстановления качества жизни и удовлетворенности пациентов.

В отношении эректильной дисфункции стратегия реабилитации также вызывает споры:

1. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5)

Известны как силденафил, тадалафил в качестве опции первой линии для восстановления половой функции и могут быть рекомендованы к приему для достижения медикаментозной эрекции 2-3 раза в неделю сразу после РП в течение 18-24 месяцев после операции вне зависимости от сексуальной активности в целях поддержания функциональности здоровых тканей полового члена. Кокрейновский обзор же свидетельствует об отсутствии преимуществ системного приема ингибиторов ФДЭ-5 по сравнению с приемом “по требованию”. Кроме того, важно иметь в виду тот факт, что у 12-17% мужчин по прямому назначению “виагра” работать, вероятнее всего, не будет примерно год после операции. Это связано с операционным повреждением кавернозных нервов, ответственных за синтез NO, который, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы сосудов и провоцирует эрекцию. Таким образом, из-за прямого отсутствия NO ингибиторы ФДЭ-5 лишаются своей мишени, что приводит к их неэффективности в первые 18 месяцев после операции.

2. Пенильные инъекции

Интракавернозные инъекции алпростадила могут быть рекомендованы пациентам, у которых не сработали ингибиторы ФДЭ-5, но стоит учитывать низкую приверженность лечению и отсутствие весомых доказательств их эффективности при реабилитации эректильной функции.

3. Использование вакуумных девайсов

Довольно интересный многообещающий метод, основанный на создании вакуума вокруг полового члена, что приводит к увеличению снабжения пещеристых тел артериальной кровью. Относительная эффективность метода была продемонстрирована в исследовании в комбинации с ингибитором ФДЭ-5. Без медикаментозной терапии вакуум преимуществ не показал.

4. Протез полового члена

Отличный вариант для пациентов, у которых эректильная функция не восстановилась в течение 2 и более лет после операции. Индекс удовлетворенности функцией протеза весьма высокий (на основании нескольких исследований, представленных обзоре) и составляет порядка 80%. 

Take-home message:

• Основные претенденты на простатэктомию – молодые мужчины с локализованной формой РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, с опухолью высокой или умеренно-высокой степенью дифференцировки и без тяжелых сопутствующих заболеваний.
• Эта группа пациентов наиболее выигрывает после радикальной простатэктомии на основании многих исследований.
• В среднем нормальное мочеиспускание и эректильная функция восстанавливаются в течение 1 года после операции, однако всё зависит от того, насколько были затронуты и повреждены структуры мочеполовой системы во время операции, а также их функции до РП.
• В борьбе с недержанием хорошо работают консервативные методы в сочетании с медикаментозной терапией, но во втором случае из-за побочных эффектов высок риск отказа от приема препаратов. Операционные методы могут рекомендоваться, если в течение 12 месяцев недержание не разрешилось, консервативные методы не работают, а пациент уже не может так дальше жить.

В борьбе с эректильной дисфункцией (ЭД) ситуация чуть сложнее, поскольку многое зависит от того, насколько затронута сексуальная жизнь пациента и какую степень дискомфорта ему это приносит. Что стоит помнить: ингибиторы ФДЭ-5 неэффективны в первые 18 месяцев после операционного вмешательства, в этом случае работают пенильные инъекции. Если ЭД не разрешилась самопроизвольно и пациента беспокоит его сексуальная жизнь, протезирование полового члена является наиболее удобной и эффективной опцией.