Lean NAFLD - которого нет. Steatotic-What?

Новая и горячо обсуждаемая номенклатура не выделяет особенным образом формы жировой болезни у пациентов с нормальным весом.

Хотя ранее для этой категории были созданы клинические рекомендации.

Всепоглощающая MASLD (метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени) предполагает соответствие хотя бы 1-му из 5 критериев метаболической дисфункции:

1 из 5 критериев подтверждается у большинства пациентов с жировой болезнью, “худые” перемещаются в категорию MASLD, а термин lean NAFLD/NASH - дезактуализируется (как считают авторы).

Многие, но не все. Как классифицировать остальных?

• как MetALD - если алкогольный анамнез соответствует
• как SLD (ещё более общий термин - стеатотическая болезнь печени) - и перебирать специфические этиологические факторы*
• назвать болезнь криптогенной ИЛИ настаивать на MASLD, периодически перепроверяя соответствие критериям

Таким образом, концепция “редкие болезни бывают редко” находит очередное подтверждение.

В журнале Lancet опубликован анализ исходов у пациентов с разным ИМТ. Среди важных выводов: смертность, ассоциированная с заболеванием печени может быть вдвое выше среди худых. Выше и смертность от всех причин, но требуются исследования (С).

В этой же публикации отмечается, что распространённость гистологически подтверждённого стеатогепатита среди худых может быть аналогична (если не выше) таковой у людей с ожирением (39% VS. 37%).

Сопоставима и доля клинически значимого фиброза ≥ F2, независимо влияющего на прогноз (29% VS. 38%).

Общий вывод:

• у 40% мировой популяции пациентов с жировой болезнью - нет ожирения
• у 20% - нет даже избытка массы тела
• в данной категории велика доля как прогрессирующего заболевания печени, так и “непечёночных” метаболических заболеваний
• ИМТ не должен быть значимым критерием жировой болезни

Данные метаанализа 2022 года ставят под сомнение ведущую роль метаболической дисфункции в прогрессировании и прогнозе. Среди пациентов с нормальным весом распространённость сахарного диабета, артериальной гипертензии, увеличения окружности талии - значимо ниже (хотя и выше в сравнении с условно здоровой группой).

Открытый вопрос №1:

Относительно неблагоприятный прогноз связан со специфическими полиморфизмами, ответственными за прогрессирование собственно жировой болезни? Или с невыявленными сопутствующими заболеваниями?

Открытый вопрос №2:

Кого обследовать? Принимая во внимание все возможные риски. Если нет отклонений в анализах - на что ориентироваться? Эхо-признаки? CAP?

Более активной тактики мы очевидно будем придерживаться в отношение пациентов с лабораторной активностью и признаками фиброза.

*напомним: пациентам с признаками клинически значимого фиброза (неинвазивные тесты + эластометрия ≥ F2) рекомендовано проведение пункционной биопсии печени для уточнения стадии и этиологии

О лекарственных препаратах, ассоциированных с картиной стеатоза/стеатогепатита можно почитать здесь. 

Особенно отмечены в рамках дифференциальной диагностики жировой болезни “худых”:

• гепатит С и ВИЧ-инфекция
• болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина
• целиакия
• гипотиреоз, гипопитуитаризм, СПКЯ
• нутритивная недостаточность и стремительное снижение веса, в т.ч. с-м короткой кишки и последствия бариатрических вмешательств

Полезно помнить и о редких моногенных заболеваниях 

Участие в программе селективного скрининга ДЛКЛ - доступно и бесплатно.

А что о генах, ассоциированных с жировой болезнью?

Стеатотическая болезнь ассоциирована с генетическими факторами в 75% случаев. Сегодня ясно, что полиморфизмы выделенных генов (PNPLA3 I148M, TM6SF2 E167K, MBOAT7, GCKR, HSD17B13 ) имеют прогностическое значение в различных контекстах, в т.ч. и при алкогольной болезни печени. Создание и применение полигенных шкал является предпочтительным.

Не исключено, что они перевернут наше представление о скрининге:

В одном из исследований были разработаны две модели полигенных шкал, которые

• в три раза лучше предсказывали риск ГЦР
• демонстрировали, что риск ГЦР не зависел от выраженного фиброза у молодых людей и пациентов с СД2

Одно из ограничений: этническое и субэтническое разнообразие полиморфизмов, и возможно, гендерное. Например, вариант наиболее известного и доступного для исследования PNPLA3 (rs738409 C > G (I148M) - универсально ассоциирован с риском жировой болезни, но не во всех этнических популяциях коррелирует с выраженностью стеатоза и прогрессирующим фиброзом.

Выводы для практики:

• Нормальный вес ≠ метаболическое здоровье. ИМТ - условный ориентир. Должны оцениваться критерии.
• Пациентам с нормальным весом - дополнительное внимание. Не только "печёночные", но и кардиометаболические риски высоки.
• Вероятный диагностический поиск у пациентов с нормальным весом и стеатозом: метаболические критерии, HCV, HIV, лекарственный анамнез, целиакия, эндокринопатии, нарушения метаболизма липопротеинов, расстройства пищевого поведения (мальнутриция)
• При скрининге пациентов с гепатитом и фиброзом не стоит забывать о моногенных заболеваниях, наследственных липодистрофиях. Не только высокий, но и патологически низкий уровень липопротеинов может быть клинически значимым.
• Возможность применения полигенных шкал риска потенциально сможет пролить свет на разницу в прогнозах.

Всем СПОРТ!

Наталья Трофимовская для GC.

AGA Clinical Practice Update: Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Lean Individuals: Expert Review